Внутрикостная инфузия

Содержание

Внутрикостная инфузия

Внутрикостная инфузия
Внутрикостная инфузия (ВКИ) показана, когда есть угроза для жизни больного, а быстро осуществить венозный доступ трудно или невозможно. Метод чаще применяется в педиатрической практике.

У взрослых пациентов внутрикостную инфузию используют при проведении сердечно-легочной реанимации, анафилактическом шоке, транспортировках больных в неприспособленных условиях, обширных ожогах, отеках, при проведении неотложных анестезий, например, на фоне судорожного синдрома или выраженного психомоторного возбуждения у больного.

Противопоказания

Если кость сломана, имеется остеомиелит пунктируемой кости или воспаление в месте пункции, естественно, эту конечность для ВКИ использовать нельзя.

Метод ВКИ не применяют для проведения длительной инфузионной терапии. Во-первых, это неудобно, так как введение препаратов можно проводить, только создавая значительное давление в игле.

Во-вторых, существует риск развития остеомиелита, лечение которого достаточно сложно.

Внимание. Перейдите на традиционный способ введения лекарственных средств, как только такая возможность появится. В любом случае ВКИ не должна продолжаться более суток.

Для доступа чаще используют

1. Прокимальный эпифиз большеберцовой кости. У взрослых – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости); У детей – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

2. Передневерхняя ость подвздошной кости.

3. Наружную поверхность пяточной кости — с наружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки.

Инструментарий

1. Антисептик для обработки кожи;

2. Шприц 5 мл, заполненный 1-2% раствором лидокаина;

3. Внутрикостная игла 14-16 G или шприц-пистолет для внутрикостных инъекций для взрослых;

4. Внутримышечная игла G20.

Техника внутрикостной инфузии

1. Кожу в месте вкола иглы тщательно обрабатывают раствором антисептика;

2. Кожу и подкожную клетчатку, надкостницу обезболивают введением 1-3 мл 1- 2% раствора лидокаина (игла вводится «до упора в кость». Больным, находящимся без сознания, анестезию не производят;

3. Внутрикостную иглу вводят в кость под углом 90 градусов вращательными движениями, стараясь, чтобы она не отклонялась при этом от оси, на глубину не менее 1,5-2 см.

Или используют шприц-пистолет для внутрикостных инъекций согласно прилагаемой к нему инструкции. Эффективность обоих методов введения внутрикостной иглы сопоставимы. Если внутрикостной иглы нет, для этих же целей вполне успешно можно использовать иглы для эпидуральной анестезии G16-18;

Признаки правильной установки иглы:

  • В момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество кости, возникает ощущение «провала»;
  • Игла должна плотно держаться в костной ткани, не шататься при попытке ее осторожного покачивания;
  • После извлечения мандрена из просвета иглы может вытечь (не у всех больных) небольшое количество крови;
  • Ощущается небольшое сопротивление при введении растворов шприцем;
  • Не наблюдается отека тканей в месте введения внутрикостной иглы.

Внимание. Если пункция не удалась, нельзя повторять попытку, пунктируя ту же самую кость. Смените место пункции.

4. Если больной в сознании, в иглу медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина – для уменьшения болевых ощущений на введение препаратов, вызванных раздражением барорецепторов, расположенных в костной ткани;

5. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы, давление крови в ней в составляет 10-35 мм рт. ст. Поэтому внутривенная система стандартной высоты непригодна для проведения инфузии жидкости внутрикостно.

Введение лекарственных средств проводят: шприцевыми болюсами, шприцевым дозаторами или используются растворы в пластиковых мешках с устройствами для нагнетания жидкостей под давлением (до 300 мм рт. ст.);

6. Внутрикостно можно вводить те же медикаменты, что и в периферические вены. Но все же гиперосмолярные солевые растворы, препараты для парентерального питания, лучше не назначать. Действие лекарственных средств при внутрикостной инфузии развивается несколько медленней, по сравнению с внутривенным введением, но особого практического значения это не имеет.

7. Благодаря прочному закреплению иглы в костной ткани, дополнительно ее можно не фиксировать. После окончания инфузии в иглу вставляют мандрен и закрывают асептической повязкой.

Осложнения

Остеомиелит, чаще всего ограниченный, возникает с частотой < 1%. Необходима консультация травматолога. Болезненность во время инфузии, появляется, когда конец иглы расположен близко к кортикальному слою кости. Вводят анальгетики, уменьшают скорость инфузии. Менять положение иглы, в большинстве случаев, не следует.

Экстравазация вводимой жидкости и отек конечности. В очень редких случаях – с развитием компартмент-синдрома. Говорит о недостаточном наблюдении за больным. Инфузию прекращают, иглу сразу удаляют.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/48888/

Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе

Внутрикостная инфузия

Проведение медикаментозной и инфузионной терапии является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно начинаться незамедлительно.

Однако в практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей.

Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.

Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации. Данный постулат, сформулированный C.

Drinker еще в 1922 г.

, впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутрикостного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии.

В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармакологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено.

Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного.

Оснащение внутрикостными наборами выездных бригад СМП регламентировано Приказом Минздрава РФ № 549н от 07.08.2013 г.

К преимуществам внутрикостного доступа относится возможность его обеспечения у взрослых и детей с первой попытки в 92–96%, причем в течение первой минуты.

Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для внутрикостного и внутривенного введения. Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для внутривенного введения, а дозы внутрикостно и внутривенно вводимых лекарственных препаратов одинаковы.

По показаниям возможно проведение внутрикостной инфузии как кристаллоидных, так и коллоидных растворов, в том числе гипертонических растворов. Для достижения эффективной скорости инфузия должна проводиться под давлением с помощью инфузионных манжет или насосов, что позволяет переливать более 100 мл растворов в минуту.

Безопасное время нахождения иглы в губчатом веществе кости составляет по инструкции производителя до 6 часов, что вполне достаточно для обеспечения эффективной медикаментозной терапии на ранних этапах лечения и эвакуации.

Ограничения использования внутрикостного доступа являются локальными, запрещая установку иглы только в конкретной точке при следующих ситуациях:

  • при переломе кости (в том числе при наличии внутрикостного доступа в данном месте в предыдущие 24 часа);
  • при признаках инфекции в месте предполагаемой установки;
  • при невозможности установить анатомические ориентиры и/или избыточном подкожном жировом или мышечном слое в месте установки;
  • при наличии признаков предшествующих ортопедических вмешательств в месте установки (или соответствующих анамнестических данных).

В то же время для внутрикостного введения остается доступной любая другая рекомендованная точка.

Осложнения внутрикостного доступа

Осложнения и технические трудности, которые могут возникнуть при использовании внутрикостного доступа суммированы R. Hixson в 2013 г.

При обеспечении внутрикостного доступа

  • Перелом кости или сквозная перфорация
  • Невозможность проникновения иглы в губчатое вещество кости

При проведении внутрикостной инфузии

  • Смещение иглы с выходом из губчатого вещества кости
  • Экстравазация с формированием подкожного или периостального инфильтрата
  • Дискомфорт/боль
  • Компартмент-синдром
  • Эмболии
  • Повреждение эпифизарного хряща («зоны роста») у детей
  • Гнойно-воспалительные осложнения, в том числе остеомиелит

Большинство осложнений обусловлено техническими погрешностями при выполнении манипуляции и при своевременном обнаружении не опасны. Частота встречаемости такого грозного осложнения, как остеомиелит, не превышает 0,4%.

Полуавтоматические устройства для внутрикостного доступа

Механическую (ручную) перфорацию коркового слоя кости, нередко применяемую и в настоящее время, нельзя назвать комфортной, особенно у взрослых. И поэтому появление современных высокотехнологичных полуавтоматических устройств для внутрикостного доступа позволило значимо облегчить проведение данной манипуляции в условиях экстренной медицины, в том числе и на догоспитальном этапе.

В России зарегистрированы и доступны два полуавтоматических устройства для обеспечения внутрикостного доступа:

  • Bone Injection Gun (BIG), производства Waisman (Израиль) — одноразовое неэнергоемкое устройство импульсного дозированного внутрикостного введения иглы за счет пружины;
  • EZ-IO, производства Vidacare (США) — многоразовое устройство-дрель с электрическим батарейным питанием и сменными одноразовыми иглами.

Несмотря на принципиальные конструктивные различия этих устройств, данные литературы (в том числе рандомизированные исследования) продемонстрировали отсутствие у них статистически значимых различий как по эффективности, так и по безопасности. С экономической точки зрения на догоспитальном этапе целесообразно применение устройства BIG с учетом необходимости оснащения большого количества бригад.

Удобство устройства BIG в условиях догоспитального этапа заключается в малом весе (менее 100 г), независимости от электропитания и готовности к использованию сразу после вскрытия стерильной упаковки (без необходимости дополнительного извлечения иглы и фиксации ее в устройстве).

Важной особенностью BIG является возможность точной (независимой от субъективных ощущений) регулировки глубины введения иглы в кость до проведения манипуляции.

Дозируемый механический импульс, обеспечиваемый пружиной BIG, позволяет с высокой скоростью, малотравматично и малоболезненно перфорировать надкостницу и корковое вещество выбранной кости, ввести иглу в губчатое вещество на заданную глубину, которая в педиатрической практике зависит от возраста.

Точки пункции внутрикостного доступа

Рекомендованные точки пункции при использовании взрослой модификации BIG (синяя маркировка, толщина иглы — 15G)

Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 2 см и вверх 1 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см. Данный доступ наиболее часто применяется у взрослых (более 90%).

Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG

Головка плечевой кости. После приведения руки к туловищу с расположением локтя несколько кзади и размещением ладони на животе отступить от середины линии, соединяющей акромион и клювовидный отросток лопатки, вниз по головке плечевой кости на 2 пальца и кпереди на один палец. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см.

Локализация точки пункции головки плечевой кости при использовании взрослой модификации BIG

Дистальный отдел большеберцовой кости. От основания медиальной лодыжки отступить вверх по большеберцовой кости 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,0 см.

Локализация точки пункции дистального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG

Дистальный отдел лучевой кости. На тыльной стороне предплечья на лучевой кости определить зону, противоположную наилучшему определению пульсации лучевой артерии. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 1,5 см.

Локализация точки пункции дистального отдела лучевой кости при использовании взрослой модификации BIG
Рекомендованная точка пункции при использовании педиатрической модификации BIG (красная маркировка, толщина иглы — 18G)

Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 1–2 см и вниз 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве в зависимости от возраста ребенка:

  • 0–3 года — 0,5–0,7 см,
  • 3–6 лет — 1,0–1,5 см,
  • 6–12 лет — 1,5 см.

Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании педиатрической модификации BIG

Методика обеспечения внутрикостного доступа устройством BIG

  1. Определить точку пункции и провести антисептическую обработку кожи.
  1. Извлечь устройство из стерильной упаковки и отрегулировать глубину введения иглы.
  1. После плотного прижатия устройства к кости удалить защитную скобу и нажать на дистальный подвижный конец устройства.

  1. После проведенной перфорации кости аккуратно убрать пластиковый кожух, оставив в кости иглу с мандреном, затем удалить мандрен, удерживая иглу за павильон, и закрепить иглу пластырем, используя защитную скобу.
  1. Присоединив шприц к игле, потянуть поршень на себя.

    Появление кровянистого содержимого свидетельствует о нахождении в губчатом веществе кости, но отсутствие пунктата в шприце не является показателем неправильного положения иглы.

  1. Набрав в шприц 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, быстро ввести его в иглу.

    Отсутствие инфильтрации подкожных тканей в месте пункции свидетельствует о правильном положении иглы в губчатом веществе кости.

  1. Начать болюсное введение требуемых лекарственных препаратов, а при необходимости проведения инфузионной терапии использовать инфузионную манжету для создания давления в системе до 300 мм рт. ст.

  1. Контролировать положение иглы и отсутствие инфильтрации мягких тканей в области пункции. При признаках инфильтрации мягких тканей в области пункции удалить внутрикостную иглу, используя защитную скобу, и наложить асептическую наклейку. Данная кость не может использоваться для внутрикостного доступа минимум в течение 24 часов.

Перфорация кости при применении современных полуавтоматических устройств за счет высокой скорости введения иглы осуществляется практически безболезненно и не требует проведения местной анестезии места пункции.

Внутрикостное введение лекарственных препаратов и, особенно, проведение инфузионной терапии у пациентов, находящихся в сознании, может сопровождаться развитием дискомфорта.

Для профилактики развития болевого синдрома у пациентов в сознании рекомендуют внутрикостное введение 1–2% раствора лидокаина. Лидокаин вводят в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 минут после выполнения аспирационной пробы и повторно в дозе 0,25 мг/кг в течение 2 минут после выполнения нагнетательной пробы.

Таким образом, применение метода внутрикостного введения фармакологических препаратов оправдано при затруднении обеспечения традиционного внутривенного доступа в условиях догоспитального этапа. Целесообразно его широкое внедрение в практику общепрофильных выездных бригад СМП.

В. Ю. Пиковский, В. И. Барклая

Источник: http://www.ambu03.ru/obespechenie-vnutrikostnogo-dostupa-na-dogospitalnom-etape/

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход

Внутрикостная инфузия

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням.

“Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера.

При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Устройство внутрикостного доступа EZ-IOУстройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости.

Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения  рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Итак, встречайте:

Цель исследования

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе.

Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”.

Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале  Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом.

В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%).

Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Источник: http://9thcall.ru/2018/01/13/io-vs-iv/

Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе

Внутрикостная инфузия

Внутрикостная инфузия – современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях

В медицинской практике догоспитального этапа встречаются клинические ситуации, при которых пациент нуждается в сосудистом доступе. От его наличия зависит качество оказываемой медицинской помощи, а зачастую и жизнь человека. Существенные факторы венозного доступа – скорость его обеспечения и скорость введения лекарственных препаратов.

По статистике на установку внутривенного доступа для взрослых пациентов у 5-10% и для детей у 25% уходит более десяти минут. Около 6% случаев таковы, что сосудистый доступ недостижим. Такие ситуации связаны с невозможностью венозного доступа, либо в том случае, когда обеспечить его крайне сложно (например, при движении машины скорой помощи).

Альтернативным вариантом является внутрикостный доступ. Это эффективный, надежный, сравнительно простой способ очень быстрого венозного доступа для введения лекарственных препаратов и жидкостей.

Во многих европейских странах и США протокол оказания экстренной медицинской помощи предусматривает внутрикостную инфузию как второй способ сосудистого доступа, если внутривенный вариант не достигнут с третьей или четвертой попытки или его не удалось осуществить за 90 секунд.

Внутрикостная инфузия позволяет достичь результата в течение первой минуты с первой попытки в 92-96% случаев.

Внутрикостная инфузия часто используется в педиатрии, поскольку внутривенный доступ у новорожденных и маленьких детей даже в комфортных условиях затруднен.

Внутрикостный доступ у взрослых востребован при:

  • анафилактическом шоке;
  • клинической смерти;
  • судорожном состоянии;
  • исполнении сердечно-легочной реанимации;
  • обширных ожогах;
  • выполнении неотложных анестезий;
  • транспортировке больных в необорудованных условиях и пр.

История использования внутрикостного доступа

Еще в 1922 году врач Гарвардского университета C. Drinker проводил исследования, и сформулировал постулат, утверждающий, что губчатое вещество кости является одним из составляющих венозного русла, не спадающего в каждой клинической ситуации.

На основании этих исследований специалистами был разработан метод интрастернальных инъекций, которые использовались во время Второй мировой войны. Американские военные зафиксировали более 4000 случаев использования внутрикостной инфузии при лечении тяжелораненных солдат.

Однако в послевоенные годы эта практика долгое время не использовалась.

Возрождение внутрикостного доступа произошло в 1984 году. Американский врач-педиатр James Orlowski использовал во время эпидемии холеры в Индии внутрикостную инфузию. В конце восьмидесятых годов двадцатого века использование внутрикостных инъекций стало повсеместно применяться в педиатрической практике.

Для внутрикостной инфузиираньше применялись только механические устройства. В первую очередь они использовались в педиатрии, поскольку детские кости имеют сравнительно мягкую структуру. Применение этого метода для взрослых пациентов было ограничено ввиду твердой консистенции кости.

Благодаря появлению автоматизированных устройств процедура в настоящее время применяется и для взрослых пациентов.

Внутрикостная инфузия

Эффект от препаратов при внутривенном и внутрикостном введении наступает приблизительно через одинаковый промежуток времени. Дозы препаратов, вводимых этими методами, также одинаковы. Любые лекарственные формы и инфузионные жидкости, которые вводятся внутривенно, могут быть введены и внутрикостно.

Внутрикостная инфузия допускает использование по показаниям коллоидных и кристаллоидных растворов, среди которых могут быть и гипертонические растворы.

Использование инфузионных манжет и насосов позволяет достичь эффективной скорости введения препаратов (возможно переливание более 100 миллилитров растворов в минуту).

Внутрикостное введение может длиться до шести часов – таков промежуток времени, безопасный для нахождения иглы в костных пластинках губчатого вещества. Этого обычно достаточно для эвакуации пациента или при выполнении ранней терапии.

Противопоказания для внутрикостной инфузии

Ограничения при использовании внутрикостного доступа носят локальный характер. Имеются противопоказания для установки иглы в определенном месте при таких ситуациях:

  • перелом кости;
  • наличие признаков внутрикостного доступа в выбранном месте в течение предыдущих суток;
  • инфекция в месте, выбранном для процедуры;
  • невозможность создать анатомические ориентиры;
  • избыточный мышечный или жировой слой в мете предполагаемой установки;
  • наличие тяжелого остеопороза;
  • наличие целлюлита на выбранном месте;
  • диагностирование несовершенного остеогенеза.

Осложнения при использовании внутрикостного доступа

При использовании внутрикостной инфузии в некоторых случаях возникают осложнения.

Они могут начаться при обеспечении внутрикостного доступа:

  • перелом используемой для проведения инъекции кости или её перфорация;
  • трудности или невозможность проникнуть в губчатое вещество кости.

Сложности, возникающие при проведении процедуры:

  • возможность смещения иглы, при котором она выходит из губчатого вещества кости;
  • попадание лекарственного препарата в подкожные ткани, возникновение периостального инфильтрата.

Осложнения могут возникнуть спустя некоторый промежуток времени:

  • возникновение компартмент-синдрома;
  • появление различных форм эмболии;
  • разрушение зоны роста кости в области хрящевой пластинки роста – эпифизарной пластинки;
  • возникновение различных гнойно-воспалительных процессов (например, остеомиелита).

Осложнения, как правило, вызваны техническими погрешностями, возникающими при выполнении процедуры. При своевременном обнаружении они не являются опасными. По статистике возникновение, например, тяжелого заболевания – остеомиелита, не превышает 0,4%.

Виды устройств для внутрикостного доступа

Устройства для внутрикостного доступа отличаются принципом действия:

  • ручной троакар (воротковые иглы), требуются значительные усилия для проведения процедуры, чаще всего используются в педиатрии для доступа в нижние конечности;
  • пружинные устройства – используют силу пружины;
  • устройства, аналогичные дрели, работают на батарейках;
  • ударный пистолет, пружинный механизм, игла практически выстреливает в кость.

Внутрикостный путь введения лекарственных препаратов является надежной и ценной альтернативой привычному венозному доступу.

Источник: https://www.MedexInter.ru/stati/obespechenie-vnutrikostnogo-dostupa-na-dogospitalnom-etape/

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Внутрикостная инфузия

Многие клинические ситуации догоспитального этапа, включая в первую очередь неотложные критические состояния (в т.ч. шок или комы различной этиологии, остановка сердца, передозировка препаратов, дегидратация и др.

), требуют обязательного обеспечения сосудистого доступа, поскольку от его наличия напрямую зависит конечный результат и качество оказания медицинской помощи.

Обеспечение сосудистой «линии жизни» позволяет эффективно контролировать состояние пациентов, при этом ключевыми факторами являются скорость установки и адекватность функционирования (мл/мин).

У 5–10 % взрослого контингента пациентов (у детей в 25 %) догоспитального этапа на установку внутривенного доступа уходит более 10 мин.

В 6 % случаев обеспечение сосудистого доступа является критической проблемой, поскольку обеспечить его не удается (что усугубляется сложностями доступа к пациенту, движением машины СМП и др.). Поэтому жизнеобеспечивающей альтернативой при этом является внутрикостный доступ (ВКД), поскольку это эффективная, надежная и сравнительно простая техника получения быстрого сосудистого доступа для введения жидкостей и медпрепаратов, известная уже более 80 лет. Как правило, ВКД используют, когда возможность быстрого получения периферического и центрального внутривенного доступа отсутствует.

Алгоритмы и протоколы экстренной медицинской помощи во многих странах мира (США и Европа) предусматривают установку ВКД как второго способа выбора сосудистого доступа у пациентов в том случае, если установить внутривенный доступ с третьей или четвертой попытки или за более чем 90 с не удалось [1–4]. ВКД также является стандартом при оказании экстренной помощи пациентам с остановкой сердца [2].

Исторический очерк

Впервые внутрикостное пространство (ВКП) было рассмотрено как неспадающаяся составляющая циркуляторного русла в 1922 г. C.

Drinker, врач из Гарвардского университета, исследовал циркуляцию крови в грудине и заключил, что раствор, введенный в костный мозг, быстро всасывается в центральное сосудистое русло, обеспечивая возможность для сосудистого доступа, когда традиционные методы инфузии неприменимы [5]. В 1936 г.

Tocantis и O’Neill обнаружили, что при введении 5 мл физиологического раствора в длинную кость кролика лишь 2 мл оказываются на дистальном конце. Из этого самым авторы заключили, что физиологический раствор перешел в системный кровоток.

Последующие исследования, подтверждающие внутрикостное поглощение жидкости, включали в себя инъекцию красителя в костномозговую полость, после чего в течение 10 секунд краситель достигал сердца [6].

Впоследствии был разработан метод интрастернальной инъекции, который был широко использован во время Второй мировой войны. В период военных действий американскими военными было задокументировано более чем 4000 случаев внутрикостной инфузии, которая стала неотъемлемой частью стандартной практики лечения тяжелораненых солдат [7]. Тем не менее практика применения внутрикостной инфузии была утеряна в послевоенные годы.

Второе открытие ВКД произошло в 1984 г., когда американский врач­педиатр James Orlowski применил метод внутрикостной инфузии во время эпидемии холеры в Индии. В своем очерке «Полцарства за капельницу» [8] J. Orlowski выступил за применение внутрикостной инфузии у педиатрических пациентов, что в конце 1980­х гг. стало стандартом педиатрической практики.

В основном для ВКД использовались механические устройства. И на настоящий момент они доступны в течение многих лет и по сей день используются в первую очередь в педиатрии в связи со сравнительно мягкой структурой детских костей.

Все модификации механических стальных игл имеют съемный троакар для предотвращения попадания фрагментов кости при установке. Также все механические устройства снабжены ручкой для одновременного оказания давления и вращения иглы.

Недостатком механических устройств является частая асимметричность полученного отверстия из-­за неосевого вращения, что в итоге приводит к экстравазации.

Несмотря на популярность ВК­доступа в педиатрической неотложной медицине, до недавнего времени возможности ВКД у взрослых пациентов были ограничены из­за достаточно твердой консистенции взрослой кости, которая делает механический ВКД практически невозможным. Ситуация изменилась с внедрением автоматизированных устройств, предназначенных для облегчения проведения данной процедуры.

Однако до начала XXI века не было технического решения осуществления достаточно надежного, маскимально безопасного и простого метода ВКД и возможности этой области медицины оставались не исследованы. В 2000 г. L.

Miller, врач скорой помощи с 30­-летним стажем, чувствуя необходимость создания нового, безопасного метода ВКД, в сотрудничестве с Научным центром здоровья Техасского университета в Сан­Антонио (The University of Texas Health Science Center at San Antonio) и другими исследователями начал разработку технологии, которая могла бы быть использована в широком диапазоне медицинских отраслей, таких как: васкулярный доступ, биопсия и аспирация костного мозга, регенеративная медицина и т.д.

В 2001 г. корпорацией Vidacare (целью которой стало внедрение данных технологических разработок в медицинскую практику) было разработано и в 2004 г. запатентовано устройство EZ­IO — единственное в мире электрическое устройство для ВКД. В 2004 г.

оно было одобрено FDA (включая места установки ВКД), а в 2007 г. Национальной экспертной комиссией по оборудованию (NEET, US) оно было признано самым безопасным, эффективным по сравнению с другими ручными устройствами [9].

Также EZ­IO — это единственное ВКД­устройство, поддержанное национальным покупательским соглашением AMR (США).

Анатомия и физиология внутрикостного пространства

Внутрикостное пространство часто называют неспадающейся веной.

Шок и травма, как правило, являются причиной коллапса периферических вен, в то время как ВКП, окруженное костью, вне зависимости от состояния организма остается неотъемлемой действующей частью центрального кровообращения.

В большинстве шоковых ситуаций кровоток ВКП является относительно постоянным. Артериальное давление (АД) ВКП составляет примерно 35/25 мм рт.ст. — треть системного АД.

Уникальная структура ВКП содержит тысячи мельчайших, неспадающихся, переплетенных между собой кровеносных сосудов и действует как губка, немедленно поглощая любую введенную жидкость, что позволяет быстро впитывать введенные растворы и лекарственные средства и транспортировать их в центральный кровоток.

Все длинные кости скелета имеют два конца (эпифиза), соединенные трубковидной частью кости (диафизом). Эпифизы заполнены губчатым веществом и покрыты корковым слоем, который играет роль жесткого, тонкого корпуса. Диафиз состоит из компактной кости и медуллярной полости. Между эпифизом и диафизом находится эпифизарная пластина — место роста костей.

Термин «ВКП» относится к связанным между собой губчатому веществу эпифиза и медуллярной полости диафиза. Сосуды ВКП связаны с центральным кровотоком продольными гаверсовыми каналами, каждый из которых содержит крошечные артерии и вены. Гаверсовы каналы связаны между собой каналами Фолькмана, которые собственно и подключают ВКП к центральному кровотоку.

ВКП заполнено костным мозгом, который состоит из крови, кроветворных клеток и соединительной ткани. Красный костный мозг находится в губчатой кости и содержит высокую концентрацию крови. Желтый костный мозг находится в кортикальной полости длинных костей у взрослых.

Кости младенцев и детей содержат только красный костный мозг. С возрастом части красного костного мозга заменяются жиром и превращаются в желтый костный мозг.

Жидкости и препараты, введенные в красный либо желтый костный мозг, почти равнозначно быстро достигают центрального кровообращения.

Особенности инфузии

При использовании мешка под давлением или насоса для инфузии скорость инфузии такая же, как при в/в инфузии. Большеберцовый доступ — аналогично катетеру 20G, плечевой доступ — аналогично катетеру 16G. (P.S. Катетер для внутривенной инфузии: 20G — скорость инфузии 64 мл/мин, 18G —105 мл/мин, 16G — 208 мл/мин).

В проспективном исследовании E.H. Marcus et al. (2009), проводимом на 24 пациентах в критических состояниях (по шкале Глазго 8 и более баллов; диспноэ — ЧДД < 10 или > 40/мин; SaO2 < 80 %; САД 

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/26905

Внутрикостный доступ: описание процедуры, особенности, показания

Внутрикостная инфузия

В медицинской практике, чаще на догоспитальном этапе, встречаются неотложные состояния, угрожающие жизни больного, и требующие внутривенного вливания растворов или введения лекарственных препаратов.

К сожалению, в некоторых случаях осуществить венозный доступ невозможно и приходится пользоваться запасным методом: внутрикостным доступом. На сегодняшний день набором для такого вида вливания оснащена любая машина скорой помощи.

Помимо догоспитального этапа, этот способ активно практикуется в педиатрии и реанимации. Что это за метод? Как происходит проведение внутрикостного доступа, какие показания и противопоказания?

Костное кровообращение

Любая кость кровоснабжается и имеет венозные сплетения, которые являются дренируемой системой в центральное кровообращение. Главный плюс в том, что быстрота инфузии примерно равна скорости вливания через центральную вену и даже выше.

Так через большеберцовую кость темп введения достигает до 3 литров в час, а через плечевую – до 5 литров. Теоретически, выполнение внутрикостного доступа с последующим вливанием может быть через любую крупную кость.

Современные устройства созданы для различных точек доступа, включая грудину.

  • Травма в проксимальном отделе кости по отношению к внутрикостному доступу. При проведении инфузии есть шанс выхода жидкости из сосудистого русла. Такой вариант течения событий может привести к компартмент-синдрому.
  • Местный воспалительный процесс. При его наличии в точке доступа есть риск заноса инфекции в костную ткань с дальнейшим ее воспалением (остеомиелит).

Протез может стать помехой для внутрикостного доступа. При пополнении пункции может произойти его повреждение с дальнейшим ухудшением его функций, также произойдет поломка системы для пункции.

Точки доступа

На сегодняшний день имеются основные места, в которые чаще всего и проводится инфузия, так как многие устройства анатомически ограничены.

  • Головка плечевой кости. Точка находится на сантиметр выше хирургической шейки и на 2 сантиметра латеральнее сухожилия бицепса. Введение иглы производится под углом 45 градусов.
  • Большеберцовая кость. Нужное нам место находится в области большеберцовой бугристости. Ее можно найти на 1-2 сантиметра ниже надколенника и на 2 сантиметра медиальнее его. Игла вводится под углом 90 градусов.
  • Грудина. Точка находится примерно на 2 см ниже яремной вырезки. Игла вводится под 90 градусов по отношению к грудине.

Виды устройств

Ручной троакар – один из самых дешевых и простых устройств в плане техники проведения внутрикостного доступа. В данном случае пункция производится вручную, поэтому для выполнения этой манипуляции требуется большой опыт практикующего. Введение иглы происходит вкручивающими движениями и требует достаточной физической силы при работе со взрослыми пациентами.

Быстрый стернальный доступ (грудной). Система, которая включает в себя пистолет, уже оснащенный клинками и инфузионными трубками. Для проведения внутрикостного доступа устройство направляют на нужный участок предварительно обработанной кожи, помогая второй рукой, так как должна быть достаточная физическая сила, чтобы проткнуть рукоять грудины.

Далее устройство смещается и внутрикостный катетер остается введенным. Если необходима аспирация крови, то перед этим следует ввести 10 мл физиологического раствора в систему. Для того чтобы вытащить устройство, следует отсоединить все инфузионные трубки, убрать защитный обтекатель и перпендикулярно грудине вытянуть внутрикостный катетер, прикрывая рану стерильной марлевой салфеткой.

Пистолет предназначен для доступа большеберцовой и плечевой кости. Производится обработка кожи непосредственно перед пункцией, под углом 90 градусов наводится пистолет в точку доступа. При уверенности в правильном положении, снять пистолет с предохранителя и ввести иглу.

Появление костного мозга в канюле показывает правильное положение иглы. После пункции следует промыть систему 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Удаление доступа производится вращающимися движениями с последующим закрытием раны стерильной марлевой салфеткой.

Дрель – самый распространенный способ из всех из-за несложной техники внутрикостного доступа. Устройство состоит из маленькой дрели и иглы, что крепится к ней при помощи магнита. В набор входят иглы разных размеров для всех групп пациентов.

Для людей с ожирением существуют более длинные иглы для компенсации избытка жировых отложений. Проведение доступа начинается с выбора места пункции и обработки кожи. Конечность фиксируется второй рукой во время обеспечения внутрикостного доступа в момент прохождения иглы через кожу и мягкие ткани.

“Просверливание” происходит до тех пор, пока не произойдет понижение сопротивления. После этого откручивается дрель, канюля остается в кости, а появление костного мозга подтверждает правильность положения системы.

Далее присоединяется инфузионная система и, как обычно, промывается 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Удаляется сильным тянущим движением с вращением по часовой стрелке. При затруднении можно использовать иглодержатель.

Болевой синдром

Проведение внутрикостного доступа, особенно в большеберцовую кость, как правило, – болезненная процедура. Сама кость не имеет болевых рецепторов, поэтому пункция в большинстве случаев болезненная только при проколе кожи и подкожно жировой клетчатки.

Однако при введении жидкости реагируют внутрикостные рецепторы и пациент, находясь в сознании, может испытывать достаточно сильную боль. При отсутствии аллергического анамнеза рекомендовано введение 2-процентного раствора лидокаина перед инфузионной терапией.

Осложнения

Осложнения после проведения внутрикостного доступа чаще всего происходят из-за неправильной техники его выполнения: может произойти такая ситуация, как кровотечение. Оно может привести к развитию компартмент-синдрома, являющегося причиной увеличения внутрифасциального давления, что в дальнейшем способно вызвать снижение кровообращения в тканях.

Также есть высокий риск развития остеомиелита (воспаление костной ткани). Он в разы повышается при постановке системы более чем на сутки. Следующим, более редким, но не менее опасным, является повреждение соседних структур. Например, при проведении доступа в грудине возможен вариант развития пневмоторакса, повреждения крупных сосудов с дальнейшим развитием внутреннего кровотечения.

Данная система является достаточно удобной и легкой для проведения, в какой-то степени даже легче постановки внутривенного доступа. Многие врачи не признают данный метод из-за риска развития осложнений. Но, как говорится, победителей не судят, ведь остеомиелит – это более гуманно, чем обрекать пациента на смерть.

Источник: http://fb.ru/article/465136/vnutrikostnyiy-dostup-opisanie-protseduryi-osobennosti-pokazaniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.