Венозная тромбоэмболия: профилактика

Содержание

Венозная тромбоэмболия — совместный удар ТЭЛА и тромбоза

Венозная тромбоэмболия: профилактика

Венозная тромбоэмболия считается одним из самых опасных сосудистых заболеваний. Патологический процесс этой болезни состоит из двух направлений: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен является результатом возникновения сгустка крови в глубоких венах ног и таза. Сформированный тромб препятствует току крови по венам. В результате появляется риск образования новых сгустков, которые могут вызвать серьезные ухудшения.

Чаще всего, тромбируются глубокие вены нижних конечностей и рук, далее в последовательности уменьшения тромбируются:

  • мозговые синусы;
  • вены брюшной полости;
  • вены малого таза.

Причины и патогенез

Причиной образования тромбов является дисбаланс между системными анти и прокоагулянтами. Также венозная тромбоэмболия появляется в результате дисбаланса между антифибринолитической и профибринолитической активностью. Указанные дисбалансы вызываются следующими патогенными факторами:

  • нарушение венозного кровотока;
  • изменение состава крови;
  • повреждение сосудистой стенки.

В основе данной болезни находится слияние приобретенных и врожденных факторов риска. Врожденные факторы включают в себя различные мутации гена и недостачу антитромбина и протеина. Что касается приобретенных факторов риска, то к ним относятся ранее перенесенные хирургические операции, травмы, ожирение, беременность и нефротический синдром.

Очень часто тромбы возникают у курящих людей, так как именно у них наблюдается нарушение тонуса, сужение сосудов и повышенная вязкость крови. Также в большой зоне риска находятся и люди, имеющие онкологические и сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертония, атеросклероз).

Что такое венозный тромбоз и ТЭЛА?

Венозный тромбоз представляет собой острое заболевание, причиной которого является сворачивание крови с дальнейшим образованием тромбов. Причинами тромбоза глубоких вен являются такие факторы:

  • избыточный вес;
  • преклонный возраст;
  • курение;
  • перенесенное кесарево сечение;
  • употребление препаратов, которые влияют на свертываемость крови.

Благоприятными условиями для развития тромбоза является длительный постельный режим. В таком случае, замедляется кровоток и происходит нарушение обратного тока крови к сердцу.

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) — это закупоривание легочной артерии тромбами. Образование этих тромбов чаще всего происходит в крупных венах таза или нижних конечностей. К появлению данного заболевания приводят три фактора:

  • подавление фибринолиза;
  • нарушение кровотока;
  • разлад эндотелия сосудистой стенки.

Симптоматика в зависимости от локализации

Венозная тромбоэмболия нижних конечностей сопровождается их отечностью, повышением температуры кожной поверхности и набуханием вен с изменением окраса кожи. Чаще всего, симптомы данной болезни локализируются вокруг места отека и покраснения. Но иногда могут проявляться и общие симптомы:

Признаки венозной тромбоэмболии зависят от ее локализации:

  1. Тромбоз нижней полой вены. Симптомы проявляются в виде обходного венозного кровообращения и отека нижних конечностей. В случае распространения тромбоза на печеночные вены, появляется желтуха и асцит.
  2. Тромбоз воротной вены. Клиническая картина проявляется развитием асцита и кровавой рвотой. Иногда наблюдается кровотечение из вен пищевода, где варикозные узлы легче подвергаются разрывам.
  3. Тромбоз печеночных вен. Общая симптоматика проявляется рвотой, цианозом, шоковыми явлениями, которые нередко сопровождаются болями в области поясницы и верхней части живота. Также заболевание может протекать и в хронической форме, симптомы которой проявляются в виде асцита, желтухи и периодического увеличения селезенки.

Диагностические критерии и методы

Венозная тромбоэмболия диагностируется несколькими методами:

  1. УЗИ глубоких вен с компрессией. Данный метод диагностики имеет чувствительность 95%. Поэтому, результаты будут зависеть от квалификации специалиста, который проводить диагностирование. При наличии тромбоза, невозможно сдавить вену ультразвуковым датчиком. Сложности при диагностике могут возникнуть при повторной закупорке в глубоких венах нижних конечностей.
  2. Флебография – это самый точный метод диагностики тромбоэмболии нижних конечностей. Диагноз ставится при наличии дефектов наполнения в просвете сосуда.
  3. Венография. Это самый точный метод диагностирования, но его используют нечасто, так как это инвазивный и даже болезненный метод. При проведении данной методики, существует риск проявления аллергических реакций.
  4. Дуплексное сканирование. Включает в себя два метода исследований: допплеровское измерение параметров кровотока и ультразвуковое исследование сосудов. Значительным минусом этого метода является то, что он имеют очень низкую чувствительность при исследовании бессимптомных пациентов. Применение данной методики противопоказано при наличии на нижних конечностях фиксирующих шин и повязок.

Иногда для диагностики используются другие скрининговые методы в виде импедансной плетизмографии и сцинтиграфии. Последний метод используется с применением меченых белков, которые способны связываться с гликопротеидом.

Медицинская помощь

На сегодняшний день, для 90% пациентов с венозной тромбоэмболией применяется лечение антикоагулянтами.

Другие методы лечения применяются для отдельных больных в определенном состоянии. К таким пациентам относятся люди, имеющие противопоказания к терапии антикоагулянтами.

В целом, для лечения ВТЭ используются следующие методы:

  1. Первоначальная антикоагуляция. Проводится на протяжении пяти суток с назначением Фондапаринукса и Гепарина. После прохождения пяти суток, применяется ранняя поддерживающая терапия. В данном случае, назначаются антагонисты витамина К. Для достижения определенного терапевтического эффекта препараты нужно употреблять на протяжении пяти-семи дней. После этого, первоначальную антикоагуляцию прекращают.
  2. Системный тромболизис. Этот метод лечения чаще применяется для ТЭЛА, так как он быстрее уменьшает объем тромба. Его суть заключается в растворении тромбов под действием определенного фермента, который вводится в кровь. Минусом данного метода является риск появления геморрагических осложнений. Системный тромболизис выполняется путем внутривенного введения.
  3. Катетерные вмешательства. Существует три вида катетеров, которые оказывают эффект тромболизиса: трансфеморальный, трасбрахиальный и трансьяремный. Данный метод лечения является очень затратным, так как он требует сложного амбулаторного снабжения, оборудования и квалифицированного персонала.

В чем опасность и каковы последствия?

После перенесенной венозной тромбоэмболии, проходимость сосудов восстанавливается, но при этом венозная функция может остаться ослабленной.

Это связано с тем, что ранее были разрушены венозные клапаны. В результате, может появиться вторичный варикоз, который приведет к усилению венозной гипертензии. Если вовремя не провести лечение, то есть риск проявления посттромбоэмболического синдрома.

У пациентов, которые перенесли легочную тромбоэмболию, может возникнуть такое осложнение, как затяжная тромбоэмболическая легочная гипертензия. Данное ухудшение является одним из видов высокого кровяного давления в сосудах легких.

Профилактические методы

Профилактика венозной тромбоэмболии заключается в предотвращении риска ее возникновения и определении категории риска (низкая, умеренная, высокая) при наличии заболевания.

Один из способов профилактики – это эластическая компрессия нижних конечностей. В данном случае, можно применить эластичные компрессионные чулки и гольфы. Они помогают нормализовать венозный отток и распределяют давление по длине всей нижней конечности. Также можно применять специальный медицинский трикотаж.

Еще один метод профилактики – это прерывистая пневматическая компрессия, которая проводится с применением специального компрессора.

Раздувание камер является очень полезным эффектом, особенно если долгое время в конечностях отсутствует мышечное сокращение. Данный метод помогает увеличить скорость мышечного кровотока даже у обездвиженных пациентов.

Рекомендуем другие статьи по теме

Источник: https://stopvarikoz.net/varikoz/oslozhneniya/venoznaya-tromboemboliya.html

Венозная тромбоэмболия: лечение и способы профилактики

Венозная тромбоэмболия: профилактика

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Часто на вопрос что стало причиной смерти можно услышать ответ: «Оторвался тромб». Ежегодно тромбоэмболия (закупорка жизненно важного сосуда мигрирующим тромбом) становится причиной гибели миллионов больных. По мнению врачей, смерть таких больных потенциально предотвратима при своевременной постановке диагноза и адекватном лечении.

Почему и где образуются тромбы?

Тромбообразование – это нормальный физиологический процесс, являющийся защитой организма от кровопотери. Однако не всегда тромбы – это благо для организма. Формирование опасных для жизни сгустков крови в венах обусловлено патологическими причинами. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) возникает в глубоких венах ног, в нижней полой или в подвздошной вене, реже — в воротной вене брюшной полости.

Магистральные вены имеют большой диаметр, что создает условия для формирования в них крупных эмболоопасных тромбов. А интенсивный кровоток повышает риск их легкого отрыва и развития тромбоэмболии легочной артерии.

Причины появления тромбов:

Провоцирующий факторПричина
Замедление тока кровималая подвижность;
нарушение работы венозных клапанов;
давление на крупные венозные стволы (например, при беременности);
варикозное воспаление вен
Повышенная свертываемость кровипатологическое нарушение свертываемости крови (тромбофилия);
сильное обезвоживание (при алкоголизме, тяжелых инфекциях)
опухолевые процессы в желудке и поджелудочной железе;
прием противозачаточных средств
Повреждение сосудистой стенкитравма вен и близлежащих мягких тканей;
воспаление сосудистой стенки и окружающих структур

Наиболее частой причиной является варикоз, объединяющей несколько причин флеботромбоза. Помимо перечисленных факторов, тромбоз воротной вены (крупного венозного ствола брюшной полости) может иметь еще несколько причин:

  • сердечная недостаточность в острой или хронической форме;
  • пониженное артериальное давление;
  • энтероколиты;
  • непроходимость кишечника.

Тромбоэмболия воротной вены встречается редко, но является смертельно опасным состоянием.

Что такое тромбоэмболия?

Если в сосудах образовался тромб, значит, возникла угроза его отрыва и миграции. Чем моложе тромб, тем меньше он спаян с сосудистой стенкой.

Особую опасность представляют флотирующие тромбы, свободно плавающие в кровяном русле и соединенные со стенкой лишь небольшой ножкой. Эмболия в переводе с древнегреческого языка означает «вторжение».

Термин используется для обозначения присутствия в кровеносном русле частиц, которых в норме там быть не должно.

Оторвавшийся и мигрирующий по сосудам тромб или его частица, который как пробкой может закупорить любой из них, называется эмболом. Своим строением эмболы отличаются от тромбов. Если венозный тромб состоит главным образом из волокон фибрина и слипшихся эритроцитов, то эмболы включают в себя дополнительно элементы жировой ткани, колонии микробов и иногда пузырьки воздуха.

Причины образования эмбола – это разрушение тромба под действием следующих факторов:

  • резкое изменение ритма сердца (например, приступ мерцательной аритмии);
  • травматическое воздействие;
  • скачок артериального давления;
  • обширная операция;
  • мероприятия по реанимации.

Симптомы венозной тромбоэмболии

Клиническая картина тромбоэмболии обусловлена локализацией эмбола. Ее проявления зависят от органа, который страдает от нарушения кровообращения.

Эмболия ножных вен

Венозная тромбоэмболия нижних конечностей может возникнуть в глубоких и поверхностных сосудах. Первые признаки закупорки носят общий характер:

  • боль в пораженной ноге;
  • отек;
  • изменение цвета кожи;
  • снижение чувствительности;
  • перемежающаяся хромота вследствие ишемии мышечной и нервной ткани.

Дальнейшие симптомы характеризуют вторую и третью стадию нарушения кровообращения:

  • усиление отечности;
  • понижение температуры пораженной ноги;
  • мышцы теряют объем;
  • в приподнятом состоянии ноги кожа бледнеет, при опускании становится красной;
  • ишемия тканей с глубокими необратимыми изменениями;
  • появление гангренозных пятен.

Третья стадия – это начало гангрены. Она является неотложным состоянием и продолжается от 3 до 12 часов.

Закупорка вен малого таза

Перекрытие просвета тазовых вен сопровождается следующими симптомами:

  • резкие боли в паховой области;
  • отек ног;
  • возможна отечность половых органов, живота и ягодиц;
  • проступает венозный рисунок, а кожа становится бледной или приобретает фиолетовый оттенок.

Возможно нарушение стула и мочеиспускания.

Признаки эмболии воротной вены

Воротная вена собирает кровь из мелких вен желудка, поджелудочной железы, селезенки, тонкого и толстого кишечника и несет ее в печень. Эмболия воротной вены может произойти в любой ее части.

Симптомы зависят от локализации эмбола. Полная закупорка воротной вены в подавляющем большинстве случаев приводит к гибели больного из-за быстрого отмирания тканей соединенных с ней органов.

Частичная эмболия проявляется:

  • сильными болями в животе;
  • вздутием кишечника и отсутствием стула;
  • кровоточивостью вен желудка и пищевода;
  • скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Внутренние кровотечения провоцируют рвоту цвета кофейной гущи и стул черно цвета. Увеличивается селезенка, возникает угроза развития гнойного перитонита.

Диагностика тромбоэмболии

Своевременная диагностика венозной тромбоэмболии имеет большое значение для сохранения жизни больному. Основным и самым грозным осложнением ВТЭ является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Смертность среди таких больных достигает 30%.

В 90% случаев причиной ТЭЛА становится тромбоз глубоких вен. Он может протекать без ярко выраженных симптомов или выражаться неспецифическими признаками. На этот случай проводятся анализы и инструментальные обследования:

  1. Наиболее точным и показательным является измерение D-димера – продукта распада фибрина. Он образуется при разрушении тромба. Высокий уровень показателя свидетельствует о наличии в организме тромбоэмболического процесса. На анализ забирается кровь из вены. Специальной подготовки к нему не требуется. Кровь сдается утром на голодный желудок.
  2. Еще один метод диагностики – флебография. Это рентгеновский снимок вен после введения в них контрастного вещества. С его помощью обследуются вены ног и малого таза. Визуализация венозных сосудов позволяет видеть место образования эмболии.
  3. Магнито-резонансная томография (МРТ) показывает тромб на снимке. Преимущество этого способа заключается в неинвазивности – отсутствует необходимость введения контраста в сосудистое русло.
  4. Компьютерная томография целесообразна при эмболии центральных сосудов. Проводится с введением контраста.
  5. При диагностике ВТЭ нижних конечностей предпочтительным остается ультразвуковое исследование.

Самостоятельная первичная диагностика основывается на знании первых проявлений венозного тромбоза. Обнаружив у себя более двух симптомов, необходимо немедленно обратиться к флебологу или сосудистому хирургу, чтобы начать лечение.

Лечение эмболий

Венозная тромбоэмболия лечится только в стационаре. Обычно лечение ограничивается консервативной терапией, направленной на восстановление проходимости сосуда и кровообращения.

На время лечения прописывается постельный режим. Медикаментозная терапия включает препараты, растворяющие тромбы, антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) и спазмолитики. При отсутствии результата применяют хирургические методы удаления тромба. В крайних случаях при закупорке вен нижних конечностей принимается решение об ампутации.

Самостоятельно справиться с тромбоэмболией невозможно. При первых признаках необходимо вызвать скорую помощь. Лечение тромбозов и тромбоэмболий входит в государственную базовую программу оказания медицинской помощи. Так что лечение можно пройти по полису ОМС.

Кто в зоне риска?

Особенно внимательными к себе должны быть люди, у которых есть повышенные факторы риска развития тромбоэмболии. Это те, кто имеет следующие заболевания:

  • злокачественные опухоли;
  • сердечную недостаточность;
  • мерцательную аритмию;
  • обструктивные болезни бронхов;
  • воспалительные болезни кишечника;
  • варикоз;
  • тромбозы.

Также вероятность тромбоэмболии высока:

  • у лежачих больных;
  • у людей старше 40 лет;
  • у тех, кто получил травму или перенес операцию;
  • у беременных женщин, и тех, кто принимает эстрогены.

Профилактика венозной тромбоэмболии

К мерам профилактики относится:

  • ношение компрессионного трикотажа;
  • для послеоперационных больных используют низкомолекулярные гепарины и сокращают продолжительность постельного режима;
  • лежачим больным необходимо обеспечить активность ножных мышц;
  • предупреждение образования тромбов (физическая активность, своевременное лечение варикоза).

Тромбоэмболия не просто опасна для здоровья, она смертельно опасна. Поэтому люди, находящиеся в зоне риска по тромбозу должны регулярно проходить профилактические осмотры. Избежать тяжелых последствий поможет знание причин и основных симптомов болезни.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/sosudy/venoznaya-tromboemboliya

Профилактика венозной тромбоэмболии

Венозная тромбоэмболия: профилактика

 

  • Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
  • Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
  • В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
  • Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
  • Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции

  • Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
  • Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
  • Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
  • Повреждение вен во время операции.
  • Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
  • Дегидратация.
  • Условия, снижающие сердечный выброс.

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска.

Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний.

Длительность и тип операции:

  • операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
  • к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

Факторы пациента:

  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
  • тромбофилия;
  • беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
  • возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
  • ожирение и пониженная подвижность;
  • варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

Сопутствующие заболевания:

  • злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
  • травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
  • сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
  • системная инфекция;
  • паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
  • гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
  • другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

Методы профилактики

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

  • избегать длительной иммобилизации;
  • избегать дегидратации.

Подкожный гепарин

Подкожно вводимый гепарин снижает число случаев ТГВ и фатальных легочных эмболий почти на 2/3. Традиционно применяют нефракционированный (обычный) гепарин, более современные гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ.

Некоторый риск кровоточивости при использовании эпидуральной анальгезии может быть минимизирован применением ГНМВ вечером накануне операции, за 12 ч или более до установки эпидурального катетера (время полувыведения ГНМВ из плазмы 4 ч).

Подкожное введение гепарина обычно прекращают после полной активизации пациента или при выписке. Тем не менее в ортопедической практике число случаев поздних ТГВ может быть снижено продленной профилактикой (до 35 дней).

Традиционное применение низких доз гепарина

  • Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
  • Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
  • Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

Гепарины с низким молекулярным весом

  • Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
  • Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
  • Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
  • Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин — 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

Чулки дозированной компрессии (антиэмболические чулки)

  • Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
  • Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
  • Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
  • Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
  • Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

Устройства для перемежающейся пневматической компрессии

  • Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
  • Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
  • Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
  • Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

Варфарин, декстран и аспирин

  • Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.
  • Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
  • Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

Выбор анестетика

  • Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
  • Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

Оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия

  • Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
  • ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
  • С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
  • Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

Рекомендации по периоперативному ведению противоречивы.

Производители и Британский Национальный Формуляр рекомендуют прекратить прием комбинированных ОК за 4 недели до большой операции и возобновить после очередной менструации, не менее чем через 2 недели после полного восстановления активности.

Напротив, некоторые специалисты полагают, что нет необходимости планово прекращать прием ОК, так как, по их мнению, свидетельства о повышении риска несущественны, а риск наступления нежелательной беременности сохраняется.

Разумным представляется следующий подход.

  • Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
  • Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
  • При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
  • В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
  • Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
  • Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
  • В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
  • Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
  • Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

Гормонозаместительная терапия и венозная тромбоэмболия

  • Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
  • Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
  • Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
  • Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/profilaktika-venoznoj-tromboembolii/

Профилактика тромбозов: риски развития, методы и средства

Венозная тромбоэмболия: профилактика

В современной медицине все больше внимания придается профилактике тромбоза. Данная проблема является актуальной для врачей всех профилей и уж тем более для пациентов небезразличных к своему здоровью.

Если сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подкожных вен или вен операционного поля редко представляет реальную угрозу для жизни, то их непосредственное осложнение, тромбоэмболия легочной артерии, является грозным состоянием, прямо угрожающим жизни человека.

тромбоз и жизнеугрожающая тромбоэмболия на примере вен нижних конечностей

В своем развитии любой тромбоз основывается трех основных компонентах: замедление кровотока, повреждение внутреннего слоя клеток сосуда и повышенная склонность крови к тромбообразованию. Для успешной профилактики венозных тромбозов необходимо понимание значения всех трех компонентов.

  1. Замедление кровотока развивается вследствие ряда причин:
  • Варикозное расширение вен;
  • Физическое препятствие оттоку крови – опухолью, кистой, отломком кости, увеличенной маткой, очагом воспаления;
  • Повреждение венозных клапанов;
  • Вынужденное малоподвижное или ограниченно подвижное положение тела – гипс, строгий постельный режим, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • Сгущение крови – эритроцитоз, обезвоживание, повышение уровня фибриногена, полицитемия.
  1. Основные причины повреждения эндотелия (внутреннего слоя венозного сосуда):
  • Прямая травма вены – внутрисосудистые инъекции, катетеры, стенты, операции на сосудах;
  • Механическая травма, особенно сопровождающаяся повреждением вен;
  • Острая и хроническая кислородная недостаточность (гипоксия);
  • Бактериальные и вирусные инфекции, сепсис;
  • Интоксикации различной природы;
  • Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся выработкой антител к компонентам венозной стенки.
  1. Повышенная склонность крови к тромбообразованию называется тромбофилия, может быть приобретенной (как результат операции, травм, беременности, родов) или же врожденной – обусловленной каким-либо дефектом свертывающей системы крови.

Для профилактики тромбоза сосудов разработана специальная схема, которая указывает, в каком состояний и на сколько повышается риск тромбоза. Интенсивность и целесообразность профилактики тромбозов и тромбоэмболий выбирают на основании этой схемы:

  1. Вероятность тромбоза и эмболии повышена более чем в 10 раз:
  • Переломы крупных костей ног;
  • Фибрилляция или трепетание предсердий;
  • Острая сердечная недостаточность и инфаркт миокарда;
  • Установка протезов коленных и тазобедренных суставов;
  • Массивная травма;
  • Тромбозы в прошлом;
  • Травмы спинного мозга.
  1. Шанс тромбоза выше в 2-9 раз при следующих состояниях:
  • Эндоскопия коленного сустава;
  • Аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
  • Состояние после переливания крови;
  • Постоянный центральный катетер – в яремной, подключичной, бедренной вене;
  • Применение цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний и сами онкологические заболевания, особенно сопровождающиеся метастазированием;
  • Хроническая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность;
  • Применений препаратов увеличивающих количество эритроцитов (Эрипрекс, Рекормон);
  • Пероральные противозачаточные средства;
  • Состояние после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
  • Инфекционные заболевания: пневмония, нефриты, ВИЧ-инфекция, энтероколиты;
  • Острые нарушения мозгового кровообращения с параличом (инсульты, инфаркты головного мозга);
  • Послеродовый период;
  • Тромбофилия приобретенная или врожденная.
  1. Состояния, при которых вероятность тромбоза повышена менее чем в 2 раза:
  • Вынужденное (лежачее) положение более чем 3 дня;
  • Сахарный диабет;
  • Повышенное артериальное давление;
  • Длительное сидячее положение (в самолете, поезде, автомобиле);
  • Малоинвазивные (лапароскопические) операции;
  • Ожирение, особенно в сочетании с малоподвижным образом жизни;
  • Беременность;
  • Варикозное расширение вен.

Преимущественно на основании вышеперечисленных элементов, с учетом дополнительных факторов была разработана шкала Caprini, на основании которой определяется риск развития тромбоза. Выделяют очень низкий, низкий, умеренный и высокий риск.

Применение лекарственных средств снижающих вероятность тромбоза неизбежно повышает риск кровотечения и многих других осложнений, на основании данной шкалы определяют оправданность назначения того или иного препарата, таким образом, чтобы польза всегда превосходила риск.

Способы профилактики тромбоза

Глобально профилактика тромбоза глубоких вен базируется, вне зависимости от какой-либо специфики, всего на четырех основных компонентах:

  1. Антиагреганты (аспирин или ацетилсалициловая кислота) – достаточно спорная группа препаратов, которая может применяться лишь у ограниченной аудитории пациентов, поскольку спектр современных препаратов других групп обладает более доказанной профилактической активностью при относительно схожих уровнях риска.
  2. Антикоагулянты – обладают выраженной и достоверно доказанной профилактической эффективностью в отношении профилактики тромбозов и тромбоэмболий, в некоторых случаях применение препаратов данной группы позволяет снизить риск тромбоэмболических осложнений более чем в 2 раза, при этом имеют умеренный перечень противопоказаний.
  3. Физические средства профилактики тромбоза вен нижних конечностей находят свое применение у людей с абсолютно любой степенью риска, имеют самое широкое распространение, поскольку у них практически нет противопоказаний, а эффективность достаточно высока, их применение особенно оправдано при высоком риске кровотечения.
  4. Максимально быстрое, насколько это возможно без вреда для здоровья, окончание постельного режима – способ профилактики, который должен быть применен абсолютно у всех больных, однако он не должен использоваться изолировано – всегда необходимо сочетание с вышеперечисленными компонентами.

Тромбозы и хирургические вмешательства

Особое значение имеет профилактика послеоперационного тромбоза, поскольку после операции любого профиля, хирургического, гинекологического, нейрохирургического, онкологического и прочих риск тромбоза и эмболии значительно возрастает. Практически при проведении оперативного вмешательства используют следующее:

  • Профилактическое введение медицинских препаратов производят непосредственно перед операцией (если нет высокого риска кровотечения) или же в кратчайшие сроки после нее, когда достоверно установится гемостаз (прекратится кровотечение и его риск существенно снизится);
  • Механическая профилактика (компрессионные чулки) производится до, во время и после операции, вплоть до полного восстановления достаточного уровня физической активности;
  • Послеоперационные профилактические мероприятия, медикаментозные и физические производятся в зависимости от объема операции и установленного риска тромбоза, в некоторых случаях их длительность может сохраняться до 4-х недель после вмешательства вне зависимости от степени физической активности.

Практические средства профилактики тромбоза и эмболии включают в себя различные препараты и немедикаментозные средства, которые имеют ряд противопоказаний, особенностей взаимодействия и определенные риски, что должен учитывать квалифицированный врач при выборе способа профилактики.

Основные медицинские препараты

Парентеральные (вводятся в организм не через рот) антикоагулянты включают в себя 3 группы препаратов, которые не являются взаимозаменяемыми, имеют свои показания и противопоказания:

  1. Гепарины (не фракционированный и фракционированный), действуют очень быстро и эффективно, однако применение данных препаратов отличается высоким риском кровотечения, что определяет соответствующие противопоказания, а также необходимость активного поиска признаков кровотечения на весь период лечения. Применение препаратов данной группы необходимо производить строго по инструкции производителя и под постоянным контролем уровня тромбоцитов и АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время). Наиболее распространенные представители: Гепарин, Бемипарин натрия, Далтепарин натрия, Надропарин кальция, Эноксапарин натрия.

Фондапаринукс натрия (Арикстра) – препарат, который редко вызывает тромбоцитопению, однако имеет тот же высокий риск развития кровотечения и соответствующие противопоказания.

Пероральные (применяются «per oris» через рот) антикоагулянты:

  1. Антагонисты витамина К (Синтром, Синкумар, Варфарин, Варфин) назначаются под строгим контролем системы гемостаза – необходим постоянный контроль международного нормализованного отношения (МНО), при этом предпочтение отдается Варфарину, остальные препараты назначаются при недоступности такового. Следует учесть, что данные препараты достигают своего пика эффективности через некоторое время, порой через сутки и более, что не позволяет их применять в случаях экстренной профилактики. Особым этапом в профилактике тромбозов является переход от уколов Гепарина к таблеткам Варфарина: обязательно одновременное их применение в течение не менее 5-ти суток, а также неизбежно нужно произвести несколько лабораторных контролей состояния системы гемостаза с интервалом не менее суток.

Новые оральные антикоагулянты (НОАК) группа лекарственных средств сравнительно недавно появившихся в арсенале врачей:

  1. Апиксабан, Дабигатрана этексилат и Ривароксабан – обладают меньшим спектром противопоказаний и более редкими случаями осложнений. Получили распространение в 3-х основных случаях: ортопедическая хирургия (протезирование коленных и тазобедренных суставов), раннее консервативное лечение тромбоза глубоких вен у пациентов, которым не проводилось другое лечение, а также длительная профилактика повторного тромбоза и эмболии, когда по каким-либо причинам не был установлен кава-фильтр. Препараты данной группы быстро достигают своей клинической эффективности (1-2 часа), быстро выводятся из организма и легко взаимно заменяются с препаратами первой группы. Переход с антагонистов витамина К на НОАК производится постепенно по схеме и под лабораторным контролем системы гемостаза.

Значение Аспирина, невзирая на почтенный возраст данного препарата, в современной медицине находится на этапе подтверждения его эффективности, оправданным в профилактике тромбозов считается применение данного препарата ежедневно однократно в дозировке 100-150 мг в сутки.

Препараты группы декстранов (Полиглюкин, Реополиглюкин, Полиглюсоль), флеботоники (Диосмин, Эскузан, Троксевазин, Антистакс), а также местные препараты любого содержания и формы (мазь, крем, гель) не являются средствами профилактики и лечения тромбоза и эмболии, а лишь оказывают местное действие, улучшая субъективные ощущения и местные проявления венозной недостаточности.

Немедикаментозные средства профилактики венозных тромбозов:

  • Компрессионные чулки (или гольфы), бывают 2-х видов: противоэмболические – всегда белого цвета, более плотные, их используют только для пациентов в вынужденном положении, когда человек не может ходить (в отделении реанимации, во время операции) допустимо их применение круглосуточно, и лечебные или профилактические, применяющиеся у людей с сохраненной двигательной активностью от 1-го до 3-го класса компрессии в зависимости от показаний;
  • Эластичные бинты – эффективный способ профилактики исключительно при умелом бинтовании, неправильно наложенный бинт повышает риск тромбоза, а в условиях, когда бинтование производится средним медицинским персоналом или же самостоятельно – безусловно, приоритет отдается компрессионному трикотажу, как безопасному и надежному средству;
  • Пневматическая компрессия – на нижние конечности (стопа и/или голень) накладываются манжеты, периодически сдавливающие, посредством повышения давления воздуха внутри себя, конечности имитируя работу венозной мышечной помпы ног, как при ходьбе;
  • Электромышечная стимуляция – посредством слабых электрических импульсов вынуждают сокращаться икроножные мышцы, что повторяет работу венозного мышечного насоса при ходьбе.

Заключение

Венозный тромбоз и тромбоэмболия – смертельно опасные состояния, требующие тщательной и внимательной профилактики, от квалифицированного и всестороннего подхода к назначению которой во многом зависит успешность лечения, а также жизнь и благополучие пациента.

Вывести все публикации с меткой:

Источник: https://sosudinfo.ru/zdorovie-i-profilaktika/pro-tromboza/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.