Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей

Содержание

Разрывы мягких родовых путей

Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей

Замечание 1

Во время беременности под влиянием изменений гормонального фона родовые пути и их мягкие ткани подвергаются сильным изменениям, и поэтому способны выдержать значительное давление и растяжение в родах.

Во время родовой деятельности могут появляться небольшие трещины и ссадины половых органов, шейки матки, промежности, влагалища. Как правило, эти повреждения поверхностные, протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в течение первых дней после родов.

Существуют повреждения, несовместимые с жизнью или приводящие к инвалидности и потере трудоспособности:

  • разрывы мочевого пузыря, матки, прямой кишки;
  • мочеполовые и кишечно-половые свищи;
  • выворот матки;
  • травмы костей таза;
  • повреждения сочленений таза.

Эпидемиология и этиология

Замечание 2

У первородящих чаще происходят разрывы тканей родового канала, а у многорожавших – разрывы матки.

Причины возникновения родовых травм:

  1. Морфологические – гистопатические изменения в тканях;
  2. Механические – чрезмерное растяжение тканей.
  3. Смешанные –механогистопатические.

Ничего непонятно?

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Родовые травмы бывают:

  • самопроизвольные, возникающие в процессе родовой деятельности;
  • насильственные, появляющиеся как следствие акушерского вмешательства.

К разрывам родовых путей могут привести:

  • неправильные действия со стороны акушерки;
  • крупный плод;
  • длительные аномалии в родовой деятельности;
  • быстрые и стремительные роды;
  • неправильное вставление головки плода;
  • анатомически и клинически узкий таз;
  • тазовые предлежания;
  • оперативное родоразрешение;
  • воспалительные изменения, ригидность, рубец на матке и рубцовые изменения родовых путей.

Разрывы вульвы

Замечание 3

Разрывы вульвы – травматические повреждения, полученные в процессе родов половых губ, преддверия влагалища и клитора.

Различают разрывы вульвы:

  • по причине возникновения: самопроизвольные и насильственные;
  • по местонахождению, могут проявляться в виде поверхностных повреждений или глубоких разрывов тканей.

Клиническая картина. Как правило, разрывы происходят в период изгнания плода. Травмы вульвы часто сопутствуют разрывам промежности или влагалища, сопровождаются кровотечениями.Сила и скорость кровотечения определяются расположением травмы и ее глубиной. Наибольшее кровотечение наблюдается при разрывах в области клитора.

Осложнения при разрывах вульвы:

  • раневая инфекция;
  • расхождение швов;
  • заживление вторичным натяжением.

Разрывы влагалища

Замечание 4

Разрывы влагалища – это нарушение целости стенок влагалища в процессе изгнания плода.

По локализации различают следующие травмы влагалища:

  • разрывы верхней, средней и нижней трети стенки влагалища, травмы нижней трети влагалища сочетаются с разрывом промежности, разрыв верхней трети часто переходит на шейку матки, свод влагалища, нижний сегмент матки, средняя треть травмам подвержена меньше всего, так как хорошо растяжима и меньше фиксирована;
  • разрывы передней, боковых и задней стенки влагалища;
  • односторонние и двусторонние разрывы.

Клинические проявления выражаются в кровотечении, интенсивность которого зависит от протяженности и глубины разрыва (чаще происходят продольные разрывы). Разрывы влагалища иногда могут продолжиться на стенку прямой кишки.

Осложнения разрывов влагалища:

  • образование послеродовых язв;
  • расхождение швов;
  • заживление вторичным натяжением.

Разрывы промежности

Замечание 5

Разрыв промежности – это нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода. Наиболее частый вид травматизма, фиксирующийся у 7-15% всех родов (у первородящих этот вид разрыва происходит чаще).

Разрывы промежности по глубине повреждения делят на четыре степени:

  • I степень. Нарушение не более 2 см целостности кожи промежности, задней спайки, нижней трети влагалища (мышцы промежности не повреждаются);
  • II степень. Нарушение целостности кожи промежности, задней спайки, задней стенки влагалища, мышц тазового дна;
  • III степень. Все симптомы I и II степеней и разрыв наружного сфинктера прямой кишки;
  • IV степень. Все симптомы I, II и III степени и разрыв передней стенки прямой кишки.

При неправильном восстановлении разрывов промежности III-IV степени или заживлении вторичным натяжением возможны следующие осложнения:

  • недержание газов и кала, ведущие к несостоятельности мышц тазового дна;
  • опущение и выпадение мочевого пузыря, стенок матки, прямой кишки.

Источник: https://spravochnick.ru/medicina/razryvy_myagkih_rodovyh_putey/

Оптимизация ведения послеродового периода у родильниц с родовым травматизмом

Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей

Цель исследования. Усовершенствование ведения родильниц с травмами мягких тканей родового канала за счет включения в комплекс лечебных мероприятий комбинированного препарата депантол.Материал и методы. Обследованы 98 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей, которые в зависимости от метода обработки были разделены на две группы.

Родильницы группы сравнения получали общепринятые методы обработки швов, а в комплекс лечебных мероприятий пациенток основной группы был включен комбинированный препарат депантол.

В состав депантола входит антибактериальный компонент и декспантенол, который стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон.

Эффективность различных методов обработки оценивали на основании клинических данных, лабораторных исследований раневого секрета, а также с помощью определения TLR (toll- receptor)-рецепторов в крови и раневом секрете.

Заключение. Проведенное исследование свидетельствует, что включение депантола в комплекс лечебных мероприятий обеспечивает более благоприятное течение послеродового периода, снижает частоту инфекционных осложнений.

Послеродовой период рассматривается, прежде всего, как период высокого риска инфекционных осложнений [1, 5, 9, 11].

Это обусловлено состоянием транзиторного иммунодефицита у всехженщин после родов и наличием при этом раневой поверхности в матке (плацентарной площадки) или в области разрывов мягких тканей родовых путей [2, 3, 6, 7, 10, 12].

Профилактике и разработке новых методов лечения послеродовых эндометритов посвящено большое число исследований и достигнуты определенные результаты.

Что касается родового травматизма, то тяжелые его формы (разрыв матки) если и встречаются, то, как правило, это оперированная матка, а вот частота травм мягких тканей родового канала, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. В среднем в России травмы мягких тканей родовых путей осложняют каждые пятые роды.

Частота разрывов промежности составляет 10–12%, стенок влагалища – 12–15% в общей популяции родивших [8]. Следует подчеркнуть, что даже незначительные разрывы промежности, изменяя анатомию входа во влагалище, в дальнейшем предрасполагают к нарушению его биоценоза. Частота встречаемости разрывов шейки матки, по данным разных источников, значительно варьируется, так, по данным

В.Е. Радзинского (2004), они составляют от 3 до 60% всех родов.

Разрывы мягких тканей родовых путей, как правило, не приводят к летальному исходу, но оказывают крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье и качество жизни женщины.

При этом у 19,3% родильниц происходит их инфицирование, что приводит к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением, а также к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, опущению и выпадению тазовых органов [8].

Через 2–3 года после травматичных
родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

Вместе с тем ведение родильниц с травмами мягких тканей родовых путей практически не менялось на протяжении многих лет. Традиционно используется марганец, при необходимости – перекись водорода.

Среди возбудителей инфекционных осложнений в послеродовом периоде преобладают ассоциации микроорганизмов, что диктует необходимость использования средств широкого спектра действия.

Кроме того, сложность выбора препарата обусловлена еще тем, что далеко не каждый препарат может быть использован в послеродовом периоде. Акушеры могут применять только препараты, в аннотации которых есть разрешение к применению во время лактации.

В настоящее время подчеркивается, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных осложнений послеродового периода является ранняя выписка, которая должна осуществляться на 3–5 сут после родов.

Очевидно, что этот срок недостаточен для заживления травм мягких тканей родового канала.

Таким образом, актуален поиск средств обработки швов влагалища/промежности, шейки матки, которая при необходимости может быть продолжена и в домашних условиях.

Наше внимание привлек препарат депантол, который отвечает этим требованиям и выпускается в виде влагалищных свечей. Действующими веществами депантола являются хлоргексидин и декспантенол.

Оба вещества нашли широкое применение в мировой медицинской практике: хлоргексидин как антисептический препарат широкого спектра действия, активный в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий; декспантенол как стимулятор регенерации слизистых оболочек, он нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Такой состав уникален и позволяет избежать принятой ранее тактики применения регенерирующих мазей после проведенной санации. Препарат нетоксичен, разрешен к применению во время лактации, сохраняет эффективность в присутствии крови. Целью настоящего исследования явилось усовершенствование ведения родильниц с травмами мягких тканей родового канала за счет включения в комплекс лечебных мероприятий комбинированного препарата депантол.

Материал и методы исследования

Объектом клинического обследования послужили 98 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей. Критериями включения были: возраст от 18 до 41 года, возникшие в процессе родов травмы мягких родовых путей, ушивание разрывов влагалища и/или промежности, и/или шейки матки.

Кроме того, в группу обследованных были включены пациентки с рассечением промежности, так как ведение родильниц после этой операции принципиально не отличается от ведения женщин с разрывами промежности.

Критерии исключения: наличие сифилиса, гонореи, хламидиоза, трихомониаза, остроконечных кондилом и генитального герпеса (с манифестными проявлениями).

Методом случайной выборки родильницы были разделены на две группы: 45 родильниц (группа сравнения) получали общепринятую обработку швов (хлоргексидин, раствор калия перманганата), 53 матери, получавшие свечи депантол дважды в день и обработку влагалища раствором гексикона, составили основную группу. По социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала группы обследованных родильниц были однородны и сопоставимы.

Работа проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. Перед началом работы было получено разрешение Регионального Этического комитета.

Оценку эффективности проводили на основании ежедневного клинического осмотра, общепринятых лабораторных показателей в динамике (число лейкоцитов, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании).

Дополнительно было проведено определение экспрессии TLR (toll- receptor)-рецепторов в крови
и раневом секрете. TLR4-рецепторы являются фактором врожденного иммунитета и представляют мембранно-ассоциированные молекулы, ответственные за индукцию внутри клеточного воспалительного каскада.

Лигандами для TLR4 являются липополисахаридные комплексы грамнегативных бактерий, в меньшей степени – белки теплового шока, фибриноген, гепарина сульфат, фрагменты гиалуроновой кислоты, никель и некоторые другие агенты. TLR4 представлен на моноцитарномакрофагальных, дендритных, тучных клетках, интестинальном эпителии.

Грамотрицательная инфекция приводит к быстрому усилению его экспрессии на клеточной поверхности и запуску фактора некроза опухоли, продукции воспалительных цитокинов и активации врожденного иммунитета. Конечной целью воспалительного ответа является удаление повреждающего агента.

Недостаточная экспрессия рецептора ассоциируется с хронизацией/затяжным течением инфекции и воспалительного процесса [12]. TLR4 определяли методом двухцветной проточной цитофлуорометрии (Beckman Coulter FC 500) с помощью моноклональных антител фирмы Immunotech.

Результаты исследования

Большинство обследованных родильниц имели оптимальный возраст для родов (средний возраст 26,3±1,4 года в основной и 24,8±1,6 года в группе сравнения). Среди обследованных пациенток
обеих групп преобладали первородящие, которые составили 62% в основной и 67% в группе сравнения.

Более чем у половины родильниц в анамнезе выявлены экстрагенитальные заболевания (65% в основной и 71% в группе сравнения), в их структуре преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц основной и группы сравнения составила соответственно 41 и 47%, в обеих группах, преобладали воспалительные процессы.

У 61% пациенток основной группы и 63% группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Выявлена высокая частота кольпитов и ОРВИ во время беременности у пациенток обеих групп.

Продолжительность родов у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 68% матерей в основной группе и 55% в группе сравнения.

Длительность безводного промежутка в основной группе составила 6 ч 10 мин и в группе сравнения – 6 ч 30 мин. Аномалии родовой деятельности осложнили течение родов у каждой третьей обследованной пациентки без достоверных отличий в сравниваемых группах.

В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели травмы мягких тканей родового канала, по степени тяжести сопоставимые в обеих группах.

Таким образом, по социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала и степени инфекционного риска в послеродовом периоде группы обследованных родильниц были однородны и сопоставимы.

Все обследуемые пациентки в соответствии с дизайном исследования с первых суток в течении 5 дней послеродового периода получали обработку швов влагалища раствором гексикона, а также свечи с депантолом. В течение 1–2 сут после родов жалобы пациенток и данные клинического осмотра у родильниц обеих групп не отличались, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния.

У всех родильниц основной группы во время пребывания в родильном доме температура тела была нормальной, у 1 родильницы группы сравнения зафиксирован подъем температуры тела до 37,2 °С.

На 4–5-е сут послеродового периода оценивали характер заживления швов, при разрывах шейки матки проводили осмотр в зеркалах. У всех родильниц основной группы заживление проходило первичным натяжением без инфекционных осложнений.

У 3 матерей группы сравнения диагностированы инфицированные швы (у 1– промежности, у 2 пациенток – стенок влагалища, у одной из них с гипертермией).

Данные специальных методов исследования (см. таблицу) подтверждают результаты клинических наблюдений.

Таблица. Экспрессия TRL4 в крови и раневом секрете у обследованных родильниц сравниваемых
групп.

По всем позициям, по которым проведено определение экспрессии TLR4, имели место достоверные различия. Локальные различия касались как числа лейкоцитов, так и относительного числа клеток, несущих TLR4.

Так, введение препарата депантол в терапевтический комплекс существенно снижало число лейкоцитов в раневом секрете при сокращении сроков эпителизации раны. Это обусловлено, вероятно, более эффективным антибактериальным действием депантола, что ведет к меньшей потребности в лейкоцитах в очаге для разрешения воспалительного процесса.

При этом относительное увеличение числа клеток, несущих TLR4, отражает, вероятно, меньшее участие клеток, не экспрессирующих данный рецептор. Более благоприятное течение послеоперационного периодабыло характерно для больных основной группы.

Оно сопровождалось менее выраженным послеоперационным лейкоцитозом, а также сокращением и относительного числа TLR4-несущих

клеток. Представленные различия свидетельствуют о меньшей востребованности механизмов, опосредуемых TLR4.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что включение депантола в комплекс профилактических мероприятий при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала способствует снижению инфекционных осложнений и обеспечивает более благоприятное течение послеродового периода. Экспрессия TLR4 свидетельствует, что введение препарата депантол в терапевтический комплекс существенно снижало число лейкоцитов в раневом секрете при сокращении сроков эпителизации раны.

Данный метод обработки швов удобен для пациенток и медицинского персонала и может использоваться пациенткой самостоятельно в домашних условиях.

1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджаева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. – СПб.: СпецЛит, 2005.2. Акушерство: Национальное руководство // Под ред. Э.К. Айламазяна и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.3. Гуртовой Б.Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М. и др. Клинико-иммунологические особенности родиль-ниц с послеродовым эндометритом // Акуш. и гин.

– 2006. – № 1. – С. 30‒34.4. Калинина И.Ю. Лечение послеродовых гнойных ран промежности применением низкоэнергетического лазера: Дис. …канд.мед.наук. – Ростов н/Д., 2003.5. Козаренко Т.О. Современные подходы к эпидемиологическому наблюдению за гнойно-септическимиинфекциями у родильниц: Дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2003.6. Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А. и др.

Актуальные вопросы послеродового периода. //Акуш. и гин. – 2002. – № 1. – С. 6‒8.7. Кулиева И.А. Особенности иммунологического статуса родильниц при осложненном течении пуэрперального периода// Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». – М.,2002. – С. 211.8. Мальцева Л.И., Коган Я.Э.

Особенности инфицирования в раннем послеродовом периоде у женщиниз группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям // Материалы Всероссийского форума«Мать и дитя», Москва, 2—6 октября 2007. – С. 153.9. Орджоникидзе Н.В., Басиладзе Е.Н. Современные направления в диагностике, профилактике и лече-нии послеродовой инфекции // Журн. Рос. об-ва акуш.- гин. – 2005. – № 4. – С.

18‒20.10. Самчук П.М. Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде (прогнозирование, ранняя диагностика, профилактика, лечение): Дис. …д-ра мед.наук. – Иркутск, 2002.11. Чернуха В.Г. Нормальный и патологический послеро-довый период. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.12. Shalhoub J., Flack-Hansen N.A., Davies A.H. et al.

Innate immunity and monocyte-macrophage activation

in atherosclerosis // J. Inflamm. – 2011. – Vol. 8. – P. 9‒24.

Селихова Марина Сергеевна, д-р мед. наук., профессор кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета Адресс: 400081, г. Волгоград, ул. Ангарская, 118-6Телефон: (8-8442) 36-06-60

E-mail: vlgmtd@advent.avtig.ru

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/11010.id

Травмы мягких тканей родовых путей – причины, симптомы и лечение разрывов промежности

Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей

См. главу «Родовой травматизм».

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В РОДАХ

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища (промежности) кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей.

Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda.

Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное).

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:· кровотечение возникает сразу после рождения ребёнка;· несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

· кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенность кровотечения при дефектах гемостаза — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. главу «Наследственные дефекты системы гемостаза»).

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов:· отделение плаценты и выделение последа;· ушивание разрывов мягких тканей родовых путей;

· нормализация дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов.

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки.

4) При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).
5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию осуществляют на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (пропофол).

После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят наружновнутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку выводят.

6) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий.

При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый
метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна катетеризация сосудов матки, после извлечения ребёнка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.

Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов.

1) Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.2) Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).3) При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу.

4) При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента.

При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

5) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В по-слеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа.

Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием.

Проводят нормализацию гемостаза (см. раздел «Геморрагический шок»).

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В РОДАХ

Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/krovotecheniya/427-travmy-mjagkih-tkanej-rodovyh-putej

Травмы после родов: разрывы промежности, разрыв шейки матки

Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей

Для начала определимся с терминами.

Родовой травматизм матери включает:

  • разрыв вульвы, стенок влагалища, промежности;
  • повреждения шейки и тела матки (разрыв шейки матки, тела матки, выворот матки);
  • расхождение и разрыв лонного сочленения;
  • послеродовые свищи.

Причины послеродовых травм могут быть разнообразными:

  • роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхождение симфиза (костей лонного сочленения);
  • быстрые и стремительные роды;
  • затяжное течение родов, т.к.

    из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нарушение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжимости, к омертвлению этих тканей;

  • рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
  • узкий таз;
  • тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигается тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки);
  • наложение акушерских щипцов;
  • неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).

Разрыв вульвы

Вульвой называются наружные половые органы женщины, к которым относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, куда открывается наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала.

Разрывы вульвы чаще затрагивают малые половые губы, клитор и имеют вид надрывов или трещин. Поскольку область клитора и малых половых губ очень хорошо снабжается кровью, кровотечение может быть весьма значительным.

Лечение. При осмотре и обнаружении разрывов их зашивают под местной анестезией. При повреждении клитора зашивание разрыва возможно под внутривенным наркозом (наркотическое вещество вводится в вену), т.к.

это очень чувствительная и болезненная зона. В послеродовом периоде регулярно, после каждого мочеиспускания и дефекации, необходимо подмывать наружные половые органы. Швы не снимаются, т.к.

применяются рассасывающиеся нити.

Травмы влагалища

Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.

При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, что легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению крови, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место повреждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, производится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента. Для этого также производится внутривенный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исключить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испытывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличивающаяся гематома может нагноиться.

Разрыв промежности

Растяжимость тканей имеет свои пределы. Предлежащая часть плода, продвигаясь по родовому каналу и достигнув тазового дна, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Если ткани не эластичны, воспалены или рубцово изменены (имеются рубцы после предыдущих родов), часто возникает разрыв промежности. Иногда он возникает при неправильной защите промежности акушеркой.

Акушерское пособие при головном предлежании плода, т.н. «защита промежности», состоит из следующих моментов:

Акушерка предупреждает преждевременное разгибание головки плода. В норме головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии, при котором меньше давление па промежность. Для этого акушерка левую руку кладет на лонное сочленение роженицы и прорезывающуюся головку. Таким образом, акушерка задерживает разгибание головки.

Одновременно с этим правой рукой акушерка уменьшает напряжение тканей промежности: правую руку ладонной поверхностью кладет на промежность так, что се четыре пальца плотно прилегают к области левой половой губы, а большой палец — к области правой. Осторожно надавливая на мягкие ткани вдоль больших половых губ, акушерка низводит их к промежности, уменьшая ее напряжение, то есть постепенно сдвигает кожу с головки младенца.

Акушерка регулирует потуги, «выключая» или ослабляя их при необходимости. В этом процессе активно участвует роженица, ей необходимо прислушиваться к указаниям акушерки, своевременно реагировать на все ее просьбы.

Когда головка теменными буграми установилась в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, женщине рекомендуется прекратить тужиться: для этого она глубоко и часто дышит ртом, а акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до окончания потуги.

После окончания потуги акушерка правой рукой соскальзывающими движениями снимает ткани с лица плода, а левой рукой медленно поднимает головку, разгибая ее. Если есть необходимость, роженица тужится с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

После рождения головки, если плечики самостоятельно не рождаются, акушерка ладонями захватывает головку за височно-щечные области и тянет ее кзади до появления трети переднего плечика под лонное сочленение. Когда плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигая ткани промежности с заднего плечика, выводя его.

Когда врачу становится понятно, что есть признаки угрозы разрыва, производят разрез промежности.

Кажется, какая разница, разрез или разрыв, если в итоге все равно возникает необходимость в наложении швов? Дело в том, что ровные края при разрезе проще сопоставить, и заживление шва идет лучше, с меньшими осложнениями.

Размозженные, неровные края разрыва сопоставить сложнее, швы чаще нагнаиваются, могут развалиться.
Если своевременно не проводился разрез промежности, то произошедший разрыв легко диагностируется.

I степень – небольшие раз­рывы кожи промежности;
II степень – разрывы кожи промежности сочетаются с разрывом мышц тазового дна (в основном это мышца, поджимающая задний проход);
III степень – в процесс вовлекаются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишка.

Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеоперационного периода нельзя садиться в течение 3 недель; не рекомендуется тужиться.

Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться.

Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелковые, — снимаются на четвертый-пятый день.

Возможные осложнения:

Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может воз­никнуть опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.

Нагноение швов

В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, больные жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего прохода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или большей степени).

Старые разрывы промежности, оставшиеся по той или иной причине невосстановлеными, оперируют: при первой степени зашиваются при зиянии половой щели, вторая степень — зашивают, как и свежие разрывы, с иссечением рубцовой ткани; при опущении стенок влагалища производят пластику стенок.

Старые разрывы третьей степени зашивают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Разрыв шейки матки

Шейка матки представляет собой полый мышечный цилиндр, внутри которого находится цервикальный (шеечный) канал. В первом периоде родов постепенно происходит укорочение этого «цилиндра», его длина сходит на нет, образуется маточный зев (круг), который начинает расширяться в диаметре, достигая 10—12 см.

Во втором периоде родов плод из матки через маточный зев начинает свое движение по родовому каналу. Разрывы шейки матки чаще всего происходят при крупном плоде, стремительных родах, рубцовой деформации шейки матки, цервицитах (воспалениях шейки матки), при ранних потугах, когда маточный зев недостаточно раскрыт, а женщина начинает тужиться.

Поэтому при появлении потуг обязательно нужно сказать об этом доктору, чтобы тот оценил, можно ли вам тужиться.

I степень – длина разрыва до 2 см;
II степень – длина разрыва более 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;
III степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него.

III степень разрыва шейки матки относится к тяжелому виду акушерского травматизма в родах. Нельзя исключить переход разрыва шейки матки на нижний сегмент матки, поэтому проводится ручное обследование полости матки.

Лечение. Для диагностики разрыва шейки матки во время осмотра шейки мат­ки в зеркалах, который проводят всем женщинам после родов, тщательно осматривают весь маточный зев по кругу. Зашиваются все разрывы более 1 см в длину. Швы не снимаются.

Возможные осложнения:

  • Эктропион — выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым.
  • Рубцовая деформация шейки матки.
  • Истмико-цервикальная недостаточность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из-за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.

Профилактика:

  • применение спазмолитических препа­ратов в родах (НО-ШПА), способствующих раскрытию шейки матки;
  • недопущение преждевременных потуг в конце первого периода родов, когда маточный зев еще недостаточно раскрыт;
  • своевременная диагностика ущемления шейки матки;
  • обезболивание родов при необходимости и т.д.

Старые разрывы шейки матки и энтропион лечат оперативно (пластика шейки матки) или с помощью лазера в случае небольшого энтропиона.

Разрыв матки

К счастью, разрыв матки встречается достаточно редко — 1 случай на 3—5 тысяч родов. Основные причины, приводящие к этому осложнению:

  • механические препятствия рождения плода (в 10% случаев всех разрывов мат­ки) при несоответствии размеров головки плода и таза матери (крупный плод, гидро­цефалия, клинически узкий таз, разгибательные предлежания, когда головка всту­пает в родовые пути не затылком, а лоби­ком или личиком, — при этом размер го­ловки, которым она идет по родовым путям, значительно увеличивается);
  • опухоли мало­го таза и т.д.;
  • изменения структуры маточной мышцы (миометрия) в результате частых выскабливаний, абортов, хронических эндомиометритов — воспаления матки, частых родов. К этой группе относится разрыв матки по ста­рому рубцу после предыдущих родов (кесаре­во сечение), консервативной миомэктомии (удаление узлов миомы с сохранением матки) и т.д. Встречается в 90% случаев всех разрывов матки;
  • насильственный фактор встречается крайне редко, в основном при применении акушерских щипцов.

При угрозе разрыва матки или состоявшемся разрыве матки производится кесарево сечение, извлечение плода и последа, ушивание разрыва. Если повреждения матки значительные и ушить стенку не представляется возможным, удаляется матка.

Свищи (ходы между органами — маткой и мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой) относятся к тяжелейшим видам родового травматизма. Они бывают мочеполовыми (между органами мочевого и полового тракта) и кишечно-влагалищными (между прямой кишкой и влагалищем).

Послеродовые свищи образуются в результате длительного сдавливания и омертвления мягких тканей, что чаще встречается при клинически узком тазе, когда головка плода долго стоит в одной плоскости, нет ее поступательного движения по родовым путям.

В среднем через неделю после родов отторгаются омертвевшие ткани, образуя ход, сообщения между разными органами, в результате чего через влагалище начинается отхождение кала или мочи.

Диагностика свищей не представляет трудности, т.к. пациентка сама замечает отхождение кала или мочи через влагалище. При осмотре в зеркалах обнаруживается дефект влагалищной стенки или шейки матки, имеющий ход в сторону мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение. Через 3—4 месяца после родов проводится операция. Профилактика заключается в недопущении длительного стояния головки плода в одной плоскости.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Лонное сочленение — соединение двух тазовых костей в области лобка. В норме во время беременности наблюдается размягчение сочленений таза, особенно лонного, но иногда может быть чрезмерное его расхождение (более 0,5 см).

Основные причины, приводящие к этому осложнению:

  • узкий таз;
  • крупный плод;
  • оперативные вмешательства (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец) у женщин с узким тазом. Женщина жалуется на боль в области лобка, которая усиливается при движении. При осмотре между лонными костями определяется болезненное углубление. При УЗИ или рентгеновском исследовании расстояние между лонными костями больше 0,5 см.

Лечение. Пациентке рекомендуется щадящий режим (постельный, в положении лежа на спине) в течение 3—5 недель; применяются препараты кальция и витамины. При последующей беременности рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Источник фото: Shutterstock

Источник: https://www.9months.ru/oslojneniaposlerodov/905/rodovye-travmy

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.