Ведение больных с острой и хронической сердечной недостаточностью. Руководство ESC.

Содержание

Сердечная недостаточность. Стандарты оказания медицинской помощи врачами первичного звена (по материалам Руководства Европейского кардиологического общества (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)*

Ведение больных с острой и хронической сердечной недостаточностью. Руководство ESC.

Определение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут быть дополнены такими признаками, как повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки, как результат структурных и/или функциональных нарушений в сердце, приводящих к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время стресса/нагрузки. Данное определение СН ограничено стадиями, при которых клиническая симптоматика становится явной. Прежде чем это произойдет, у пациента могут присутствовать бессимптомные структурные или функциональные нарушения со стороны сердца (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ)) — предвестники СН. Распознание этих предвестников является важным, поскольку они ассоциированы с неблагоприятными исходами, и начало лечения на этой стадии может снизить смертность пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (SOLVD Investigators et al., 1992; Wang T.J. et al., 2003).

Определение исходной кардиальной причины имеет ключевое значение в диагностике СН.

Как правило, это заболевание миокарда, вызванное систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, хотя нарушения со стороны клапанов, перикарда, эндокарда, сердечного ритма и проводимости также могут обусловливать развитие СН (часто присутствует ≥1 нарушение).

Определение исходных кардиальных причин является ключевым моментом в определении терапевтических задач, поскольку точность выявления патологии определяет специфику назначаемого лечения.

Основные термины, используемые для описания СН, являются эмпирическими и базируются на измерении фракции выброса (ФВ) ЛЖ (табл. 1). Диагноз СН с сохраненной (ФВс) является более сложным, чем СН со сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ.

У пациентов с ФВс дилатация ЛЖ обычно отсутствует, однако часто имеется утолщение стенки ЛЖ и/или расширение левого предсердия — как признак повышенного давления наполнения.

У большинства из них выявляют дополнительные подтверждения нарушения наполнения ЛЖ или всасывающей способности, также классифицируемые как диастолическая дисфункция, обычно считающаяся вероятной причиной СН у таких больных.

Однако у большинства пациентов с ФВсн также имеет место диастолическая дисфункция и едва различимые нарушения систолической функции. Пациенты со средней ФВ ЛЖ (ФВср), в пределах 40–49%, находятся в «серой зоне» и, вероятно, имеют изначально незначительную систолическую дисфункцию, но с особенностями диастолической дисфункции.

Таблица 1. Определение СН с сохраненной (ФВс), средней (ФВср) и сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ

Тип СНФВснФВсрФВс
КритерииСимптомы ± признаки1Симптомы ± признаки1Симптомы ± признаки1
ФВ ЛЖ 70 лет (Ceia F. et al., 2002; Redfield M.M. et al., 2003; Bleumink G.S. et al., 2004; Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Среди лиц в возрасте старше 65 лет, обратившихся за первичной помощью с жалобами на одышку при нагрузке, нераспознанная СН (в основном ФВс) присутствует у каждого шестого (Filippatos G., Parissis J.T., 2011; van Riet E.E. et al., 2014). Риск развития СН в возрасте 55 лет составляет 33 и 28% для мужчин и женщин соответственно (Bleumink G.S. et al., 2004).

Этиология СН

Этиология СН разнообразна внутри одного и в разных регио­нах мира. Единой согласованной классификационной системы СН не существует, выделяют целый ряд возможных причин (табл. 4). Большинство пациентов имеют в анамнезе как сердечно-сосудистые заболевания, так и сопутствующие состояния, способные привести к СН. Распознавание этих патологий в ходе диагностического процесса обусловливает в последующем выбор конкретных терапевтических подходов.

Поврежденный миокардДругие аномалии, ведущие к СНАритмии
ИБСМиокардиальный рубецОглушение/гибернация миокардаПоражение эпикардиальных коронарных артерийАномальная коронарная микроциркуляцияЭндотелиальная дисфункция
Токсическое повреждениеУпотребление вредных веществАлкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды
Тяжелые металлыМедь, железо, свинец, кобальт
Лекарственные препаратыЦитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики
Радиация
Иммуноопосредованное и воспалительное повреждениеСвязанное с инфекциейБактерии, спирохеты, грибы, простейшие, паразиты, риккетсии, вирусы
Не связанное с инфекциейЛимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, гиперчувствительность, эозинофильный миокардит
ИнфильтрацияСвязанная со злокачественнымпроцессомПрямая инфильтрация и метастазы
Не связанная со злокачественным процессомАмилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, лизосомные болезни накопления
Метаболические нарушенияГормональныеЗаболевания щитовидной и паращитовидных желез, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, сахарный диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патология, связанная с периодом беременности и родами
АлиментарныеДефицит тиамина, L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, общее истощение (злокачественные заболевания, СПИД, нервная анорексия), ожирение
Генетические аномалииРазнообразные формыГипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, рестриктивная кардиомиопатия, мышечные дистрофии и ламинопатии
АГ
Клапанные и миокардиальные структурные дефектыПриобретенныеЗаболевание митрального, аортального, трикуспидального и пульмонального клапана
ВрожденныеДефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.
Перикардиальная или эндомиокардиальная патологияПерикардиальнаяКонстриктивный перикардит, экссудативный перикардит
ЭндомиокардиальнаяГиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз
Высокая вероятностьТяжелая анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула, период беременности
Перегрузка объемомПочечная недостаточность, ятрогения
ТахиаритмииПредсердные, желудочковые аритмии
БрадиаритмииДисфункция синусового узла, нарушения проводимости

Симптомы и признаки

Многие симптомы являются неспецифичными и не позволяют дифференцировать СН с другими заболеваниями (табл. 5). Признаки, связанные с задержкой натрия и жидкости (например периферические отеки), быстро регрессируют на фоне терапии диуретиками. Более специфичные признаки, такие как повышение давления в яремной вене или смещение верхушечного толчка, выявить сложнее.

Таблица 5.

Симптомы и признаки типичной СН

СимптомыПризнакиТипичныеБолее специфичныеМенее типичныеМенее специфичные
ОдышкаПовышенное давление в яремной вене
ОртопноэГепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышкаТретий сердечный тон (ритм галопа)
Снижение толерантности к нагрузкеЛатеральное смещение верхушечного толчка
Усталость
Утомляемость
Увеличение времени восстановления после нагрузки
Отеки лодыжек
Ночной кашельУвеличение массы тела (>2 кг/нед)
Свистящее дыханиеУменьшение массы тела (при тяжелой СН)
Ощущение раздутостиКахексия
Потеря аппетитаСердечные шумы
Спутанность мышления (особенно у лиц пожилого возраста)Периферические отеки (лодыжки, мошонка, крестец)
ДепрессияЛегочная крепитация
Учащенное сердцебиениеОслабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких (плевральный выпот)
ГоловокружениеТахикардия
ОбморокНеритмичный пульс
БендопнеаТахипноэ
Дыхание Чейн — Стокса
Гепатомегалия
Асцит
Похолодание конечностей
Олигурия
Низкое пульсовое давление

Как правило, СН не отмечают у лиц без предшествующего анамнеза заболевания (например повреждение сердца как возможная причина). Такие факторы, как ИМ в анамнезе, значительно повышают вероятность развития СН у пациентов с соответствующими симптомами и признаками (Davie A.P. et al., 1997; Fonseca C., 2006; Mant J. et al., 2009; Oudejans I. et al., 2011).

Первоначальные методы исследования

Информация, полученная в результате нижеприведенных исследований, в большинстве случаев позволяет установить первоначальный рабочий диагноз и определить план лечения.

Уровень NP

Определение уровня NP в плазме крови может быть использовано в качестве начального диагностического теста, особенно при неостром течении заболевания, при невозможности проведения эхокардиографии (эхоКГ). Повышение уровня NP помогает выявить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании сердца.

У пациентов с уровнем NP ниже нормы эхоКГ не проводят. У лиц с нормальным уровнем NP в плазме крови вероятность СН низка. Вне обострения верхняя граница нормы составляет 35 и 125 пг/мл для ВNP и NT-proBNP соответственно; при остром состоянии максимально допустимые значения составляют 100 и 300 пг/мл соответственно.

Перечисленные диагностические значения применяют аналогично при ФВсн и ФВс; в среднем значения при ФВс ниже, чем при ФВсн (Maisel A. et al., 2008; Roberts E. et al., 2015).

Отрицательные прогностические значения и для хронического, и для острого состояний высоки (0,94–0,98), в то время как положительные снижены при неостром и остром течении (0,44–0,57 и 0,66–0,67 соответственно) (Cowie M.R. et al., 1997; Yamamoto K. et al., 2000; Zaphiriou A. et al., 2005; Fuat A. et al., 2006; Kelder J.C.

et al., 2011; Roberts E. et al., 2015). Поэтому определение NP рекомендовано для исключения СН, но не для установления диагноза.

Существует много сердечно-сосудистых и других причин, ассоциированных с повышением уровня NP, которые могут осла­бить диагностические возможности определения СН, среди них — возраст, почечная недостаточность, фибрилляция предсердий (ФП) (Maisel A. et al., 2008). Кроме этого, уровень NP может быть снижен у пациентов с ожирением (Madamanchi C. et al., 2014).

Электрокардиография

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) повышают вероятность диагноза СН, но имеют низкую специфичность.

Некоторые находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например ИМ), а также обеспечить показания к назначению терапии (антикоагулянты при ФП, сердечная ресинхронизирующая терапия при расширении комплекса QRS).

Как правило, СН не отмечают у пациентов с нормальной ЭКГ (чувствительность — 89%), поэтому этот метод рекомендован для исключения СН (Mant J. et al., 2009).

ЭхоКГ

ЭхоКГ — наиболее полезный и широко доступный метод диагностики у пациентов с подозрением на СН, обеспечивающий немедленной информацией об объеме камер сердца, систолической и диастолической функции желудочков, толщине стенок, функционировании клапанов и давлении в легочной артерии, что имеет решающее значение в диагностике и назначении соответствующего лечения (Kirkpatrick J.N. et al., 2007; Paulus W.J. et al., 2007; Dokainish H. et al., 2011). ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической и диастолической функции обоих желудочков.

Алгоритм диагностики СН

Алгоритм диагностики СН у пациентов с неострым течением СН представлен на рис. 1. Для пациентов без острой симптоматики, поступающих первично в клинику или стационар (см. табл.

 5), рекомендуется оценивать вероятность СН на основе предварительного анамнеза (например ИБС, АГ, применение диуретиков), предъявляемых симптомов (одышка и др.

), данных физического обследования (двусторонние отеки, повышение давления в яремной вене, смещение верхушечного толчка), а также на основании данных ЭКГ в покое. При отсутствии всех перечисленных симптомов и признаков диагноз СН маловероятен.

Если хотя бы по одному пункту имеется отклонение, необходимо измерить уровень NP для выявления пациентов, нуждающихся в проведении эхоКГ (последнюю выполняют при уровне NP выше порога исключения или невозможности определить его значение).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при СН с неострым началом

Диагноз СН с ФВс сложно установить, поскольку ФВ остается нормальной, а симптомы часто неспецифичны и не отличаются между СН и другими клиническими состояниями. Диагностика СН с ФВс требует выполнения следующих условий:

  • наличие симптомов и/или признаков СН (см. табл. 5);
  • сохраненная ФВ (определяется как ФВ ЛЖ ≥50% или 40–49% — для СН с ФВср);
  • повышенные уровни NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл);
  • объективные доказательства других функциональных и структурных изменений, лежащих в основе СН.

Первоначальная оценка включает установление клинического диагноза в соответствии с алгоритмом (см. рис. 1), а также ФВ по данным эхоКГ. Клинические признаки и симптомы у пациентов с СН ФВс, ФВср и ФВсн схожи. На ЭКГ в покое можно выявить отклонения, такие как ФП, гипертрофию ЛЖ и аномалии реполяризации. Сочетание нормальной ЭКГ и/или уровня BNP

Источник: https://www.umj.com.ua/article/124981/serdechnaya-nedostatochnost-standarty-okazaniya-meditsinskoj-pomoshhi-vrachami-pervichnogo-zvena-po-materialam-rukovodstva-evropejskogo-kardiologicheskogo-obshhestva-esc-po-diagnostike-i-lecheniyu-os

Сердечная недостаточность (ESC) 2012

Ведение больных с острой и хронической сердечной недостаточностью. Руководство ESC.

extra_toc

В руководстве суммирована и оценена вся доказательная база на время написания документа, по конкретному вопросу с целью помочь практикующим врачам в выборе лучшей стратегии лечения в каждом индивидуальном случае, по данному состоянию, принимая во внимание влияние на исход, а также соотношение риска/пользы определенных диагностических или терапевтических методов.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточностью (ESC) 2012

Перевод рекомендаций осуществлен участниками секции молодых кардиологов Российского кардиологического общества (РКО).Переводчики: Хохлова Н.В., Катеренчук А.И., Медведева Е.А., Бердников С.В., Башкирева А.Л., Стародубцева И.А., Любимцева Т.А.

, Малышева А.М.Куратор перевода: председатель секции Концевая А. В.Научное редактирование перевода выполнено заведующим кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Лопатиным Ю.

М.

3. Определение и диагноз 

3.1. Определение сердечной недостаточности3.2. Определения фракции выброса левого желудочка 3.3. Определения динамики сердечной недостаточности3.4. Определения частоты симптомов сердечной недостаточности3.5. Эпидемиология, этиология, патофизиология и естественная динамика заболевания 3.6. Диагностика сердечной недостаточности

3.6.1. Симптомы и признаки 3.6.2. Общая диагностика у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность3.6.3. Обязательные исходные исследования: эхокардиография, электрокардиограмма и лабораторные тесты.3.6.4. Натрийуретический пептид3.6.5. Рентгенография органов грудной клетки3.6.6. Рутинные лабораторные исследования3.6.7. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности.

4. Значение методов визуализации сердца для оценки пациентов с предполагаемой или подтвержденной сердечной недостаточностью

4.1. Эхокардиография.4.1.1. Оценка систолической дисфункции левого желудочка4.1.2. Оценка диастолической дисфункции левого желудочка.4.2. Чреспищеводная эхокардиография4.3. Стресс-эхокардиография.4.4.

Магнитно-резонансная томография.4.5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная вентрикулография.4.6. Позитронно-эмиссионная томография.4.7. Коронарная ангиография.4.8.

Компьютерная томография.

5. Другие исследования

5.1. Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия.5.2. Нагрузочные тесты5.3. Генетические исследования.5.4. Амбулаторный ЭКГ-мониторинг

7. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточности)

7.1. Задачи лечения сердечной недостаточности7.2. Рекомендованное лечение пациентам с систолической сердечной недостаточностью

7.2.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы.7.2.2. Атагонисты рецепторов минералкортикоидов/альдостерона.7.2.3. Другие препараты, рекомендованные в отдельной когорте пациентов с систолической сердечной недостаточ7.2.4. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов7.2.5. Ивабрадин.7.2.6. Дигоксин и другие сердечные гликозиды7.2.7. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата.7.2.8. Омега-3 полиненасыщенные кислоты

7.3. Препараты, не рекомендованные к применению (с недоказанной эффективностью)
 

7.3.1. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины).7.3.2. Ингибиторы ренина7.3.3. Пероральные антикоагулянты.

7.4. Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда)7.5. Диуретики

9. Электрофизиологические методы лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточностью)

9.1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
 

9.1.1. Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти.9.1.2. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти.

9.2. Сердечная ресинхронизирующая терапия
 

9.2.1. Рекомендации к проведению ресинхронизирующей терапии при наличии достоверных показаний9.2.2. Рекомендации к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при отсутствии достоверных показан

10. Аритмии, брадикардия и атриовентрикулярная блокада у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

10.1. Фибрилляция предсердий.
 

10.1.1. Контроль ЧСС10.1.2. Контроль ритма.10.1.3. Профилактика тромбоэмболии.

10.2. Желудочковые нарушения ритма.10.3. Симптоматическая брадикардия и атриовентрикулярная блокада

11. Значимость и тактика лечения сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

11.1. Сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания11.2. Анемия

11.3. Стенокардия.

11.4. Астма: см. хроническая обструктивная болезнь легких11.5. Кахексия11.6. Злокачественные новообразования.11.7. Хроническая обструктивная болезнь легких.11.8. Депрессия.11.9. Сахарный диабет.11.10. Эректильная дисфункция11.11. Подагра11.12. Гиперлипидемия

11.13. Артериальная гипертензия

11.14. Железодефицитные состояния11.15. Почечная недостаточность и кардиоренальный синдром.11.16. Ожирение11.17. Обструкция предстательной железы.11.18. Почечная недостаточность.11.19. Расстройство сна и нарушение дыхания во сне

12. Острая сердечная недостаточность

12.1. Первичная оценка и наблюдение пациентов.12.2. Лечение острой сердечной недостаточности.

12.2.1. Фармакологическая терапия
12.2.1.1. Неотложная помощь12.2.1.2. После стабилизации 12.2.2. Немедикаментозная/бесприборная терапия
12.2.2.1. Вентиляция12.2.2.2. Искусственное кровообращение.12.2.2.3. Ультрафильтрация

12.3. Инвазивное наблюдение
 

12.3.1. Внутриартериальный катетер.12.3.2. Катетеризация легочной артерии

12.4. Наблюдение после стабилизации.12.5. Другие исследования в стационаре.12.6. Подготовка к выписке12.7. Особые группы пациентов.

12.7.1. Пациенты с сопутствующим острым коронарным синдромом12.7.2. Изолированная правожелудочковая недостаточность12.7.3. Острая сердечная недостаточность и кардиоренальный синдром12.7.4. Периоперационная острая сердечная недостаточность.12.7.5. Околородовая кардиомиопатия.12.7.6. Врожденные заболевания сердца у взрослых

13. Коронарная реваскуляризация и хирургические вмешательства, включая клапанную хирургию, вспомогательные устройства для желудочков и трансплантации

13.1. Коронарная реваскуляризация.13.2. Реконструкция желудочков13.3. Клапанная хирургия13.3.1. Стеноз аорты.13.3.2. Аортальная регургитация.13.3.3. Митральная регургитация13.4. Трансплантация сердца.13.5. Механическая поддержка кровообращения

13.5.1. Терминальная сердечная недостаточность13.5.2. Острая сердечная недостаточность

14. Цельная тактика ведения, включая физическую подготовку, многопрофильную программу ведения, наблюдение и паллиативную помощь

14.1. Физическая нагрузка.14.2.Организация помощи и многопрофильная программа наблюдения.14.3. Динамика изменений натрийуретического пептида.14.4.

Удаленный мониторинг (использование имплантируемого устройства).14.5. Удаленный мониторинг (без использования имплантируемого устройства)14.6. Организованная служба поддержки по телефону.14.7.

Паллиативный/ поддерживающий/ уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

15. Пробелы в доказательной базе

15.1. Диагноз.15.2. Сопутствующие заболевания.15.3. Нефармакологическая, неинтервенционная терапия15.4. Медикаментозная терапия.15.5. Устройства.15.6. Острая сердечная недостаточность.15.7. Паллиативный уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми.

Скачать Сердечная недостаточность (ESC, 2012) pdf, 2,9 Мб  

Источник: https://cardiolog.org/recomendacii/esc/sn-esc-2012.html

Острая сердечная недостаточность европейские рекомендации –

Ведение больных с острой и хронической сердечной недостаточностью. Руководство ESC.

  • Руководства
  • ESC — Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology’s)
  • Сердечная недостаточность (ESC) 2012

Сердечная недостаточность (ESC) 2012

В руководстве суммирована и оценена вся доказательная база на время написания документа, по конкретному вопросу с целью помочь практикующим врачам в выборе лучшей стратегии лечения в каждом индивидуальном случае, по данному состоянию, принимая во внимание влияние на исход, а также соотношение риска/пользы определенных диагностических или терапевтических методов.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточностью (ESC) 2012

Перевод рекомендаций осуществлен участниками секции молодых кардиологов Российского кардиологического общества (РКО).Переводчики: Хохлова Н.В., Катеренчук А.И., Медведева Е.А., Бердников С.В., Башкирева А.Л., Стародубцева И.А., Любимцева Т.А., Малышева А.М.Куратор перевода: председатель секции Концевая А. В.

Научное редактирование перевода выполнено заведующим кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Лопатиным Ю.М.

3. Определение и диагноз

3.1. Определение сердечной недостаточности3.2. Определения фракции выброса левого желудочка 3.3. Определения динамики сердечной недостаточности3.4. Определения частоты симптомов сердечной недостаточности3.5. Эпидемиология, этиология, патофизиология и естественная динамика заболевания

3.6. Диагностика сердечной недостаточности

4. Значение методов визуализации сердца для оценки пациентов с предполагаемой или подтвержденной сердечной недостаточностью

4.1. Эхокардиография.4.1.1. Оценка систолической дисфункции левого желудочка4.1.2. Оценка диастолической дисфункции левого желудочка.4.2. Чреспищеводная эхокардиография4.3. Стресс-эхокардиография.4.4. Магнитно-резонансная томография.4.5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная вентрикулография.4.6. Позитронно-эмиссионная томография.4.7. Коронарная ангиография.

4.8. Компьютерная томография.

5. Другие исследования

5.1. Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия.5.2. Нагрузочные тесты5.3. Генетические исследования.

5.4. Амбулаторный ЭКГ-мониторинг

7. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточности)

7.1. Задачи лечения сердечной недостаточности
7.2. Рекомендованное лечение пациентам с систолической сердечной недостаточностью

7.3. Препараты, не рекомендованные к применению (с недоказанной эффективностью)

7.4. Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда)
7.5. Диуретики

9. Электрофизиологические методы лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточностью)

9.1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

9.2. Сердечная ресинхронизирующая терапия

10. Аритмии, брадикардия и атриовентрикулярная блокада у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

10.1. Фибрилляция предсердий.

10.2. Желудочковые нарушения ритма.
10.3. Симптоматическая брадикардия и атриовентрикулярная блокада

11. Значимость и тактика лечения сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

11.1. Сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания11.2. Анемия11.3. Стенокардия.11.4. Астма: см. хроническая обструктивная болезнь легких11.5. Кахексия11.6. Злокачественные новообразования.11.7. Хроническая обструктивная болезнь легких.11.8. Депрессия.11.9.

Сахарный диабет.11.10. Эректильная дисфункция11.11. Подагра11.12. Гиперлипидемия11.13. Артериальная гипертензия11.14. Железодефицитные состояния11.15. Почечная недостаточность и кардиоренальный синдром.11.16. Ожирение11.17. Обструкция предстательной железы.11.18.

Почечная недостаточность.

11.19. Расстройство сна и нарушение дыхания во сне

12. Острая сердечная недостаточность

12.1. Первичная оценка и наблюдение пациентов.
12.2. Лечение острой сердечной недостаточности.

12.3. Инвазивное наблюдение

12.4. Наблюдение после стабилизации.12.5. Другие исследования в стационаре.12.6. Подготовка к выписке

12.7. Особые группы пациентов.

13. Коронарная реваскуляризация и хирургические вмешательства, включая клапанную хирургию, вспомогательные устройства для желудочков и трансплантации

13.1. Коронарная реваскуляризация.13.2. Реконструкция желудочков13.3. Клапанная хирургия13.3.1. Стеноз аорты.13.3.2. Аортальная регургитация.13.3.3. Митральная регургитация13.4. Трансплантация сердца.

13.5. Механическая поддержка кровообращения

14. Цельная тактика ведения, включая физическую подготовку, многопрофильную программу ведения, наблюдение и паллиативную помощь

14.1. Физическая нагрузка.14.2.Организация помощи и многопрофильная программа наблюдения.14.3. Динамика изменений натрийуретического пептида.14.4. Удаленный мониторинг (использование имплантируемого устройства).14.5. Удаленный мониторинг (без использования имплантируемого устройства)14.6. Организованная служба поддержки по телефону.

14.7. Паллиативный/ поддерживающий/ уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

15. Пробелы в доказательной базе

15.1. Диагноз.15.2. Сопутствующие заболевания.15.3. Нефармакологическая, неинтервенционная терапия15.4. Медикаментозная терапия.15.5. Устройства.15.6. Острая сердечная недостаточность.

15.7. Паллиативный уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми.

Использованные источники: cardiolog.org

Источник: http://dezkil.ru/ostraya-serdechnaya-nedostatochnost/ostraya-serdechnaya-nedostatochnost-evropejskie-rekomendacii

Сердечная недостаточность: новые рекомендации Европейского общества кардиологов

Ведение больных с острой и хронической сердечной недостаточностью. Руководство ESC.

Недавно была опубликована обновленная версия рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью. Очень краткий обзор этого документа мы предлагаем вниманию читателей.

Определение и типы СН

Ранее сердечная недостаточность (СН) определялась как клинический синдром, характеризующийся набором типичных симптомов (одышка, усталость, повышение венозного давления, влажные хрипы в легких и периферические отеки), вызванных структурной и/или функциональной сердечной патологией, сопровождаемых снижением сердечного выброса и/или повышением внутрисердечного давления в покое и/или во время стресса.

В рекомендациях предлагаются следующие критерии определения СН.

  • СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) — ФВ менее 40%.
  • СН с умеренно сниженной ФВ — наличие или отсутствие клинических симптомов, ФВ от 40 до 49%, повышенный уровень натрийуретического пептида и наличие по крайней мере еще 1 критерия: а) наличие структурных изменений (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) — индекс массы ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин; и/или увеличение левого предсердия (ЛП) — индекс объема ЛП >34 мл/м2), б) диастолическая дисфункция.
  • СН с сохраненной ФВ — наличие или отсутствие клинических симптомов, ФВ ≥ 50%, повышенный уровень натрийуретического пептида и наличие по крайней мере еще 1 критерия: а) наличие структурных изменений (см. выше), б) диастолическая дисфункция.

Повышенным считается уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) > 35 пг/мл и/или про-натрийуретического N-концевого пептида В-типа (NT-proBNP) >125 пг/мл). Для острых состояний критерии выше — BNP > 100 пг/мл, NT-proBNP — 300 пг/мл.

В рекомендациях отмечается, что повышенный уровень натрийуретических пептидов не является патогномоничным для СН.

Фракция выброса измеряется с помощью ЭхоКГ биплановым методом, по Simpson (при плохом качестве изображения рекомендуется использовать контраст).

В рекомендациях отмечается, что граница между СН с умеренным снижением ФВ и нормальной ФВ условна. В ряде исследований пациенты с ФВ левого желудочка (ЛЖ) от 40 до 49% классифицируются как лица с «сохраненной ФВ».

Но в текущих рекомендациях пациенты с ФВ от 40 до 49% выделены в отдельную группу — «серую зону». Кроме того, указывается, что симптомы СН плохо коррелируют с ФВ, на фоне современной терапии у пациентов могут отсутствовать симптомы даже при наличии сниженной ФВ.

Данные пациенты в рекомендациях описываются как «имеющие асимптомную дисфункцию ЛЖ».

Этиология СН

Причиной возникновения СН могут быть поражения миокарда, вызванные ИБС (рубец после перенесенного инфаркта миокарда, поражение эпикардиальных артерий, гибернация миокарда, нарушение микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция); токсическими веществами (алкоголь, кокаин, анаболики, амфетамин, медь, железо, свинец, кобальт), медикаментами (цитостатики — такие как антрациклины, иммуномодуляторы — трастузумаб, цетуксимаб, антидепрессанты, анестетики, неспецифические противовоспалительные препараты), радиацией.

СН может развиться в результате иммунных процессов, как связанных с инфекционными агентами (бактерии, вирусы, грибки, риккетсии, паразиты (болезнь Шагаса), так и не связанных с ними (гигантоклеточный миокардит, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, другие диффузные болезни соединительной ткани, эозинофильный миокардит Чагаса—Строкса); инфильтрации, возникшей из-за прогрессирования рака; амилоидоза, гемохроматоза, саркоидоза, болезней Фабри, Помпе; гормональных метаболических расстройств (гипо- и гипертиреоз, болезнь Крона, Аддисона, акромегалия, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патология, связанная с беременностью и лактацией) и метаболических расстройств, связанных с аномалиями питания (дефицит L-карнитина, селениума, тиамина, железа, фосфатов, кальция, общий дефицит питания, ожирение); а также генетических заболеваний (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомиопатии, некомпактная миопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, кардиомышечные дистрофии, ламинопатии).

Причиной возникновения СН могут также явиться заболевания, связанные с повышенной нагрузкой на миокард: артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, констриктивный и выпотной перикардиты, эндокардиальный фиброэластоз, гиперэозинофильный синдром, тяжелая анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула, почечная недостаточность, перегрузка объемом (избыточное введение жидкости) и, кроме того, нарушения ритма: тахи- и брадиаритмии.

Диагностика и лечение

Диагностика хронической СН включает оценку данных анамнеза и клинических симптомов.

В том случае, если у пациента присутствует один или более из перечисленных «признаков» (ИБС, АГ в анамнезе, применение диуретиков, кардиотоксических препаратов, облучение, ортопноэ, ночное диспноэ, отеки лодыжек, голеней; сердечные шумы, аномалия ЭКГ ), показана ЭхоКГ, если у пациента более одного признака, то показана оценка уровня натрийуретических пептидов. В то же время, если ЭхоКГ недоступна, можно начать с оценки уровня натрийуретического пептида.

С целью выявления причин СН, проведения дифференциальной диагностики и/или выявления коморбидной патологии при наличии соответствующих показаний целесообразно выполнение других исследований (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, МРТ, коронарография, позитрон-эмиссионная томография, анализы крови, генетические тесты).

В рекомендациях детально представлены вопросы назначения фармакологического лечения (когда назначать, кому, показания, противопоказания, дозы, нежелательные явления и их частота).

При сохраненной или умеренно сниженной фракции выброса (ФВ > 40%) рекомендуется скрининг на выявление перечисленных выше кардиальных и некардиальных заболеваний, при обнаружении которых должно быть проведено безопасное и эффективное лечение для уменьшения симптоматики и/или улучшения прогноза заболевания.

Для предотвращения развития и/или прогрессирования СН рекомендуется лечение артериальной гипертензии, назначение статинов (пациентам с ИБС или высоким риском развития ИБС); коррекция факторов риска (ожирение, дислипидемия), прекращение курения и сокращение потребление алкоголя.

Назначение ингибиторов АПФ рекомендуется больным с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка, пациентам с ИБС, как с инфарктом миокарда, так и без него в анамнезе. В перечень рекомендованных препаратов вошли каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл, трандолаприл.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол) рекомендуются больным с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка и инфарктом миокарда в анамнезе.

Сочетание ингибиторов АПФ с бета-блокаторами рекомендуется пациентам с симптомами СН и сниженной ФВ для снижения риска госпитализации и смерти. Если симптомы сохраняются, показано дополнительно назначить антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Диуретики назначаются для уменьшения симптомов СН, снижения риска госпитализации. Сакубитрил/валсартан рекомендуется в качестве альтернативы ингибиторов АПФ с целью снижения риска госпитализации и смерти (при сохранении симптомов СН, несмотря на оптимальное лечение).

Ивабрадин с целью снижения риска госпитализации и сердечно-сосудистой смерти показан пациентам с симптомами СН, ФВ ≤35% на фоне синусового ритма и ЧСС ≥70 уд/мин, несмотря на лечение бета-адреноблокаторами в сочетании с ингибиторами АПФ и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон), или имеющим противопоказания к назначению бета-блокаторов. Блокаторы рецепторов ангиотензина (кандесартан, валсартан, лозартан) с этой же целью показаны пациентам при непереносимости ингибиторов АПФ и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Гидралазин и изосорбид динитрата могут быть назначены при непереносимости ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина. Дигоксин может быть назначен пациентам с наличием симптомов СН на фоне фибрилляции предсердий и синусового ритма, несмотря на лечение ингибиторами АПФ (или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов, чтобы уменьшить риск госпитализации (оптимальная частота желудочковых сокращений 70—90 ударов в мин). Эмпаглифлозин рекомендуется при наличии сахарного диабета 2-го типа для уменьшения симптомов СН и увеличения продолжительности жизни.

Спорным остается вопрос целесообразности назначение N-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК).

К препаратам, которые могут ухудшить состояние пациентов со сниженной ФВ, в рекомендациях отнесены: тиазолидиндионы (glitazones), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе ингибиторы циклооксигеназы-2, дилтиазем и верапамил. Из-за риска развития почечной дисфункции и гиперкалиемии не рекомендуется добавление блокаторов рецепторов ангиотензина к комбинации ингибиторов АПФ и минералокортикоидных рецепторов.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤30%) ишемического происхождения по крайней мере через 40 дней после острого инфаркт миокарда, а также с бессимптомной неишемической дилатационной кардиомиопатией (ФВ ≤30%), которые получают оптимальную медикаментозную терапию.

Ресинхронизирующая терапия

В новой версии рекомендаций представлены модифицированные показания к назначению ресинхронизирующей терапии (РТ), принцип действия которой основан на синхронизации работы отделов сердца за счет имплантации трехкамерного кардиостимулятора. Один электрод — для стимуляции предсердий, второй — правого желудочка, третий — левого желудочка.

РТ показана для облегчения симптомов и снижения риска смерти пациентам с наличием клинических симптомов СН, синусового ритма и ФВ 150 msec (I класс показаний, уровень доказательности A).

В том случае, если у пациента имеет место СН со сниженной ФВ и сохраняются клинические симптомы, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, комплекс QRS 130—149 msec при наличии или отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса и/или фибрилляции предсердий, вопрос решается индивидуально, с участием специалиста в области ресинхронизирующей терапии.

Кроме того, РТ показана для уменьшения симптомов, снижения риска ухудшения состояния и госпитализации пациентам с ФВ
Рекомендуется рассмотреть вопрос возможности улучшения симптомов при условии проведения РТ пациентам, у которых ухудшение симптомов СН зарегистрировано на фоне оптимальной медикаментозной терапии и имплантированного «стандартного» кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора (класс рекомендаций IIb уровень доказательств B).

РТ противопоказана пациентам с QRS

В случае, если после проведения оптимальной медикаментозной и РТ (по показаниям) сохраняются проявления СН, необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности трансплантации сердца.

Отдельные разделы рекомендаций посвящены вопросам ведения больных с СН на фоне ИБС, пороков клапанов сердца, ожирения, кахексии и ряда других состояний.

Острая сердечная недостаточность

Значительный раздел рекомендаций посвящен тактике ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН).

К ОСН в этом документе относят все состояния, связанные с впервые возникшей СН, внезапной острой декомпенсацией хронической СН или развитием резкой одышки на фоне значительного повышения артериального давления, и сопровождающиеся повышенным уровнем натрийуретических пептидов в плазме.

В качестве критериев, определяющих тактику ведения, предлагается оценивать наличие/отсутствие признаков застоя (отек легких, ортопноэ, периферические отеки, набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит) и гипоперфузии (холодные конечности, олигоурия, спутанность сознания, сонливость, снижение пульсового давления), состояние кожных покровов при поступлении пациента.

Если гипоперфузии и застоя нет, кожа теплая и сухая, показана коррекция терапии per os. При отсутствии гипоперфузии, наличии застоя, теплой и влажной коже показаны диуретики и вазодилататоры, а при их неэффективности — ультрафильтрация.

При наличии гипоперфузии, отсутствии застоя и холодной сухой коже проводится оценка гиповолемии, осуществляется введение жидкости, инотропных препаратов (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III).

При наличии и гипоперфузии, и застоя, холодной и влажной коже АД90 показано введение диуретиков, вазодилататоров, инотропных препаратов (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III).

При наличии фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений следует рассмотреть вопрос назначения дигоксина, бета/блокаторов, кордарона (с учетом показаний и противопоказаний). С осторожностью при наличии показаний должны назначаться опиаты.

В документе также представлены детальные рекомендации и алгоритм неотложной помощи пациентам с признаками ОСН при первом контакте с медицинскими службами (рис.).

Всем пациентам с ОСН рекомендуется наладить чрескожный мониторинг насыщения артериальной крови кислородом (SpO2), рН крови и напряжения CO2, а также, если возможно, лактата, особенно при существующих признаках отека легких или наличии у пациента ХОБЛ. Терапия кислородом рекомендуется при SpO2 25/мин, SpO2 50 мм рт. ст. (6,65 кПа)) и ацидоза (рН

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/33404.id

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.