Тубулоинтерстициальные нефропатии

Тубулоинтерстициальные нефропатии

Тубулоинтерстициальные нефропатии
Тубулоинтерстициальные нефропатии

Тубулоинтерстициальные нефропатии — токсические, иммуновоспалительные, метаболические болезни, при которых происходит первичное поражение интерстициальной ткани и канальцев почек.

  • Этиология (причины)
  • Патогенез и морфология
  • Симптомы
  • Лечение
  • Прогноз

Тубулоинтерстициальные нефропатии делят по форме на два вида: острые и хронические. Тубулоинтерстициальные изменения могут быть выражены при болезнях с первичным поражением клубочков, ярким примером которых является гломерулонефрит.

Этиология (причины)

Самыми распространенными причинами являются:

  • вирусные, бактериальные, вирусные инфекции
  • рефлюксы
  • гломерулонефрит
  • лекарственные препараты
  • метаболические нарушения (цистинурия, оксалурия, гиперкальциурия, гипеурикемия, амилоидоз, парапротеинемии)
  • аутоиммунные заболевания (болезнь Шёгрена, СКВ)
  • заболевания почечного трансплантата (циклоспориновая нефротоксичность, реакция отторжения)
  • физические факторы и экзогенные токсины (алкоголь, ионизирующее излучение, рентгенконтрастные вещества, тяжелые металлы)
  • гемодинамические факторы (связанные с циркуляцией крови): СН, печеночно- почечный синдром
  • обструкция мочевыводящих путей
  • ферментопатии (цистиноз, болезнь Гирке, болезнь Вильсона- Коновалова)
  • наследственные тубулопатии
  • китайские травы с содержанием аристолохиевой кислоты
  • солидные опухоли (холангиокарцинома, рак желудка, легких, яичников)

Патогенез и морфология

При тубулоинтерстициальных нефропатиях патогенез зависит от длительности и характера действия на организм причинного фактора. При любой из форм происходят изменения эпителия канальцев, более или менее выраженные:

  • очаги некрозов
  • атрофия
  • десквамация эпителия

Для всех форм также характерны инфильтративные процессы в интерстиции. В ряде случаев поврежденная щеточная каемка эпителия проксимального канальца (вследствие оксалатов, кристаллов мочевой кислоты, парапротеинов и пр.) приобретает антигенные свойства. Из-за этого возникают иммунокомплексные реакции, и развивается вторичный гломерулонефрит.

В конце развития тубулоинтерстициальных нефропатий начинаются дегенеративные изменения эпителия канальцев и склероз интерстиция.

Симптомы

Мочевой синдром и тубулярные дисфункции являются основными проявлениями тубулоинтерстициальных нефропатий. Они являются признаками нарушения перемещения по организму веществ (неорганических и органических) и воды. Мочевой синдром включает такие проявления:

  • гематурию
  • лейкоцитурию
  • канальцевую протеинурию

Тубулярные дисфункции делят по преимущественному месту развития процесса:

  • патология толстого восходящего сегмента петли Генле
  • синдром де Тони-Дебре-Фанкони
  • нарушение чувствительности к антидиуретическому гормону внутренних медуллярных собирательных трубочек (в результате развивается почечный несахарный диабет, а в результате него — полидипсия и полиурия)
  • патология дистального извитого канальца

Бактериальный острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется такими же симптомами, как острый пиелонефрит. При некоторых инфекциях может развиться острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунной природы, со специфическим Аг.

Основные симптомы острого тубулоинтерстициального нефрита — почечный синдром и геморрагическая лихорадка.

При остром воспалении происходит выброс серотонина, гистамина, активируется калликреинкининовая система, что вызывает отек, разрывы почечной коры, нарушается микроциркуляция, случа.тся кровоизлияния в ткань почек и пр.

Может фиксироваться и сопутствующий ДВС-синдром. Сначала появляется высокая лихорадка, озноб, проявления интоксикации, затем происходит поражение почек — через 5-7 дней. В этот период проявляется геморрагический синдром:

  • желудочные кровотечения
  • носовые кровотечения
  • маточные кровотечения
  • кожная пурпура

Также отмечаются тяжелые поражения надпочечников и легких больного человека. Если почечный синдром протекает тяжело, развивается такое осложнение как острая уремия, прибегают к гемодиализу.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит имеет основное проявление: ухудшение фильтрационной функции почек.

Причинами развития лекарственной острой тубулоинтерстициальной нефропатии становятся чаще всего такие ЛС:

  • антибиотики пенициллинового ряда
  • сульфаниламиды
  • противотуберкулезные препараты
  • тетрациклины с просроченным сроком годности
  • ванкомицин
  • цефалоспорины

Острые формы лекарственной тубулоинтерстициальной нефропатии имеют такой патоморфлогический признак как   отек интерстициальной ткани. Типичны такие симптомы:

  • умеренный мочевой синдром с выраженной гематурией, протеинурией, умеренной лейкоцитурией (в ряде случаев фиксируют эозинофилурию)
  • четкая временная связь с приемом лекарств
  • нарушение канальцевых функций различной степени выраженности
  • неолигурическая ОПН разной степени выраженности, без артериальной гипертензии
  • внепочечные симптомы
  • увеличение СОЭ, анемия, гипергаммаглобулинемия эозинофилия

Острый тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при системных заболеваниях, как уже было отмечено. При саркоидозе есть такие проявления как гиперкальциурия с образованием камней и гиперкальциемия. Осложнением мочекаменной болезни становится инфекция мочевыводящих путей.

Токсические тубулоинтерстициальные нефропатии могут возникать от приема:

  • анальгетиков
  • аминогликозидов
  • солей тяжелых металлов
  • йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ
  • гербицидов
  • органических растворителей (этиленгликоля, метанола и пр.)
  • биологических токсинов
  • пестицидов

Если причиной является влияние алкогольных напитков, может развиться острая внутриканальцевая обструкция. Острый канальцевый некроз может быть обусловлен ацетальдегидом.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунокомплексной природы может сочетаться с иридоциклитом, увеитом, поражением щитовидной железы. Сочетание этой формы нефропатии с увеитом называют ТИНУ-синдромом.

Лекарственная хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия проявляется:

Также при данной форме выявляют внепочечную симптоматику:

  • поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, стоматит, язва)
  • сердечно-сосудистые (атеросклероз артерий, ишемическая болезнь сердца)
  • гематологические (железодефицитная или гемолитическая анемия, спленомегалия)
  • ранний остеопороз
  • преждевременное старение
  • снижение репродуктивной функции

Китайские травы, которые могут привести также к развитию нефропатии, применяются для лечения ожирения некоторыми клиниками. При этой форме нефропатии развивается ХПН. Лечение эффекта в основном не дает.

Паранеопластические нефропатии проявляются почечным несахарным диабетом. Радиационная тубулоинтерстициальная нефропатия проявляется быстро развивающейся почечной недостаточностью.

Подагрическая нефропатия проявляется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, вероятно образование кортикальных микротофусов.

Тубулоинтерстициальная нефропатия при гипероксалурии характеризуется эпизодами обструкции канальцев и формированием камней.

Лечение

Следует устранить этиологический фактор. При токсических тубулоинтерстициальных нефропатиях прекращают прием препаратов, которые привели к болезни.

При свинцовой тубулоинтерстициальной форме применяют пенициламин или комплексообразующие агенты. При нефропатии, которая вызвана мочевой кислотой, назначают ощелачивание мочи и обильное питье.

Для терапии суставного синдрома приписывают аллопуринол в дозе 200-900 мг/сут. Урикозурические средства назначать нельзя.

Гиперкальциемическая тубулоинтерстициальная нефропатия лечится гидратацией плюс стимуляцией диуреза фуросемидом. Применяют и кальцитонин в дозе 25-50 ЕД каждые 6-8 часов. В некоторых случаях врач назначает глюкокортикоиды: при миеломной болезни, лимфомах и пр. В части случаев лечение включает гемодиализ.

При гипокалиемической тубулоинтерстициальной нефропатии нужно восстановить содержание ионов натрия и избавиться от причин, которые повлияли на нарушение калиевого обмена.

Терапия тубулоинтерстициальной нефропатии при гипероксалурии требует назначения диеты с низким содержанием жиров и приемом большого количества жидкости. Также эффективен такой препарат как пиридоксин в дозе до 200 мг/сут.

Если Т.Н. вызвана гиперчувствительностью, сразу же прекращают прием лекарств, которые вызвали болезнь. В части случаев повреждение почек считают необратимым. Глюкокортикоиды считаются неэффективными.

Прогноз

Прогноз тубулоинтерстициальных нефропатий благоприятный, если вовремя прекратить действие на организм фактора-причины. Чем более длительный контакт, тем меньше шансов, что изменения обратимы. Сроки выздоровления индивидуальны.

Они дольше у пациентов с выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами и олигурией. Может возникнуть необходимость в гемодиализе.

В редких случаях у больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности, при этом острый тубулоинтерстициальный нефрит может привести к развитию острой почечной недостаточности, а хронический — к хронической ПН.

Нефропатия, индуцированная китайскими травами, содержащими аристолохиевую кислоту, прогрессирует и при прекращении их употребления. Стоит также отметить, что она сопряжена со значительным увеличением риска злокачественных опухолей мочевого пузыря, мочеточника и уретры.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/Urology.patient/48954/

Тубулоинтерстициальные нефропатии

Тубулоинтерстициальные нефропатии
Тубулоинтерстициальные нефропатии
— токсические, иммуновоспалительные, метаболические болезни, при которых происходит первичное поражение интерстициальной ткани и канальцев почек.

  • Этиология (причины)
  • Патогенез и морфология
  • Симптомы
  • Лечение
  • Прогноз

Тубулоинтерстициальные нефропатии делят по форме на два вида: острые и хронические.

Тубулоинтерстициальные изменения могут быть выражены при болезнях с первичным поражением клубочков, ярким примером которых является гломерулонефрит.

Этиология (причины)

Самыми распространенными причинами являются:

  • вирусные, бактериальные, вирусные инфекции
  • рефлюксы
  • гломерулонефрит
  • лекарственные препараты
  • метаболические нарушения (цистинурия, оксалурия, гиперкальциурия, гипеурикемия, амилоидоз, парапротеинемии)
  • аутоиммунные заболевания (болезнь Шёгрена, СКВ)
  • заболевания почечного трансплантата (циклоспориновая нефротоксичность, реакция отторжения)
  • физические факторы и экзогенные токсины (алкоголь, ионизирующее излучение, рентгенконтрастные вещества, тяжелые металлы)
  • гемодинамические факторы (связанные с циркуляцией крови): СН, печеночно- почечный синдром
  • обструкция мочевыводящих путей
  • ферментопатии (цистиноз, болезнь Гирке, болезнь Вильсона- Коновалова)
  • наследственные тубулопатии
  • китайские травы с содержанием аристолохиевой кислоты
  • солидные опухоли (холангиокарцинома, рак желудка, легких, яичников)

Патогенез и морфология

При тубулоинтерстициальных нефропатиях патогенез зависит от длительности и характера действия на организм причинного фактора. При любой из форм происходят изменения эпителия канальцев, более или менее выраженные:

  • очаги некрозов
  • атрофия
  • десквамация эпителия

Для всех форм также характерны инфильтративные процессы в интерстиции. В ряде случаев поврежденная щеточная каемка эпителия проксимального канальца (вследствие оксалатов, кристаллов мочевой кислоты, парапротеинов и пр.) приобретает антигенные свойства. Из-за этого возникают иммунокомплексные реакции, и развивается вторичный гломерулонефрит.

В конце развития тубулоинтерстициальных нефропатий начинаются дегенеративные изменения эпителия канальцев и склероз интерстиция.

Симптомы

Мочевой синдром и тубулярные дисфункции являются основными проявлениями тубулоинтерстициальных нефропатий. Они являются признаками нарушения перемещения по организму веществ (неорганических и органических) и воды. Мочевой синдром включает такие проявления:

  • гематурию
  • лейкоцитурию
  • канальцевую протеинурию

Тубулярные дисфункции

делят по преимущественному месту развития процесса:

  • патология толстого восходящего сегмента петли Генле
  • синдром де Тони-Дебре-Фанкони
  • нарушение чувствительности к антидиуретическому гормону внутренних медуллярных собирательных трубочек (в результате развивается почечный несахарный диабет, а в результате него — полидипсия и полиурия)
  • патология дистального извитого канальца

Бактериальный острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется такими же симптомами, как острый пиелонефрит. При некоторых инфекциях может развиться острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунной природы, со специфическим Аг. Основные симптомы острого тубулоинтерстициального нефрита — почечный синдром и геморрагическая лихорадка. При остром воспалении происходит выброс серотонина, гистамина, активируется калликреинкининовая система, что вызывает отек, разрывы почечной коры, нарушается микроциркуляция, случа.тся кровоизлияния в ткань почек и пр.

Может фиксироваться и сопутствующий ДВС-синдром. Сначала появляется высокая лихорадка, озноб, проявления интоксикации, затем происходит поражение почек — через 5-7 дней. В этот период проявляется геморрагический синдром:

  • желудочные кровотечения
  • носовые кровотечения
  • маточные кровотечения
  • кожная пурпура

Также отмечаются тяжелые поражения надпочечников и легких больного человека. Если почечный синдром протекает тяжело, развивается такое осложнение как острая уремия, прибегают к гемодиализу.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит имеет основное проявление: ухудшение фильтрационной функции почек.

Причинами развития лекарственной острой тубулоинтерстициальной нефропатии становятся чаще всего такие ЛС:

  • антибиотики пенициллинового ряда
  • сульфаниламиды
  • противотуберкулезные препараты
  • тетрациклины с просроченным сроком годности
  • ванкомицин
  • цефалоспорины

Острые формы лекарственной тубулоинтерстициальной нефропатии имеют такой патоморфлогический признак как   отек интерстициальной ткани. Типичны такие симптомы:

  • умеренный мочевой синдром с выраженной гематурией, протеинурией, умеренной лейкоцитурией (в ряде случаев фиксируют эозинофилурию)
  • четкая временная связь с приемом лекарств
  • нарушение канальцевых функций различной степени выраженности
  • неолигурическая ОПН разной степени выраженности, без артериальной гипертензии
  • внепочечные симптомы
  • увеличение СОЭ, анемия, гипергаммаглобулинемия эозинофилия

Острый тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при системных заболеваниях, как уже было отмечено. При саркоидозе есть такие проявления как гиперкальциурия с образованием камней и гиперкальциемия. Осложнением мочекаменной болезни становится инфекция мочевыводящих путей.

Токсические тубулоинтерстициальные нефропатии могут возникать от приема:

  • анальгетиков
  • аминогликозидов
  • солей тяжелых металлов
  • йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ
  • гербицидов
  • органических растворителей (этиленгликоля, метанола и пр.)
  • биологических токсинов
  • пестицидов

Если причиной является влияние алкогольных напитков, может развиться острая внутриканальцевая обструкция. Острый канальцевый некроз может быть обусловлен ацетальдегидом.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунокомплексной природы может сочетаться с иридоциклитом, увеитом, поражением щитовидной железы. Сочетание этой формы нефропатии с увеитом называют ТИНУ-синдромом.

Лекарственная хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия проявляется:

  • гематурией и протеинурией
  • почечным канальцевым ацидозом (судороги, слабость мышц, остеодистрофии и т.д.)
  • хронической почечной недостаточностью (ХПН)

Также при данной форме выявляют внепочечную симптоматику:

  • поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, стоматит, язва)
  • сердечно-сосудистые (атеросклероз артерий, ишемическая болезнь сердца)
  • гематологические (железодефицитная или гемолитическая анемия, спленомегалия)
  • ранний остеопороз
  • преждевременное старение
  • снижение репродуктивной функции

Китайские травы, которые могут привести также к развитию нефропатии, применяются для лечения ожирения некоторыми клиниками. При этой форме нефропатии развивается ХПН. Лечение эффекта в основном не дает.

Паранеопластические нефропатии проявляются почечным несахарным диабетом. Радиационная тубулоинтерстициальная нефропатия проявляется быстро развивающейся почечной недостаточностью.

Подагрическая нефропатия проявляется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, вероятно образование кортикальных микротофусов.

Тубулоинтерстициальная нефропатия при гипероксалурии характеризуется эпизодами обструкции канальцев и формированием камней.

Лечение

Следует устранить этиологический фактор. При токсических тубулоинтерстициальных нефропатиях прекращают прием препаратов, которые привели к болезни.

При свинцовой тубулоинтерстициальной форме применяют пенициламин или комплексообразующие агенты. При нефропатии, которая вызвана мочевой кислотой, назначают ощелачивание мочи и обильное питье.

Для терапии суставного синдрома приписывают аллопуринол в дозе 200-900 мг/сут. Урикозурические средства назначать нельзя.

Гиперкальциемическая тубулоинтерстициальная нефропатия лечится гидратацией плюс стимуляцией диуреза фуросемидом. Применяют и кальцитонин в дозе 25-50 ЕД каждые 6-8 часов. В некоторых случаях врач назначает глюкокортикоиды: при миеломной болезни, лимфомах и пр. В части случаев лечение включает гемодиализ.

При гипокалиемической тубулоинтерстициальной нефропатии нужно восстановить содержание ионов натрия и избавиться от причин, которые повлияли на нарушение калиевого обмена.

Терапия тубулоинтерстициальной нефропатии при гипероксалурии требует назначения диеты с низким содержанием жиров и приемом большого количества жидкости. Также эффективен такой препарат как пиридоксин в дозе до 200 мг/сут.

Если Т.Н. вызвана гиперчувствительностью, сразу же прекращают прием лекарств, которые вызвали болезнь. В части случаев повреждение почек считают необратимым. Глюкокортикоиды считаются неэффективными.

Прогноз

Прогноз тубулоинтерстициальных нефропатий благоприятный, если вовремя прекратить действие на организм фактора-причины. Чем более длительный контакт, тем меньше шансов, что изменения обратимы. Сроки выздоровления индивидуальны.

Они дольше у пациентов с выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами и олигурией. Может возникнуть необходимость в гемодиализе.

В редких случаях у больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности, при этом острый тубулоинтерстициальный нефрит может привести к развитию острой почечной недостаточности, а хронический — к хронической ПН.

Нефропатия, индуцированная китайскими травами, содержащими аристолохиевую кислоту, прогрессирует и при прекращении их употребления. Стоит также отметить, что она сопряжена со значительным увеличением риска злокачественных опухолей мочевого пузыря, мочеточника и уретры.

Как заражаются туберкулезом, Обследование на туберкулез: методы и пути, Осложнения туберкулеза: ателектаз, амилаидоз, свищи, Санаторно-курортное лечение туберкулеза, Кавернозный туберкулез — симптомы, Анализы на туберкулез, Туберкулез: функциональные методы исследования, Первичный туберкулез, Туберкулез кожи. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение., Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Источник: http://medsait.ru/urologiya/tubulointerstitsialnye-nefropatii

Тубулоинтерстициальный нефрит лечение и симптомы

Тубулоинтерстициальные нефропатии

Тубулоинтерстициальные нефриты – воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани почек.

Тубулоинтерстициальное поражение характеризуется относительным сохранением функций клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, однако уже на ранних сроках возникают нарушения функций канальцев почек (например, функций концентрирования, разведения, подкисления мочи и экскреции ионов калия). В этой статье мы рассмотрим симптомы тубулоинтерстициального нефрита и основные признаки тубулоинтерстициального нефрита у человека.

Различают острый и хронический тубулоинтсрстициальные нефриты. Помимо тубулоинтерстициального нефрита как самостоятельного нозологической формы, различают тубулоинтерстициальный компонент при ряде клубочковых заболеваний почек, в том числе и при хроническом гломерулонефрите.

Лечение тубулоинтерстициального нефрита

Диагностика тубулоинтерстициального нефрита

Диагноз тубулоинтерстициального нефрита складывается из выявления провоцирующего фактора и характерной клинической картины, указывающей на преимущественное поражение канальцев почек.

Необходимо определение максимальной относительной плотности мочи (осмолярности), суточной экскреции натрия, кальция, фосфатов, а также рН и кислотности мочи до и после специальных нагрузок.

Для ранней диагностики тубулоинтерстициального нефрита предлагают использовать комплекс белково-ферментных исследований мочи.

Важным методом диагностики анальгетической нефропатии является УЗИ почек, позволяющее обнаружить уменьшение длины обеих почек в сочетании с неровностью контуров или кальцификацией сосочков.

КТ – метод диагностики, с помощью которого можно выявить важный признак анальгетической нефропатии – кальцификацию сосочков (чувствительность КТ составляет 87%, специфичность- 97%).

Лечение тубулоинтерстициального нефрита у взрослых

Основа лечения – элиминация патогенетического фактора.

Токсические тубулоинтерстициальные нефриты

Обязательно прекращение приёма ЛС, вызвавшего развитие заболевания.

Свинцовые тубулоинтерстициальные нефриты

Исключение контакта со свинцом, применение хелатирующих агентов (ЭДТА) или пеницилламина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой

Обильное питьё и ощелачивание мочи (растительная пища и гидрокарбонат натрия) увеличивают растворимость солей мочевой кислоты. Аллопуринол в дозе 200-800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома, его назначение приводит к существенному улучшению функций почек. Урикозурические средства не показаны.

Причины тубулоинтерстициального нефрита

Этиология тубулоинтерстициального нефрита очень разнообразна.

Главными причинами первичного тубулоинтерстициального нефрита, помимо инфекционных агентов, выступают экзогенные токсины, некоторые ЛС, включая лекарственные травы, а также обменные и иммунные расстройства.

Выделяют также вторичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся при других заболеваниях почек, в частности хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, многих наследственных нефропатиях, паранеопластической нефропатии, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии.

Среди множества причин тубулоинтерстициального нефрита особое место занимают лекарства – ненаркотические анальгетики (например, фенацетин, НПВС), антибиотики (особенно аминогликозиды, амфотерицин В), сульфаниламиды, противоопухолевые препараты (например, циклофосфамид, производные нитрозомочевины), а также противосудорожные и мочегонные (петлевые диуретики) средства.

Токсический тубулоинтерстициальный нефрит

Токсический тубулоинтерстициальный нефрит возникает вследствие прямого воздействия неорганических веществ на эпителий почечных канальцев, тем не менее некоторые вещества повреждают почки непрямым путём (например, этиленгликоль – через щавелевую кислоту, противоопухолевые препараты и препараты, выводящие щавелевую кислоту, – через обструкцию канальцев ее кристаллами). Нефротоксический эффект некоторых ЛС (например, производные анилина, динитробензолы, нитраты, нитриты) связан с образованием метгемоглобина.

К нефротоксическим веществам, способным вызывать поражения почек по типу тубулоинтерстициального нефрита, относят также следующие:

  • Рентген о контрастные вещества (особенно йодсодержащие).
  • Соли тяжёлых металлов (свинец, железо, золото, медь).
  • Растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды) и алкоголь. В последнем случае нефротоксичным агентом выступают как ацстальдегид, так и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обмена алкоголя.
  • Гербициды.
  • Пестициды.
  • Биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых).

Метаболический тубулоинтерстициальный нефрит

  • Гиперурикемия (подагра, псориаз, саркоидоз, лимфопролиферативные заболевания).
  • Гипокалисмия (синдром Барттера, приём мочегонных средств).
  • Гипероксалатурия (на фоне интоксикации этиленгликолем, метоксифлураном, нарушений всасывания жирных кислот, избытка оксалатов и аскорбиновой кислоты в пище, а также наследственного оксалоза).
  • Гиперкальциемия (избыток паратгормона, злокачественные опухоли с метастазами в кости, гипертиреоз, передозировка витамина D, саркоидоз).

Патоморфология тубулоинтерстициального нефрита

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Характерен отек интерстициальной ткани, часто сопровождаемый инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфно-ядерными лейкоцитами. Канальцы – область появления участков некроза.

При тубуло-интерстициальном нефрите, обусловленном гиперчувствительностью, в составе инфильтратов обнаруживают эозинофилы, а при иммунофлюоресцентном исследовании – отложения Ig и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны канальцев.

При анальгетическом нефрите возможен некротический папиллит.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Преобладает интерстициальный фиброз, в составе инфильтратов – мононуклеарные клетки. В канальцах выявляют атрофию, дилатацию, утолщение базальных мембран.

Морфологические изменения в зависимости от этиологии тубулоинтерстициального нефрита

Анальгстический тубулоинтерстициальный нефрит – возможен некротический папиллит.

Гипсрурикемичсская нефропатия:

  • инфильтрация и фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев;
  • накопление кристаллов уратов в интерстиции, дистальных канальцах или собирательных трубочках.

Гипсркальциемический тубулоинтерстициальный нефрит – отложение в паренхиме почек солей кальция.

Тубулоинтерстициальный нефрит при миеломной болезни – преципитация лёгких цепей Ig приводит к внутриканальцевой обструкции, атрофии канальцев.

Симптомы тубулоинтерстициального нефрита

Клиническая картина складывается из проявлений нарушений канальцевых функций.

Признаки тубулоинтерстициального нефрита

К общим признакам тубулоиптерстициальных нефритов относят:

  • умеренную протеинурию (не более 2 г/сут), при которой происходит экскреция белков с низкой молекулярной массой;
  • полиурию и снижение относительной плотности мочи;
  • микрогематурию и абактериальную лейкоцитурию;
  • гипонатриемию и гиповолемию.

Возможно развитие проксимального или дистального канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони.

Для острого тубулоинтерстиииального нефрита типично острое начало с лихорадкой, иногда болями в пояснице, кожными проявлениями (геморрагические и уртикарные сыпи), чаще с эозинофилией и анемией (особенно при лекарственной этиологии тубулоинтерстиииального нефрита). Часто наблюдают полиурию, гематурию. Большую опасность представляет развивающаяся ОПН (с олигурией и анурией).

Для хронического тубулоинтерстиииального нефрита характерно постепенное нарастание изменений водно-электролитного баланса, расстройств концентрационной функции почек. Нефротический синдром и артериальная гипертензия возникают редко. Характерно выявление анемии, не соответствующей степени почечной недостаточности.

Клинические особенности тубулоинтерстициального нефрита по этимологии

Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

Как правило, больного беспокоит головная боль, требующая приёма анальгетиков. В 50% случаев лекарственного нефрита отмечают лейкоцитурию при отсутствии бактериурии. Папиллярный некроз обнаруживают на пиелограммах в виде “кольцевого симптома” (кольцевой дефект наполнения чашечки, обусловленный отторгнутым сосочком).

Свинцовый тубулоинтерстициальный нефрит

Свинцовая подагра обычно сопровождается гиперурикемией, артериальной гипертензией, вторичной подагрой. Признаки острого свинцового отравления (кишечные колики, анемия, полиневропатия, энцефалопатия) обычно отсутствуют, Постановке правильного диагноза способствует обнаружение в моче свинца и копропорфирина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой

Острая уратная нефропатия – развитие олигурической формы ОПН; для хронического интерстициального нефрита характерны гиперурикозурия и уратный нефролитиаз.

Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит

Диагноз облегчает обнаружение солей кальция в паренхиме почки на рентгенограмме, а также выявление гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гипероксалатурия и цистиноз

При гипероксалатурии и цистинозе образуются камни.

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности, диагностируют по сочетанию острого нефритического (а при сопутствующем гломерулонефрите минимальных изменений – и нефротического) синдрома с лихорадкой и кожной сыпью, эозинофилией и повышенными концентрациями IgE в сыворотке крови.

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях (синдроме Шёгрена, хроническом активном гепатите, тиреоидите, первичном билиарном циррозе печени) – клинические признаки соответствуют развитию почечного канальцевого ацидоза дистального типа с резко щелочной реакцией мочи, полиурией, метаболическим ацидозом, гипокалиемией, гипокальциемией.

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит проявляется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, злокачественной артериальной гипертензией, часто – нефротическим синдромом.

Источник: https://www.medmoon.ru/bolezni/bol69.html

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальные нефропатии

o   Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

o   ХТИН

o   хроническая почечная недостаточность

o   нестероидные противовоспалительные средства

«

Список сокращений

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОПП – острое почечное повреждение

ХТИН – хронический тубулоинтерстициальный нефрит

ТМА – тромботическая микроангиопатия

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

«

Термины и определения

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (включая препараты с преимущественным противовоспалительным и преимущественным анальгетическим действием).

ОПП – быстрое развитие дисфункции почек в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

ХПН – патологическое состояние, проявляющееся безвозвратной потерей массы действующих нефронов и характеризующееся нарушением гомеостатической функции почек.

«

1.1 Определение

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) – хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

1.2 Этиология и патогенез

Причинами, приводящими к развитию ХТИН, могут быть инфекционные процессы, вызванные бактериями, вирусами, метаболические нарушения, тяжелые металлы, заболевания с иммунным генезом, неопластические заболевания, радиация, наследственные болезни почек.

Крайне редко наблюдаются наследственные формы тубулоинтерстициального нефрита, связанные в частности с мутацией генов муцина-1, уромодулина, семейная хроническая интерстициальная нефропатия с гиперурикемией и др. Анальгетики и НПВС являются наиболее часты-ми причинами развития лекарственного ХТИН.

ХТИН лекарственного генеза страдают преимущественно лица старше 40–45 лет. 65% лиц с анальгетической нефропатией составили лица трудоспособного возраста. Многие исследователи отмечают, что у женщин лекарственная па-тология почек развивается чаще, что обусловлено более частым применением анальгетиков и НПВС. На рис.

1 представлены факторы риска, способствующие развитию ХТИН наравне с воздействием причинного фактора.

Нередко ХТИН представляет собой тубулоинтерстициальный фиброз на фоне рецидивирующих ОТИН, например, вследствие применения анальгетиков, и морфологические признаки воспаления увидеть в биоптате не представляется возможным, что у некоторых специалистов вызывает дефиниционные споры.

У большинства больных при длительном приеме анальгетиков, НПВС или других препаратов как таковых эпизодов ОТИН не наблюдается, постепенно формируется тубулоинтерстициальный фиброз, а в биоптате наблюдаются невыраженные признаки воспаления в виде легкой лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Моно-тонное течение без эпизодов ОПП также характерно для поражения почек при сухом синдроме Шегрена.

Помимо НПВС и анальгетиков причинами развития ХТИН могут стать и другие препараты. Наиболее часто это антибиотики. Также описаны случаи ХТИН при терапии варфарином, тиазидными диуретиками, индапамидом, месалазином, ранитидином, циметидином (приложение Г).

При анализе причин хронической интерстициальной патологии почек было показано, что в 63,4% случаев нефрит развился вследствие хронического лекарственного воздействия (НПВС, анальгетики, фуросемид и др.

), в 14,6% случаев — вследствие бактериального воздействия, в 10,8% – обструктивного воздействия, в том числе мочекаменной болезни, пиелоренального рефлюкса, стриктуры мочеточника, аберрантных сосудов, в 3,2% — вследствие длительного экзогенного токсического воздействия, в 8% — неясного генеза.

·          

Рис. 1. Факторы риска индуцированного нестероидными противовоспалительными средствами тубулоинтерстициального нефрита.

Патологическое воздействие на почку реализуется посредством вазоспастических реакций, прямого тубулотоксического действия, активации коллагенообразования (усиливается синтез коллагена 1-го типа), цитокиновой активации с сосудистым ремоделированием, стимулированием эпителиально-мезенхимального перехода и атрофией эпителия канальцев.

1.3 Эпидемиология

Вопрос распространенности ХТИН, так же как и острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), является одним из самых сложных.

Существенные различия в распространенности нефритов микробного и лекарственного генеза в России и за рубежом определяются несовер-шенством технологий выявления и регистрации этой патологии, несогла-сованностью диагностических критериев, а иногда неспецифичностью клинических проявлений некоторых форм интерстициальных нефритов.

По данным ряда центров, при проведении пункционной нефробиопсии ХТИН регистрируется в 1,8–2,5% случаев. Однако по данным клиниче-ских исследований удельный вес ХТИН выше и колеблется от 4 до 12%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Тубулоинтерстициальные болезни почек (N10-N16): 

N11.8 – Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N14.0 – Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами;

N14.1 – Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами;

N14.2 – Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологическим активным веществом

N16.4 – Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани.

Системные поражения соединительной ткани (M30-M36):

M32.1 – Системная красная волчанка с поражением других органов или систем;

M35.0 – Сухой синдром Шегрена.

1.5 Классификация

Инфекционного генеза:

Бактериальный, вирусный, грибковый, микст, в том числе, острый пиелонефрит 

Неинфекционного генеза: токсический (экзогенная или эндогенная интоксикация), лекарственный (частный случай токсического нефрита) – антибиотики, НПВП, противоопухолевые препараты и т.д., иммуноопосредованный (в т.ч. аутоиммунный), дисметаболический (напр., гиперурикемический), наследственный (аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь).

«

2. Диагностика

Клиническая картина ХТИН однотипна и состоит из гипертензионного, мочевого синдромов и синдрома почечной дисфункции. При ХТИН может наблюдаться полиурия, обусловленная нарушением концентрационной способности почек, что можно рассматривать в рамках почечной формы несахарного диабета.

Частота гипертензионного синдрома составляет 33,3–60%, а по некоторым данным, повышение систолического АД наблюдается у 81%, диастолического АД — у 90,5% лиц с гистологически верифицированным ХТИН, развившимся на фоне длительного приема анальгетиков.

ХПН развивается у 40–64% пациентов с лекарственным ХТИН. Мочевой синдром представлен гематурией и/или невысокой протеинурией. При гистологически подтвержденном ХТИН гематурия выявляется у 81% пациентов, протеинурия — у 90,5%. При постановке диагноза без привлечения нефробиопсии частота протеинурии колеблется от 13% до 40%.

В моче у больных с лекарственным ХТИН нередко наблюдается лейкоцитурия, которая представлена лимфоцитурией и эозинофилурией (60–70% случаев).

Полиурия встречается в 47,6% случаев ХТИН вследствие приема НПВС.

Морфологические изменения, характерные для хронического интерстициального нефрита, как правило, не имеют этиологической метки и большинстве случаев не способствуют установлению причины их раз-вития. Исключение могут составить интерстициальные изменения при подагре, миеломе, парвовирусной инфекции в случае ее идентификации ткани биоптата у лиц с иммунодепрессией.

Анализ исследований по проблеме морфологической диагностики интерстициальных нефритов показал, что основными проявлениями являются: 

тубулярная дистрофия и атрофия; фиброз интерстиция;

инфильтрация клеточными элементами (лимфоцитами, гистиоцитами, макрофагами, реже — эозинофилами и др. клетками);

капиллярный склероз; гломерулосклероз; сосочковый кальциноз.

Сосочковый кальциноз является проявлением чаще анальгетической нефропатии и обусловлен капиллярным некрозом или дистрофией со-сочковой зоны с последующим фиброзированием и импрегнацией солями кальция. Частота развития колеблется, по разным данным, от 0,2 до 5,8%, редко — до 50%.

Самым ранним поражением при ХТИН является капиллярный склероз, затем возникают центральные некрозы сосочков, позже — тубулоинтерстициальный нефрит с корковой атрофией. При этом морфологические изменения на уровне коры возникают в ответ на обструкцию канальцев в некротизированном мозговом слое.

Обязательными методами диагностики являются общий анализ мочи или анализ мочи с помощью тест-полоски и количественные методы оценки мочевого осадка (анализ по Нечиперенко или Аддису–Каковскому или Амбурже), а также оценка уровня креатинина крови с определением СКФ, УЗИ почек.

Также показано проведение исследований, направленных на исключение других форм почечной патологии, урологической патологии, проявляющейся гематурией (простатит, опухоль предстательной железы, мочевого пузыря, почки, мочекаменная болезнь, нефроптоз, врожденные аномалии верхних мочевых путей обструктивного типа и др.).

Важным методом ранней диагностики ХТИН лекарственного генеза является регулярный мониторинг анализа мочи и СКФ.

  • Рекомендовано при постановке диагноза НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН  учитывать основные и дополнительные критерии (табл. 1). При этом обязательно учитывается продолжительность терапии препаратом и рассчитывается примерная суммарная доза приема препарата за весь период его приема.

Уровень достоверности доказательств – 2С

Использование этих критериев не означает, что ХТИН не может развиться в более короткие сроки и при применении меньших суммарных доз препаратов.

Таблица 1. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного хронического тубулоинтерстициального нефрита

·                    Основные критерии:

·         Употребление НПВС (неселективных или селективных), в т.ч. фенацетин- или метамизол-содержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе*

·         Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или ?2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии

·                    Дополнительные критерии:

·         Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более

·         Артериальная гипертензия

·         Гипоизостенурия

·         Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии 

·         Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках

Примечание: * — суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г, фенацетина — не менее 300 г, диклофенака не менее 150 г.

  • Рекомендованобольным с синдромом хронической боли, получающим НПВС и/или анальгетики, оценивать СКФ и мочевой осадок не реже одного раза в год вне зависимости от кратности и дозы принимаемых препаратов.

Уровень достоверности доказательств – 1В

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы не специфичны и обычно имеют отношение к проявлениям хронической почечной недостаточности. Также наблюдаются гипертензионный синдром, изменения мочевого осадка, полиурия, ноктурия.

2.2 Физикальное обследование

Может отмечаться повышенное артериальное давление, при пальпации почек болезненность или дискомфорт при пальпации. Лихорадка отмечается при инфекционном генезе ХТИН в фазу обострения. Может наблюдаться полиурия, никтурия.

2.3 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика осуществляется посиндромно. Ключевым может явиться мочевой синдром, а также синдром АГ или ХПН.

В случае наличия гематурии или протеинурии необходимо исключить ряд заболеваний, проявляющихся данными изменениями мочевого осадка (рис. 2, 3 удалено).

  • Не рекомендовано применение НПВС больным с ХБП 3-й стадии, а также хроническими заболеваниями почек в ассоциации с сердечно-сосудистыми заболеваниями или без, за исключением особых ситуаций (когда польза от применения НПВС превышает вред). В случае их назначения следует избегать более высоких доз, чем те, которые обычно рекомендованы.

Уровень достоверности доказательств – 1В

  • Не рекомендовано применение НПВС При ХБП 4–5-й стадий, за исключением эпизодического приема по неотложным показаниям.

Уровень достоверности доказательств – 1В

3. Лечение

Перед началом лечения НПВС и анальгетиками должны быть оценены факторы риска почечного повреждения и почечная функция.

К их числу следует отнести ХБП, сахарный диабет, АГ, хроническую сердечную недостаточность.

Крайне нежелательно назначать по два и более препарата, обладающих анальгетической и противовоспалительной активностью. При снижении почечной функции прием НПВС целесообразно прекратить полностью.

  • Рекомендовано установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие ХТИН, и устранить или ослабить его воздействие на организм.

Уровень достоверности доказательств – 2С

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-tubulointerstitsialnyj-nefrit_14027/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.