Травматические поражения сосудов

Травматические поражения сосудов

Травматические поражения сосудов

Частота и характер повреждений сосудов различны в военное и мирное время. Во время Великой Отечественной войны частота ранений крупных сосудов составляла 1,2 – 2,3% от общего числа раненых. В американской армии ранения сосудов составили 0,95% всех ранений.

В мирное время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до 1,3%, хотя, например, при переломах костей повреждения крупных сосудов происходят у 4 – 10% пострадавших. В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов связано с транспортной травмой. Около 1 – 1,8% исследований аорты и магистральных сосудов осложняются ятрогенными травмами артерий.

Классификация предусматривает разделение повреждений сосудов на открытые (с нарушением кожных покровов) и закрытые (с сохранением целости кожных покровов).

Можно различать 3 степени выраженности открытого повреждения сосуда:

  • I степень – повреждение наружных слоев сосуда без ранения интимы;
  • II степень – сквозное отверстие в стенке сосуда;
  • III степень – полное пересечение сосуда.

От степени повреждения сосуда зависит клиническая картина. Патогенез открытых ранений сосудов связан с характером повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопотери и ишемии тканей.

При открытых артериальных повреждениях в результате острой травмы всегда есть наружная рана в проекции сосудистого пучка и признаки артериального кровотечения (за исключением повреждения сосуда I степени). В условиях мирного времени больше половины повреждений артерий сопровождают резаные и колотые ранения. Повреждения после огнестрельных ранений значительно тяжелее.

Симптомы

При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда бывает обратной – наибольшая по отношению к интиме, наименьшая – к адвентиции. При тупых травмах с повреждением сосуда I степени разрывается только интима сосуда.

В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз артерии, который ведет к ишемии конечности. При повреждении II степени, например, травматический разрыв интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще при автомобильной аварии) приводит к образованию аневризмы аорты в типичном месте – в области перешейка.

В противоположность открытым артериальным повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степени сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани.

Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах суставов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть I, II или III степени.

В клинике на первый план выступают симптомы острого артериального тромбоза с признаками ишемии периферических отделов. Кроме того, повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные. К острым осложнениям относят кровотечение, шок, острую артериальную недостаточность.

Особое место занимает сочетанная травма сосудов (с повреждением костей, нервов). Травматические повреждения сосудов в 75% случаев наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у мужчин.

Больше половины случаев приходится на поражения сосудов нижних конечностей.

В половине случаев одновременно поражаются артерии и вены, приблизительно у четверти больных одновременно имеются повреждения нервов и костей.

Клинические признаки при травме зависят от характеpa раны и размера поврежденных сосудов, сочетанных повреждений костей и нервов, обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного. Это состояние определяется величиной кровопотери, шоком, степенью ишемии конечности.

Открытые повреждения артерий

Первыми клиническими проявлениями служат кровотечение и признаки значительной кровопотери в виде бледности, снижения АД, тахикардии. У половины больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. Особенно это касается пострадавших с ранениями таких крупных артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная.

Однако сходная клиническая картина может быть обусловлена травматическим шоком, и это не должно вводить в заблуждение и мешать постановке правильного диагноза.

Половина больных с открытыми повреждениями артерий доставляется в больницу в состоянии шока. У таких больных трудно выявить местные признаки ранения артерии.

Быстрое кровезамещение и восстановление объема циркулирующей жидкости путем трансфузий помогают правильной диагностике.

Местные признаки открытого повреждения артерий слагаются из следующих моментов: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, образование гематомы, ишемия конечности (онемение, парестезии, ишемические боли, изменение цвета кожи, снижение температуры, спадение стенок периферических вен, нарушение функции конечности, не связанное с повреждением костей, суставов и нервов).

При боковых ранениях артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном перерыве артерии, когда оно может остановиться вследствие сокращения сосуда, вворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует гипотония. К моменту доставки раненого в больницу кровотечение может прекратиться, поэтому отсутствие кровотечения не исключает повреждения магистральной артерии.

При обследовании больного следует осторожно пальпировать зону ранения. При повреждении артерии часто отмечается пульсирующая припухлость. Напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной, она расположена по ходу сосуда. Диффузные гематомы, не имеюшие четких границ, не характерны для ранения артерии.

Важным и наиболее частым признаком повреждения артерии является ослабление пульса на периферии или его отсутствие. Более четко ослабление пульсации периферических сосудов выявляется при сравнении пульсации одноименных артерий на здоровой и поврежденной конечности.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является выслушивание систолического шума над ней, однако этот симптом обычно появляется на 2 – 3-й день после ранения. У 80% пострадавших имеются признаки недостаточности кровообращения конечности в виде ишемических болей и расстройств чувствительности.

Закрытые повреждения артерий

Такие травмы сосудов чаще сопровождают переломы и вывихи, и диагностика их более сложна. На мысль о повреждении артерии должны наводить такие симптомы, как резкая бледность или цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ранее определявшейся периферической пульсации, обширная гематома по проекции магистральной артерии, симптомы острой артериальной недостаточности.

Если после репозиции отломков или вправления вывиха нет шока, но кровообращение в конечности и периферическая пульсация не восстанавливаются, то следует думать о повреждении артерии.

Таким образом, при каждом повреждении конечности необходимо исследовать пульсацию периферических сосудов.

В диагностике травмы артерии могут помочь осцилло- и реография, объемная сфигмография, которые регистрируют резкое снижение кровотока дистальнее места травмы.

Чрезвычайно ценные данные можно получить путем ультразвукового исследования, основанного на эффекте Доплера. Ультразвуковая флоуметрия и определение АД при ослаблении или отсутствии пульсации периферических артерий дают объективные сведения о повреждении артерии.

Резкое снижение скорости кровотока и АД на поврежденной конечности являются достоверными симптомами травмы артерии, если у больного нет окклюзирующего поражения сосудов. В сомнительных случаях показана ангиография, особенно у больных с переломами и вывихами. Вообще показания к ангиографии при подозрении на травму магистральных сосудов нужно ставить более широко.

При открытом повреждении и необходимости хирургической обработки раны следует шире использовать операционную ангиографию.

Необходимо подчеркнуть, что если после выведения больного из шока, репозиции отломков или вправления вывиха сохраняются симптомы острого нарушения кровообращения в конечности, не восстанавливается периферическая пульсация или имеются признаки продолжающегося кровотечения, то в течение 3 ч необходимо произвести ангиографию или операционную ревизию раны с обязательным осмотром сосудов.

До тех пор, пока целостность магистральной артерии под сомнением, необходимо избегать всех мероприятий, которые могут еще больше ухудшить кровообращение (например, возвышенного положения конечности, наложения гипсовой повязки и т. п.).

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/angiology/34905/

Возникла травма сосудов: когда можно отделаться легким испугом, а когда она несет угрозу для жизни?

Травматические поражения сосудов

Целостность стенка артерии или вены может быть нарушена при закрытой или открытой травме. Это приводит к внутреннему или внешнему кровоизлиянию и ослаблению питания тканей (ишемия). При интенсивной потере крови сосудистые травмы опасны для жизни. Лечение таких повреждений требует срочной операции.

Виды сосудистых повреждений

Внутреннее кровотечение, повреждены внутренние органы

В зависимости от того, имеются ли наружные признаки травмы сосудов, их делят на открытые и закрытые. Первые могут сопровождаться ушибом, надрывом или полным рассечением сосудистой стенки.

Закрытым повреждениям не сопутствует внешнее кровотечение, но они приводят к тромбозу, интенсивному внутреннему кровоизлиянию, ишемии тканей, аневризме стенки вены или артерии.

Опасность для жизни возрастает, если поврежден магистральный сосуд, она ниже при травме второстепенных кровеносных путей. По виду травмированного сосуда бывают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные патологии.

Могут быть задеты пути кровотока на руках, ногах и шее, голове и туловище. Внутренние кровотечения возникают при повреждении органов грудной или брюшной полости.

В случае политравмы все эти виды сочетаются между собой.

По характеру разрывов сосуда выделяют:

  • полный,
  • частичный,
  • сквозной,
  • по касательной,
  • фенестрирующий (при проколе, ранении осколком).

Рекомендуем прочитать статью о том, как проявляется и лечится посттравматический тромбоз. Из нее вы узнаете о причинах посттравматического тромбоза, клинической картине развития острой формы, методах диагностики и лечении вен нижних конечностей, а также о восстановлении после лечения и профилактике появления тромбоза после травмы.

А здесь подробнее о том, о профилактике образования тромбов и тромбофлебита.

Причины травмирования кровеносных сосудов

К факторам, которые могут привести к разрушению сосудистой стенки, относятся:

Повреждение магистральных кровеносных сосудов при переломе:

Клинические признаки травм

Опасность сосудистых травм зависит от интенсивности и разновидности полученных повреждений.

Открытых

Открытая рана

Чаще всего они проявляются в виде наружного истечения крови, но сосудистый дефект может перекрыться тромбом или соседними тканями, поэтому при наличии открытой раны иногда нет заметной кровопотери.

Травмы характеризуются также переходом крови в мягкие ткани с образованием гематомы. Значительные ранения приводят падению гемодинамики и развитию шокового состояния. Самые тяжелые последствия при артериальном кровотечении из крупных сосудов.

Сосудистые травмы при открытых повреждениях бывают трех степеней тяжести:

  1. Повреждение только наружной оболочки, а средний и внутренний слои не задеты.
  2. Сквозной дефект сосудистой стенки.
  3. Полный разрыв артерии или вены.

Закрытых

При открытых повреждениях направление травмы идет снаружи вовнутрь, а при закрытых оно обратное, поэтому самые тяжелые варианты сопровождаются полным разрушением внутреннего слоя – интимы сосуда. При легких травмах в ней образуются трещины. Это характерно для ударов тупыми предметами. Отсутствует наружное кровотечение, но формируется внутрисосудистый кровяной сгусток, приводящий к ишемии.

Образование тромба при ушибе сосуда

Вторая степень тяжести закрытых травм сосудов протекает с круговым разрывом интимы и частично среднего слоя.

Например, при автомобильных авариях резкий удар приводит к формированию аневризматического мешка в зоне перешейка аорты. Тяжелым повреждениям (третья степень) сопутствуют обширные кровоизлияния, которые сдавливают окружающие ткани.

Одним из вариантов может быть избыточное растяжение с разрывом при вывихе сустава или переломе со смещением.

Симптомы закрытой сосудистой травмы:

  • сильная боль, которая не снижается после введения обезболивающих илиВнутреннее повреждение сосудоввправления костей;
  • отсутствует пульс на артериях ниже области травмы;
  • кожа бледная или синюшная;
  • обширная гематома (при разрушении стенки сосуда).

Артерий

Если поврежден сосуд из артериальной сети, то бывают такие характерные признаки:

  • алая струя крови;
  • кровотечение или быстрорастущая гематома с пульсацией;
  • ниже травмы пульса на артериях нет;
  • бледность кожи, затем цианотичная окраска;
  • онемение;
  • боли, которые не становятся меньше после фиксирования конечности, не увеличиваются при прощупывании;
  • мышцы становятся твердыми (ригидность), вначале затруднены активные движения, а впоследствии также пассивные (контрактура).

Вен

Ранение венозного сосуда проявляется темным потоком крови, конечность отекает, периферические вены переполняются и набухают, струя крови ровная.

Сформировавшиеся гематомы чаще небольших размеров, не пульсируют.

В отличие от артериального кровотечения, нет признаков ишемии – есть пульс на артерии, кожа обычной окраски и температуры, движения в конечностях возможны (при отсутствии перелома или вывиха).

Сосудов головы и шеи

Такие повреждения отличаются повышенным риском для жизни. Это связано со следующими особенностями:

  • близко расположены дыхательные пути и нервные сплетения, поэтому возможна остановка дыхания и рефлекторное прекращение сердцебиения;
  • есть угроза прекращения питания тканей мозга из-за ишемии, тромбоза или воздушной эмболии с развитием инсульта;
  • обильное кровоснабжение приводит к большой потере крови.

Ушиб головного мозга с повреждением кровеносных сосудов

При разрыве артерии имеется выраженное кровотечение или образуется гематома с пульсацией сбоку шеи.

Она быстро распространяется на область над ключицей, давит на пищевод, возможен прорыв в полость плевры. Часто имеется повреждение (изолированное или сочетающееся с артериальным) вены.

В таком случае скопление крови может быть и незаметным, при прощупывании шеи отмечается мелкая пульсация и припухлость.
Закрытые травмы не менее опасны. Даже легкие удары или мануальная терапия могут стать причиной расслаивания стенок артерии.

Возникает сильная боль, нарушения кровоснабжения мозга со слабостью в конечностях, невнятной речью, асимметрией лица, неустойчивостью походки, что позволяет заподозрить инсульт.

Конечностей

Признаки разрыва сосуда зависят от его диаметра и глубины травмы. В конечностях проходят крупные артериальные и венозные стволы. Возможны фонтанирующие кровотечения из бедренной и плечевой артерии, из-за большой скорости в них не успевают сформироваться сгустки. В таких случаях пациентам требуется экстренная помощь для предотвращения большой кровопотери.

Закрытый перелом с повреждением вены

Кровь из вены вытекает медленно, поэтому чаще всего тромбы образуются, но их может вымыть движение крови.

Венозные кровотечения менее интенсивны, но рассчитывать на самостоятельное прекращение их не всегда приходится. Самым благоприятным вариантом повреждения сосудов является капиллярное.

При этом кровь похожа на артериальную, но признаки только поверхностные, нет ишемии.

Если свертывающая активность крови нормальная, то такое кровотечение остановится при наложении повязки.

Диагностика

Чаще всего для обнаружения травмы сосуда достаточно результатов осмотра врача. К ангиографии, УЗИ с допплерографией, КТ и МРТ прибегают для оценки последствий или выбора тактики оперативного лечения.

Диагноз устанавливается на основании таких признаков:

  • видимое кровотечение;
  • нарастающая гематома по ходу артерии или вены;
  • отечность тканей;
  • рана или тупая травма в области крупных кровеносных сосудов;
  • симптомы потери крови (повышенная жажда, тахикардия, потемнение в глазах, бледная кожа и слизистые, узкие зрачки, частичная или полная потеря сознания);
  • холодные и бледные (синюшные) руки или ноги, снижение или прекращение пульсации артерий ниже зоны поражения, ишемическая боль, мышечный спазм или контрактура (ранения конечностей);
  • нарушение кровоснабжения мозга с проявлениями инсульта, патологические шумы на сосудах шеи (травмы головы и шеи).

Первая помощь

Объем помощи на первом этапе зависит от степени и вида поражения:

  • кровоподтек – приложить лед, подложив предварительно на место травмы ткань;
  • разрыв капилляра или мелкой вены – давящая повязка из бинта или любой подручной ткани (пояс, шарф, платок, полотенце);
  • артериальное – прижатие пальцем или кулаком, затем накладывают жгут на одежду или ткань в несколько слоев, а под него записку со временем наложения.

Применение жгута целесообразно только на бедро или плечо, так как сосуды голени и предплечья расположены глубоко, их невозможно сжать снаружи. Максимальное время, на протяжении которого конечность может быть пережата, составляет 60 минут для взрослых и до 20 минут у ребенка.

помощь пострадавшему состоит в немедленной транспортировке в лечебное учреждение, поэтому нужно в самые краткие сроки вызвать скорую помощь. До приезда врачей нужно обеспечить неподвижность травмированной конечности. Ее нельзя поднимать, согревать или охлаждать.

Ранения шеи опасны не только потерей крови, но и поступлением пузырьков воздуха с последующей эмболией сосудов мозга. Поэтому как можно скорее требуется приложить к месту кровотечения бинт, свернутый в рулон или что-то подобное. Для наложения повязки вверх поднимается рука пострадавшего, а витки бинта проходят через нее. Так обеспечивают питание мозга по второй, парной сонной артерии.

Смотрите видео о первой помощи при ранениях:

Хирургическое лечение

После поступления в стационар пациенту вначале проводится инфузионная терапия для восстановления объема циркулирующей крови. Для этого используют капельницы с изотоническими растворами натрия хлорида, глюкозы, Альбумина, Реополиглюкина, Волювена, Рефортана. Показано переливание крови в объеме около 2 литров и 4 литра растворов при повреждении крупного сосуда.

Восстановительная операция начинается при давлении не ниже 100 мм рт. ст.

и пульсе около 100 ударов в минуту, но если кровотечение продолжается и угрожает жизни, то оперировать больного будут сразу же после госпитализации.

Операции на сосудах обоснованы, если есть признаки жизнеспособности тканей – сохранена глубокая чувствительность, нет мышечной контрактуры. При наличии этих симптомов ставится вопрос об ампутации.

Целостность артерии восстанавливают такими способами:

  • боковой или круговой шов;
  • пластика при помощи собственной вены или трансплантата;
  • соединение концов при дефекте не более 2 см.

При ранении вены используют боковой шов, а если повреждение значительное, то вену бедра выделяют и применяют для пластической реконструкции.

Прогноз для больного

Факторы, которые оказываю неблагоприятное воздействие при травме сосудов:

  • открытые повреждения;
  • разрыв артерии крупного диаметра;
  • сочетанные травмы (повреждены кости, мягкие ткани, нервные стволы, задеты жизненно важные органы);
  • большая потеря крови;
  • локализация на шее;
  • от момента травмы до операции прошло более 6 часов.

Рекомендуем прочитать статью о причинах, по которым лопаются сосуды на ногах. Из нее вы узнаете о симптомах, причинах и условиях, вызывающих кровоизлияния под кожей, а также об опасных болезнях, лечении патологии и профилактике данных кровоизлияний.

А здесь подробнее о методах проверки сосудов и вен. 

Травмы сосудов возникают при ранениях, ушибах, переломах, патологических изменениях сосудистых стенок. Их проявления определяются открытым или закрытым характером повреждения, разрывом артерии или вены, калибром сосуда, его расположением. Особенно опасны артериальные кровотечения, из магистральных кровеносных путей, при нарушении целостности сосудов шеи.

В момент оказания первой помощи важно остановить поток крови, наложив повязку или жгут, после этого пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение проводится только при помощи хирургического вмешательства.

Источник: http://CardioBook.ru/travma-sosudov/

Повреждения сосудов конечностей

Травматические поражения сосудов

Частота повреждений сосудов конечностей зависит от протяженности и типа травмы и варьирует в пределах 0,6-3,6% в случае изолированных переломов костей конечностей, 7,3% — в случае пациентов с политравмой, и достигает 23-50% в случае всех проникающих ранений конечностей. Риск потери конечности максимален при тупой травме, ранениях высокоскоростными реактивными снарядами или огнестрельных ранениях, полученных в результате выстрелов с близкого расстояния.

Симптомы повреждений сосудов конечностей

При наличии любого повреждения конечности, прежде всего, следует выполнить тщательное объективное обследование поврежденной конечности и ее дистальных сосудов.

Отсутствие тяжелых симптомов, сопутствующих травме сосудов, позволяет надежно исключить хирургически значимое повреждение артерий и выполнение артериографии не требуется. Артериография показана лишь пациентам с огнестрельными ранениями и множественными переломами для исключения повреждения рядом расположенных сосудов.

Если повреждение сосудов конечностей осложняется тромбозом, ишемия сначала часто отсутствует, но может развиться в течение короткого промежутка времени.

Возможность отсроченного тромбоза диктует необходимость повторной регулярной оценки периферической гемодинамики, по крайней мере, в течение суток после повреждения ортопедического характера.

Пациентам с легкими симптомами повреждения сосудов или соседствующих повреждений можно провести дуплексное допплеровское исследование, позволяющее уточнить диагноз повреждение сосудов конечностей.

Лечение повреждений сосудов конечностей

Вероятность сохранения конечности повышается, если артериальный кровоток удается восстановить в течение ближайших 6 часов после травмы.

В случае бессимптомного неокклюзирующего повреждения артерий приемлема тактика консервативного ведения пациентов.

К таким повреждениям относятся небольшие псевдоаневризмы и лоскутные повреждения интимы или нерегулярность контуров интимы, небольшие артериовенозные фистулы, а также гемодинамически не значимые сужения сосудов.

Если в дальнейшем потребуется проведение реконструктивного вмешательства при повреждении сосудов конечностей, оно может быть выполнено без существенного увеличения числа осложнений.

Лучшими исходами характеризуются простые вмешательства, а худшими — сложные шунтирующие операции при повреждении сосудов конечностей.

В случае необходимости сложных реконструкций лучшим выбором будет аутовенозное шунтирование.

При отсутствии адекватной вены приемлемо использование ПТФЭ протеза, который можно применить даже в случае загрязнения операционного поля . Однако следует попытаться укрыть протез мягкими тканями.

На этапе стабилизации костных отломков и/или вывихов до выполнения окончательной артеральной реконструкции можно воспользоваться временным шунтом.

Следует более широко использовать раннюю фасциотомию, необходимо раскрыть каждый из четырех фасциальных футляров. Хотя фасциотомия показана не всем пациентам, во всех случаях следует неоднократно внимательно оценивать состояние конечности. Фасциотомия при повреждении сосудов конечностей показана в следующих случаях:

  • 1) время ишемии превышает 4-6 часов,
  • 2) при наличии симптомов острой ишемии,
  • 3) обширные повреждения мягких тканей,
  • 4) комбинированные повреждения артерий и вен,
  • 5) при наличии кровотечения в пределах замкнутого фасциального футляра
  • 6) при повышении внутрифасциального давления.

Важным дополнением к обследованию является измерение внутрифасциального давления, результаты измерений следует оценивать индивидуально в каждом конкретном случае, т.к.

перфузия тканей определяется балансом между внутрифасциальным и артериальным давлением. В норме внутрифасциальное давление не должно превышать 20 мм рт.ст. и, по крайней мере, должно на 30 мм рт.ст.

быть меньше среднего артериального давления.

После завершения артериальной реконструкции необходимо выполнить контрольную артериографию, чтобы убедиться в проходимости всех артерий, а также в отсутствии технических ошибок.

Хотя риск ампутации при повреждений сосудов конечностей повышается соответственно увеличению времени ишемии, установить строго определенную зависимость между этими параметрами сложно, т.к.

вероятность ампутации зависит и от других параметров, таких, как выраженность повреждения мягких тканей, развитости коллатералей, наличия предшествующего заболевания сосудов, а также от того, какие именно сосуды повреждены. В определенных ситуациях следует сразу выполнить первичную ампутацию.

Для того чтобы хирурги могли более точно прогнозировать исходы операций, призванных сохранить конечность, были разработаны различные оценочные шкалы, например, шкала оценки тяжести травмы конечности . 7 и более баллов по шкале MESS соответствует практически 100% вероятности ампутации.

Принимая во внимание калечащий характер ампутации, предпочтительно отложить ее хотя бы на один или два дня, что позволит тщательно обследовать конечность и подробно обсудить предстоящую операцию с пациентом.

В обязательном порядке следует предпринять все меры по защите от реперфузионных осложнений, и, прежде всего, от поражения почек. Необходимо поддерживать диурез на уровне 1,5-2 мл/кг в час, что обеспечивается инфузией адекватного объема физиологического раствора.

Следует назначить маннитол, который не только стимулирует диурез, но и является ловушкой свободных радикалов. Для подщелачивания мочи назначают 8,5% раствор бикарбоната натрия, что препятствует преципитации кристаллов миоглобина в канальцах почек. Могут потребоваться мероприятия, направленные на устранение гиперкалиемии. Необходимо регулярно проверять уровень сывороточного миоглобина.

Повреждения сосудов верхних конечностей

В большинстве случаев травмируется плечевая артерия, причем в 90% случаев это случается при проникающих ранениях Повреждения сосудов верхних конечностей обычно не угрожают жизни пациента, но могут сопровождаться тяжелыми осложнениями.

Сохранение функции конечности часто зависит от наличия сопутствующих повреждений нервов. Очень важно временное восстановление кровотока, позволяющее улучшить исход травмы. Повреждения вен редко требуют реконструктивного вмешательства.

Обширная сеть венозных коллатералей позволяет лигировать даже плечевую и подмышечную вены (в случае их повреждения).

Повреждения подключичной и подмышечной артерий и вен

У всех пациентов с травмами ключичной области следует исключить возможные повреждения сосудов. В большинстве случаев указанные повреждения встречаются при проникающих ранениях. Сохранение пульса не периферических артериях не позволяет надежно исключить серьезное повреждение проксимальных сегментов артерий .

Разница давления на руках, превышающая 20 мм рт.ст., или ЛПИ менее 0,9 являются показаниями для более углубленного обследования. Примерно в одной трети случаев повреждения подключичной или подмышечной артерий сопровождаются повреждением плечевого сплетения, что обусловлено близостью залегания этих структур.

Именно поэтому у таких пациентов следует провести тщательное неврологическое обследование.

Состояние артерий и вен (в том числе их повреждение) достаточно надежно оценивается посредством дуплексного допплеровского сканирования. Однако данный метод исследования имеет ряд ограничений, например, он не позволяет надежно визуализировать устье подключичной артерии.

Что касается артериографии, то с диагностической целью ее выполняют при повреждениях верхнего средостения или в случае противоречивости результатов дуплексного допплеровского исследования.

С терапевтической целью ее можно использовать для эмболизации поврежденных сосудов или имплантации стент-графтов.

У отдельных пациентов многообещающие результаты получены при применении эндоваскулярных методов реконструкции псевдоаневризм и артериовенозных фистул.

Если требуется хирургическое лечение повреждений сосудов конечностей, кроме руки и подмышечной области следует также обрабатывать шею и грудную клетку. Пациента укладывают на спину, руку свободно оборачивают операционным бельем и отводят под углом 30 градусов. Голову поворачивают в противоположную сторону.

Стандартный разрез начинается от уровня грудино-ключичного сочленения и проходит над медиальной половиной ключицы, изгибаясь над дельтовидно-грудной бороздой. В случае повреждений подключичной области этот разрез можно дополнить срединной стернотомией.

Для доступа к проксимальному сегменту левой подключичной артерии можно выполнить левостороннюю переднюю торакотомию в III межреберном промежутке. Разрез в виде «крышки люка» (включающий надключичный разрез, срединную стернотомию на уровне верхней трети и левостороннюю переднюю торакотомию) не рекомендуется, т.к.

он сопровождается большим числом послеоперационных осложнений.

Подмышечную артерию выделяют из подключичного доступа. При этом разрез проходит между ключицей и грудинной частью большой грудной мышцы. Следует избегать пересечения ключицы, т.к. при этом часто отмечаются послеоперационные осложнения.

Повреждения сосудов нижних конечностей

Эти повреждения часто сочетаются с повреждениями скелета, чаще всего в случае задних вывихов коленного сустава, проксимальных переломов большеберцовой кости и надмыщелковых переломов бедра.

Если повреждения скелета стабильны и не сопровождаются значительным смещением, необходимо сразу выполнить сосудистую реконструкцию.

Когда же имеется значительное смещение костей или требуется серьезное ортопедическое вмешательство, на этапе его выполнения следует воспользоваться временным шунтированием. Артериальную реконструкцию следует проводить после завершения ортопедического вмешательства.

Повреждения бедренных сосудов

Повреждения бедренной артерии обычно сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Чаще всего эти артерии травмируются при проникающих ранениях. Ранения бедренной артерии могут приводить к значительной кровопотере. Именно поэтому, прежде всего, следует остановить кровотечение путем прижатия.

В том случае, когда повреждение локализуется на уровне бедренного треугольника, остановить кровотечение бывает трудно, особенно при одновременном повреждении артерии и вены. Нельзя накладывать зажимы вслепую, т.к. можно повредить рядом расположенные нервы и сосуды.

Из отдельного разреза выше паховой связки следует выделить и пережать подвздошные сосуды, что позволит остановить кровотечение из проксимального конца поврежденного сосуда.

В случае повреждения общей бедренной артерии всегда необходимо восстанавливать ее проходимость, т.к. лигирование этого сосуда в 50% случаев заканчивается ампутацией конечности. Обязательно следует попытаться сохранить проходимость общей бедренной вены.

Повреждение подколенной артерии

Кровоснабжение дистальных сегментов нижней конечности практически полностью осуществляется из подколенной артерии. По данным недавних исследований, повреждения подколенной артерии в 16% случаев заканчиваются ампутацией. В тех регионах, где проникающие ранения встречаются редко, повреждения подколенной артерии являются следствием тупой травмы.

Хорошо известно, что задний вывих коленного сустава часто сочетается с разрывом подколенной артерии. Именно поэтому всем пациентам с задними вывихами коленного сустава следует проводить тщательное нейроваскулярное обследование пораженной конечности.

В большинстве случаев повреждения подколенной артерии проявляются тяжелой симптоматикой, характерной для травмы артерий. Отсутствия тяжелых симптомов обычно достаточно для исключения повреждения подколенной артерии, в этом случае артериография при повреждении сосудов конечностей не показана.

В случае избрания выжидательной тактики за пациентом необходимо установить пристальное наблюдение и регулярно проводить оценку адекватности периферического кровообращения. Такой подход позволяет значительно сократить стоимость лечения и количество используемых методов лечения, не оказывая отрицательного влияния на состояние пациента.

Однако существует крупная школа хирургов, настаивающая на рутинном использовании артериографии у всех пациентов с документированными вывихами коленного сустава.

Минимизировать вероятность возникновения отека и компартмент-синдрома при повреждении сосудов конечностей в послеоперационном периоде можно, устранив повреждения подколенных вен, которое также улучшает проходимость и артериальных реконструкций.

После повреждения подколенной артерии основным фактором риска ампутации является компартмент-синдром.

Доказано, что фасциотомия, выполняемая одновременно с артериальной реконструкцией до возникновения компартмент-синдрома (профилактическая фасциотомия), позволяет снизить частоту ампутаций, особенно если операция выполняется не сразу после травмы сосуда, а через длительный промежуток времени; в случае тяжелых травм, сочетанных повреждений артерий и вен, при лигировании поврежденных вен.

Если поврежден один из берцовых сосудов и имеется документальное подтверждение хорошего дистального коллатерального кровотока, его можно перевязать.

Повреждения вен конечностей

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Повреждения вен, выявленные во время ревизии раны, проводимой по поводу травмы артерии, следует устранять с сохранением их проходимости, но только в том случае, если это просто осуществить (например, путем наложения бокового шва), а восстановление проходимости вены не приведет к значительной отсрочке устранения сопутствующих повреждений и не дестабилизирует состояние пациента.

Сложные венозные реконструкции при повреждении сосудов конечностей, в которых используются панеллированные или спиральные венозные шунты, можно выполнять только гемодинамически стабильным пациентам. В случае гемодинамической нестабильности пациента можно перевязать все вены, включая нижнюю полую вену, но при этом неизбежны осложнения в виде венозной гипертензии и отека конечности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/povrezhdeniya-sosudov-konechnostej.html

Повреждение кровеносных сосудов

Травматические поражения сосудов

Повреждения кровеносных сосудов относятся к одним из наиболее тяжелых по своей интенсивности, а также быстроте возникающих последствий.

При данной травме особенно необходимо как можно скорее оказать пострадавшему неотложную медицинскую помощь, в противном случае все может закончиться летальным исходом.

Причин, которые вызывают повреждения кровеносных сосудов довольно много, к ним можно отнести закрытые и открытые повреждения сосудов, ранения и прочее. В этой статье мы более подробно рассмотрим данную патологию, способы диагностики и последующего лечения.

Открытые повреждения сосудов

Существует большое разнообразие открытых повреждений сосудов (они могут быть колотыми, резаными ранами, огнестрельными повреждениями и т.д.).

Выделяют такие следующие виды ранений сосудов:

  • артериальные;
  • венозные;
  • артериальные и венозные.

Относительно характера ранения сосуда повреждения могут быть:

  • полными поперечными;
  • неполными поперечными;
  • одиночными сквозными;
  • касательными (боковыми) повреждениями;
  • фенестрирующими.

В случае фенестрирующих повреждений в сосудах имеются «дырки» или «окна», кровоток при этом сохраняется. Подобные травмы получают вследствие ранений дробью или мелкими осколками. В зоне сосудистого пучка определяются несколько раневых отверстий овальной формы. Из крови, излившейся в мягкие ткани, образуется гематома, но при этом сохраняется кровоток по магистральному сосуду.

Фенестрирующие повреждения довольно обманчивы своим кажущимся благополучием, процесс их диагностики весьма трудный. Отверстия в сосуде могут прикрываться гематомами.

Однако, когда после хирургических манипуляций наступает нагноение раны, происходит расплавление гематомы и, как следствие, возникает повторное кровотечение, остановить которое можно только лигатурой сосуда.

Диагностировать фенестрирующие виды повреждений лучше всего с помощью ангиографии.

В большинстве случаев травмы сосудов случаются в результате военных действий с использованием огнестрельных видов оружия, наносятся они пулями, шариками и осколками.

Относительно характера ранения чаще всего встречаются краевые повреждения, чуть реже – полные перерывы вен и артерий, небольшую часть всех повреждений сосудов занимают ушибы, тромбозы и сдавления.

Тромбозы обычно обнаруживают на тех участках, которые расположены далеко от места ранения.

Как правило, большая часть ранения приходится на сосуды верхних и нижних конечностей, при этом зачастую повреждаются подколенная и бедренная артерии. Нередко обнаруживаются сочетанные ранения вен и артерий, или костей и артерий, или же нервов и артерий.

Могут присутствовать и тройные сочетания (например, ранения костей, сосудов и нервов одновременно).

Со времен появления шариковых снарядов и бомб стали чаще встречаться множественные ранения сосудов, сопровождающиеся обширными дефектами сосудистой стенки, при которых травмируются также и другие части тела, органы грудной и брюшной полостей.

Закрытые повреждения сосудов

Закрытые повреждения сосудов могут быть контузионного или окклюзирующего типа.

Окклюзирующий тип обычно присутствует при закрытом повреждении магистральных сосудов, а именно: в случае закрытых переломов и вывихов костей рук и ног.

При переломе либо вывихе кости возникает сдавление артерий или ушиб, которые довольно часто сопровождаются мгновенным растяжением (удлинением) сосуда. Если происходит слишком сильное натяжение сосуда, повреждаются его стенки.

Обычно больше всего от механических воздействий страдает интима, которая является внутренней оболочкой сосуда. В случае закрытой травмы разрыв артерии идет по направлению от интимы к адвентиции.

Средняя оболочка артерии имеет большую механическую прочность, ее целостность может нарушиться только вследствие воздействия значительной механической силы. Адвентиция – то есть наружная оболочка сосуда, самая прочная их всех его стенок.

Разрывы средней оболочки артерии и интимы называются контузией артериальных стволов. Выделяют три степени разрывов с анатомической точки зрения:

  • 1 степень – наблюдаются отдельные трещины в интиме, она циркулярно не повреждается;
  • 2 степень – происходит циркулярное повреждение интимы, она отслаивается током крови в местах разрывов и закрывает просвет артерии, что становится источником и основной причиной появления тромбов внутри сосуда;
  • 3 степень – повреждаются средняя и внутренняя оболочки артерий.

Контузии сосуда 2-й и 3-й степени провоцируют тромбоз и к острую закупорку магистрального артериального ствола. Подобные повреждения известны, как окклюзирующие.

В том случае, когда происходит разрыв всех оболочек артерии, развивается пульсирующая гематома, как правило, она превращается со временем в травматическую аневризму.

Когда в той же области присутствует еще и разрыв вены, гематома обычно не появляется.

Отмечается образование травматической артериовенозной аневризмы или артериовенозного свища, при этом артериальная кровь поступает в венозную систему, в результате чего могут возникнуть общие расстройства в системе кровообращения.

Именно окклюзирующий тип повреждения артерии приводит к острому нарушению кровообращения. Это самый тяжелый из всех видов нарушения кровообращения, так как при этом происходит острая закупорка на фоне неподготовленного для этого коллатерального кровообращения. Известно, что главные носителя коллатерального кровообращения – это мышцы.

При закрытых травмах (при переломах) они также сильно повреждаются. Если же к тому или ному повреждению мышц и артерии добавляется значительная кровопотеря, начинают резко ухудшаться условия микроциркуляции крови в пострадавшей конечности. Появляется синдром острой ишемии, поврежденная конечность необратимо погибает в течение трех-четырех часов.

Это состояние известно, как гемодинамическая ампутация конечности.

Известно также, что в случае острой недостаточности кровообращения самые первые и серьезные изменения начинаются в мышцах. Другие ткани немного более устойчивы к ишемии.

Если полностью прекращается артериальный кровоток в скелетной мускулатуре начинают появляться массивные области мышечных некрозов. Мышцы становятся зеленовато-желтого или желтовато-белого цвета.

Это обусловлено утратой ими миоглобина – красящего пигмента.

В ишемизированных мышцах не наблюдается кровоточивость или же они кровоточат, но очень слабо, не проявляют реакции на механические раздражители. Макроскопические признаки при этом не всегда позволяют определить степень тяжести изменений в ишемизированных мышцах.

Наиболее точную информацию о том, в каком состоянии находится мышечная ткань, можно получить при проведении гистологического экспресс-исследования, на котором может подтвердится обратимость патологических изменений, хотя микроскопически мышцы кажутся погибшими.

Достаточно часто развивается продолженный тромбоз, начинающийся от области повреждения артерии. Обычно тромб не растет в проксимальном направлении.

Тромботические массы распространяются в дистальном направлении по магистральной артерии, перекрывают устья отходящих от нее артериальных ветвей и ухудшают этим коллатеральное кровообращение.

Все это приводит к прогрессированию артериальной ишемии и развитию необратимых изменений в тканях, которые располагаются на периферии от участка повреждения сосуда.

Диагностика

Для определения степени тяжести повреждений сосудов используются следующие виды исследований:

  • ультразвуковая допплерография (другое название дуплексное УЗИ)
  • определяется плече-лодыжечный индекс (он должен равняться показателю 0,95 или превышать его).

В случае ушибов стенное артерии, а также повреждений глубоких артерий плеча и бедра, интимы, небольших разрывов возможно сохранение ультразвуковых сигналов, поэтому только при помощи серийной ангиографии можно максимально точно определить характер травмы. Можно проводить данное исследование как до оперативного вмешательства, так и интраоперационно при проведении вмешательств на суставах и костях, при ревизии состояния сосудисто-нервного пучка, первичной хирургической обработке ран.

Лечение

Прежде всего, процесс лечения повреждений артерий должен быть направлен на спасение жизни потерпевшего, а уже потом на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальных функций конечности.

Для спасения жизни самым главным является остановка кровотечения.

Сделать это можно, прижав пальцем поврежденную артерию чуть выше места травмы или же при помощи наложения специальной асептической повязки на место кровотечения.

Не рекомендуется накладывать жгут, так как это может привести к полной ишемии руки или ноги. Если больного собираются транспортировать на длительное расстояние, нужно вставить в концы артерии полиэтиленовую трубку, которая выполнит роль временного шунта и сохранит кровообращение пораженной конечности. Кроме этого, начинают лечение гепарином.

Вместе с остановкой кровотечения важно бороться также с большой потерей крови. Согласно данным статистики, одному пострадавшему с повреждение магистральной артерии нужно перелить от 1-го до 1,5 литров эритроцитарной и приблизительно 4 литра плазмозамещающих растворов (то есть гемодеза, полиглюкина, плазмы, альбумина и реополиглюкина).

После проведения первичных медицинских мероприятий важно как можно скорее доставить потерпевшего в хирургическое отделение, где ему будет оказано дальнейшее лечения, которое будет исходить из степени тяжести повреждения, а также прочих факторов.

При наличии тяжелых повреждений других органов, которые отвлекают внимание врачей, а также при наложении шин и гипсовых повязок, скрывающих проявления ишемии возможно запоздалое определение травматического расслоения стенки артерии. В этом случае время для проведения хирургической операции может быть безвозвратно потерянным.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, нормализующие деятельность всех систем и органов, назначают антибактериальные препараты, обезболивающие средства, а также физиотерапевтические процедуры и специальные лечебные упражнения.

Какой врач лечит

Процессом лечения повреждений сосудов, в зависимости от того, при каких обстоятельствах оно произошло, занимается врач-травматолог, сосудистый хирург или военный врач.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84. 

Источник: http://www.knigamedika.ru/travmy-i-otravleniya/rany/povrezhdenie-krovenosnyx-sosudov.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.