Современные представления об увеосклеральном пути оттока внутриглазной жидкости

Трабекулярный путь оттока и работа его исполнительных механизмов — Офтальмологическая клиника

Современные представления об увеосклеральном пути оттока внутриглазной жидкости

Эволюционно трабекулярный путь оттока через венозный синус возник у человека и высших приматов в связи с необходимостью более длительной работы глаза вблизи, когда первоначально единственный увеосклеральный путь оттока перекрывался активно работающей РМ. Корнеосклеральная часть трабекулярного аппарата морфологически начала оформляться, видимо, как естественное частичное продолжение кпереди меридиональных волокон РМ, с дальнейшим развитием склеральной шпоры и всей трабекулярной сеточки [34] (рис. 4).

В результате в глазу человека и высших приматов практически оформились и функционируют одновременно два главных пути оттока — основном трабекулярный, преимущественно управляемый через парасимпатическую нервную систему, и дополнительный увеосклеральный, активно управляемый через симпатическую нервную систему и пассивно — через парасимпатическою (см. рис. 2).

Рис. 4. Схема строения внутренней стенки венозного синуса склеры на меридиональном срезе по А.В.Золотареву [34]. ВС — венозный синус склеры.

К — переднее пограничное кольцо; ПК — передняя камера; Э — эндотелий венозного синуса склеры; СШ — склеральная шпора; ЮКТ — юкстаканаликулярная ткань; 1, 2, 3, 4 — слои трабекулярной сети, где 2 — корнеосклеральный слой (он «открывает» ТПО) и гистологически отличается от других слоев трабекулярной сети; 5 (обозначены белыми линиями) — продольные (сквозные) волокна мышцы Брюкке, проходящие сквозь склеральную шпору и закрепленные за передним пограничным кольцом К в строме роговицы.

Третий путь оттока — транссклеральный составляет в норме 5-10% в общем оттоке, является пассивным и непосредственно не зависит от усилия ресничной мышцы [35, 36].

Трабекулярным путем оттекает в норме до 80% общего оттока ВВ [2]. Исполнительными механизмами трабекулярного пути оттока являются меридиональная порция волокон ресничной мышцы (мышца Брюкке) — склеральная шпора — корнеосклеральные трабекулы.

Открытие ТПО происходит при сокращении волокон мышцы Брюкке: они оттягивают кзади склеральную шпору и обеспечивают соответствующее перемещение трабекул относительно друг друга, а также раскрытие трабекулярных отверстий, что позволяет регулировать количество ВВ, оттекающей этим путем.

При этом основное сопротивление оттоку происходит в юстаканаликулярной ткани, что позволяет поддерживать определенный тургор глаза в момент раскрытия трабекулярных отверстий.

Увеосклеральный путь оттока и работа его исполнительных механизмов

Теперь рассмотрим пассивные и активные биомеханизмы регуляции УСПО

Исполнительным механизмом пассивной регуляции УСПО является меридиональная порция РМ.

Хотя достоверное представление о необходимом механизме сопротивления оттоку по этому, доставшемуся человеку от животных, пути фактически отсутствует, мы будем предполагать, что УСПО осуществляется из передней камеры «сквозь» ресничную мышцу в супрацилиарное и далее в супрахориоидальное пространство по межволоконным (интраламинарным) пространствам.

Эти интраламинарные пространства, по сути, играют в глазу такую же роль, как и слой юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) в трабекулярной сети (см. рис 4), т е. обеспечивают постепенное «просачивание» ВВ в этом направлении для поддержания в необходимых пределах тургора глаза.

Открытие УСПО происходит при определенном начальном пороге расслабления РМ, т. е. с того индивидуального момента уменьшения динамического напряжения РМ при аккомодации вблизь, когда меридиональная порция мышечных волокон РМ (мышца Брюкке) начинает расслабляться (рис. 5).

При достижении необходимой разности давлений в передней камере и в супрацилиарном пространстве (около 2 мм рт. ст. [37]) часть ВВ частично перетекает из передней камеры глаза в супрацилиарное пространство, причем скорость и объем вытекающей водянистой влаги должны не уменьшаться, а расти по мере естественного развития офтальмогипертензии в здоровом глазу.

Это можно пояснить на примере вытекания воды из ванны, когда скорость истечения жидкости из наполненной ванны существенно выше, чем из малонаполненной. И хотя площадь отверстия в ванне не меняется, скорость и объем истекающей жидкости напрямую зависят от величины давления, создаваемого высотой столба воды, или, в терминах механики, — «давления напора».

Таким образом, мы имеем (как основной для УСПО) биомеханизм его пассивной авторегуляции в зависимости от конкретной средней величины ВГД.

Рис. 5. Схема механизма пассивной регуляции увеосклерального пути оттока водянистой влаги. 1 и 3 — меридиональная порция ресничной мышцы (мышца Брюкке) соответственно в растянутом и сжатом состоянии. 2 — межволоконные (интраламинарные) пространства у ресничной мышцы в среднем тонусе наиболее открыты.

Механизм пассивном регуляции УСПО зависит от уровня сигналов парасимпатической нервной системы (механизм «ДА -НЕТ»). Размер так называемых межволоконных пространств (т. е.

путей перетекания ВВ внутри ресничного тела) наибольший при среднем тонусе РМ. Ниже мы увидим, что эффективность этого биомеханизма растет не только по мере развития офтальмогипертензии, но и максимальна в глазах с ВГД.

соответствующим зоне верхней границы нормы истинного ВГД по А.П.Нестерову.

Наиболее благоприятным для увеличения УСПО является среднее положение РМ, когда межволоконные пространства мышцы Брюкке естественным образом расширены, т. е. при так называемой аккомодации покоя. Однако у высших приматов и человека при аккомодации вдаль ТПО почти полностью закрыт, а при аккомодации вблизь в некоторых глазах из-за их анатомических особенностей существенно снижен [38-40].

С другой стороны, при полном расслаблении РМ (т.е. при взгляде вдаль), когда хороидея максимально растягивает ткань РМ в продольном направлении, также возникают биомеханические предпосылки для естественного сжатия межволоконных пространств мышцы Брюкке и соответствующего ухудшения УСПО

Значит, в глазу должны существовать также механизмы активной регуляции УСПО как при взгляде вдаль, так и при взгляде вблизь. когда ТПО в некоторых глазах не может быть, в принципе, эффективен.

Эти активные механизмы должны растягивать, «подобно мехам аккордеона», межволоконные пространства мышцы Брюкке, даже в моменты полной аккомодации вблизь и вдаль, дополнительно перемещая мышечную ткань кнутри и тем самым регулируя УСПО [41, 42].

Углубленный многолетний поиск позволил нам обнаружить в глазу эти дополнительные механизмы активной регуляции УСПО. не отмеченные ранее другими авторами.

Первоначально мы обратили внимание на результаты работы [43], когда автором было показано, что в некоторых наследственно-миопических глазах к 50 годам происходит гипертрофированное развитие циркулярной части РМ (мышцы Мюллера), хотя в молодом возрасте радиальная часть РМ (мышца Иванова) и се меридиональная часть (мышца Брюкке) уже были достаточно развиты.

Произошло это, по-видимому, потому, что миопические глаза зачастую имеют сравнительно более высокое ВГД из-за преобладания системы управления аккомодацией над системой управления оттоком [33].

Аккомодационный стимул на расслабление РМ привел к снижению эффективности ТПО, затем к естественной необходимости повышения доли УСПО [44, 45] и затем — к постепенному росту офтатьмотонуса, поскольку для полноценного осуществления метаболизма прокачиваемый через внутренние полости глаза минимальный объем ВВ не должен снижаться в здоровом глазу. Это подтверждается клиническими наблюдениями [12].

Усиленное развитие мышцы Мюллера, видимо, позволяет и в момент аккомодации вблизь обеспечить с помощью такого активного дополнительного механизма частичное раскрытие межволоконных пространств мышцы Брюкке, а значит улучшить УСПО.

Фактически в этом случае мышца Мюллера оттягивает на себя «как тетиву лука» части ресничного тела, не только улучшая при этом УСПО из-за увеличения просветов межволоконных пространств мышцы Брюкке, но и обеспечивая дополнительное усилие для смещения склеральной шпоры кзади и соответствующего частичного улучшения ТПО.

Этот активный механизм, представленный в правой части (Б) рис. 6, возможно, характерен и дня приобретенной миопии. На рис.

6, Б показано расположение внутриглазных структур при взгляде вблизь, когда РМ напряжена и передняя порция волокон ресничного пояска (1) и прикрепленные к ней вспомогательные натяжные волокна (2) ослаблены.

Расстояние между продольными волокнами мышцы Брюкке при этом минимально.

Наоборот, при взгляде вдаль, согласно строению ресничного пояска и законам механики, должен действовать другой, уже пассивный механизм дополнительной регуляции УСПО. На рис.

7 показано расположение внутриглазных структур при взгляде вдаль, когда меридиональная порция РМ (мышца Брюкке) расслаблена и передняя порция волокон ресничного пояска (1) с прикрепленными к ней вспомогательными натяжными волокнами (2) натянута хороидеей максимально.

Интраламинарные (межволоконные) пространства, с одной стороны, частично сжаты из-за продольного растяжения ткани РМ хороидеей, а с другой — несколько приоткрыты поперечным усилием от пассивного воздействия передней порции волокон ресничного пояска.

Расстояние между продольными волокнами мышцы Брюкке при расслабленной мышце Иванова (3) первоначально меньше, чем в случае прохождения по симпатическим нервным окончаниям команды на ее сокращение.

При этом, согласно законам механики, будет происходить дополнительно к пассивному еще и активное (как показано на рис.

6, а) раскрытие интраламинарных пространств между продольными волокнами мышцы Брюкке: из-за работы мышцы Иванова эти промежутки увеличатся, и величина УСПО дополнительно возрастет.

Рис. 6. Схема механизма активной регуляции увеосклерального пути оттока в условиях аккомодации вблизь (а) и вдаль (б).1 — передняя порция волокон ресничного пояска; 2 — вспомогательные «натяжные» волокна ресничного пояска, связанные с мощной передней порцией его волокон; 3 — радиальные волокна мышцы Иванова.

Рис. 7. Схема механизма пассивной регуляции увеосклерального пути оттока водянистой влаги. Обозначения, как на рис. 6.

В результате проведенных нами исследований и описания этих механизмов регуляции УСПО стала более понятной роль радиальной и циркулярной порций РМ (мышц Иванова и Мюллера) в активной регуляции увеосклерального пути оттока в глазу.

К главе [1] [2] [3] [4] книги отток вгж и аккомодация

Вернуться к разделу книги on-line

Источник: https://www.sfe.ru/v_book_akkomodgl2/

Улучшающие отток внутриглазной жидкости

Современные представления об увеосклеральном пути оттока внутриглазной жидкости
Существует несколько видов глаукомы, к терапии которых подходят с разных направлений

Глаукома – это большая группа офтальмологических заболеваний, разнообразных по своей причине, которые приводят к повышению внутриглазного давления, и постепенной атрофии зрительного нерва.

Лечение глаукомы  заключается, в первую очередь, в нормализации внутриглазного давления, которое может повышаться по следующим причинам:

  • нарушения выведения внутриглазной жидкости (ВГЖ) по специальным каналам наружу;
  • увеличенное производство ВГЖ в цилиарном теле;
  • изменения внутри глазного яблока, приводящие к нарушению перемещения ВГЖ.

Для данных целей существует большое количество фармацевтических препаратов от глаукомы, которые можно разделить на несколько групп, на основании их механизма действия:

  1. Препараты, усиливающие отток ВГЖ.
  2. Средства, снижающие производство ВГЖ.
  3. Лекарственные препараты комбинированного действия.

Механизм действия

Большую часть препаратов от глаукомы, представляют собой лекарственные средства, влияющие на усиление выведения ВГЖ:

  • Аналоги простагландинов – группа представлена такими веществами как латанопрост, травапрост, тафлупрост, биматопрост.
  • М-холиномиметики – данная группа представлена единственным препаратом – пилокарпином.

Гипотензивный эффект при применении аналогов простагландинов достигается за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути, который является альтернативным («запасным»). Это особенно важно в тех случаях, когда основной путь выведения – по трабекулярной системе канальцев, не функционирует должным образом.

Сам механизм воздействия простагландинов, за счет которого происходит увеличение оттока, и соответственно снижение ВГД в настоящее время до конца не изучен.

М-холиномиметики, при использовании в виде глазных капель, приводят к значительному сужению зрачка за счет стимулирования мышц радужки и цилиарного тела. Данный эффект приводит к раскрытию угла передней камеры как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме, тем самым увеличивая отток ВГЖ в шлеммов канал и фонтановые пространства.

Показания к применению

Препараты из группы простагландинов используются преимущественно при самой распространенной форме глаукомы – открытоугольной. Также возможно применять данные лекарственные средства при закрытоугольной и вторичной глаукоме, но с некоторыми ограничениями.

Пилокарпин в основном используется при лечении закрытоугольной глаукомы. Также хороший результат препарат показывает при применении для лечения вторичных глауком и открытоугольной глаукомы.

Противопоказания к применению

Один из способов лечения глаукомы — хирургический

Аналоги простагландина по своей структуре являются природными веществами, т.е. они вырабатываются в человеческом организме.

В связи с этим данные препараты обладают высокой безопасностью, биодоступностью в сочетании с высокой эффективностью. По этим же причинам, средства этой группы относятся к препаратам первого выбора, т.е.

их назначают в первую очередь.

Абсолютных противопоказаний, как и выраженных побочных эффектов, у данных лекарственных средств не имеется. Не рекомендуется использовать препараты из группы простагландинов при следующих офтальмологических заболеваниях:

  1. Воспалительные и инфекционные заболевания глаза, в особенности иридоциклит и кератит.
  2. Также не следует использовать после операций по поводу кератопластики, трансплантации роговицы, экстракции катаракты (ограничение в данном случае до 1-1,5 месяцев).
  3. Наличие, или высокий риск возможного появления макулярного отека. Особенно важным это ограничение является для пациентов с сахарным диабетом.
  4. Присутствие вторичной неоваскулярной или деабетической глаукомы, при сохраненных зрительных функциях.

Пилокарпин, как средство для лечения глаукомы, в настоящее время применяет все реже.

Данный факт связан с тем, что м-холиномиметики обладают значительным количеством разнообразных побочных эффектов и противопоказаний:

  • Воспалительные заболевания глаз, при которых недопустимо сужение зрачка – иридоциклит и увеит.
  • Миопия высокой степени, в связи с большим риском развития отслойки сетчатки.
  • Имеющаяся на момент лечения или в анамнезе (оперированная) отслойка сетчатки.

При использовании пилокарпина, возможно системное воздействие на организм с развитием следующих нежелательных эффектов:

  1. Снижение ЧСС и проводимости. В связи с этим не применяется при некоторых заболеваниях сердца.
  2. Бронхоспазм – не используется при бронхиальной астме и ХОБЛ.
  3. Усиление секреции желез желудка – не рекомендуется использование при язвенной болезни и гастрите.

Применение у детей и беременных

Использование Пилокарпина у детей и беременных не допускается, в связи с побочными эффектами, и возможного системного действия вещества.

Применение Латанопроста, как представителя простагландинов, у беременных и детей допустимо. Проведены многочисленные исследования, как в лабораторных условиях, так и на добровольцах, подтверждающие его безопасность для лиц указанных групп. Другие представители этой группы не применяются, в связи с недостаточно изученным эффектом у детей и беременных.

Особые указания к применению

Совмещая несколько препаратов — не забывайте указать на это вашему лечащему врачу

Следует отметить, что препараты из группы аналогов простагландина используются всего лишь 1 раз в день, и наибольшая эффективность достигается при применении в вечернее время. Более частое использование приводит к снижению гипотензивного эффекта, вызывает покраснение, отек, и жжение глаз.

Пилокарпин применяется 2-3 раза в день, в зависимости от уровня ВГД. Более частое применение допустимо при купировании острого приступа глаукомы. В данном случае он применяется по специальной схеме.

Наиболее часто пилокарпин применяется в составе комплексного лечения совместно с одним из представителей бета-адреноблокаторов (Тимолол, Бетаксолол).

Торговые представители и цены

Представители группы простагландинов:

  • Ксалатан — 650 рублей;
  • Пролатан — 510 рублей;
  • Глаупрост — 520 рублей;
  • Траватан — 680 рублей;
  • Тафлотан — 850 рублей;
  • Ксалатамакс — 450 рублей;
  • Глаумакс — 410 рублей.

Представитель группы м-холиномиметиков:

  • Пилокарпин — 20 рублей;
  • Пилокарпин-ДИА — 25 рублей.

К терапии глаукомы следует подходить разумно. Ввиду большого выбора препаратов, врач должен индивидуально определить, какое лекарственное средство более всего подойдет вам и выбрать дозировку. Если у вас возникла непредвиденная реакция на препарат — незамедлительно обратитесь к специалисту!

Источник: https://glaza.online/glaucoma/ottok

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)

Современные представления об увеосклеральном пути оттока внутриглазной жидкости

Особенности операции   Преимущества метода   Наши преимущества   Цена лечения

задача хирургического лечения глаукомы – это стойкое снижение, а также нормализация повышенного давления внутри глаза. Любую антиглаукоматозную операцию можно считать успешной, если через год уровень внутриглазного давления, достигнутый в ходе оперативного вмешательства стойко удерживается в границах нормы.

Сегодня для лечения глаукомы, существует достаточно много методов лечения: медикаментозное, лазерное, хирургическое. Однако при долговременно текущем заболевании медикаментозное лечение малоэффективно, тогда возникает необходимость прибегнуть к хирургическому лечению.

Наиболее эффективным хирургическим вмешательством при открытоугольной глаукоме считается непроникающая глубокая склерэктомия. Данная операция весьма популярна вследствие своей максимальной безопасности. Суть ее заключается в формировании дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости.

При этом, в процессе оперативного вмешательства, хирургические инструменты внутрь глаза не проникают, а после операции, внутриглазное давление нормализуется постепенно, вследствие непрерывного оттока жидкости из глаза. Что немаловажно, данная операция имеет самый небольшой риск осложнений.

Во второй половине 20-го столетия, известными советскими офтальмологами Козловым В.И. и Федоровым С.Н. было разработано малотравматичное, надежное оперативное вмешательство – непроникающая глубокая склерэктомия, сокращенно НГСЭ, которое получило широкое распространение во всем мире.

Особенности операции

Техника НГСЭ позволяет восстанавливать естественный баланс внутриглазной жидкости при любых формах открытоугольной глаукомы.

Дело в том, что передняя камера при выполнении НГСЭ не вскрывается, а накапливающаяся в ей влага получает отток через трабекулярный аппарат, в котором увеличивают проницаемость посредством удаления наружной стенки у шлеммова канала, с обнажением десцеметовой мембраны.

Для нормализации офтальмотонуса, дополнительно освобождается лимбальный край десцеметовой оболочки, которая и принимает на себя основную часть оттока жидкости.

Отличие НГСЭ от проникающей склерэктомии еще и в том, что при удалении над ресничным телом глубоких слоев склеры проводят с оставлением тонкого слоя волокон склеры. Такая техника больше похожа на операции с применением межслойной резекции склеры, а не на склерэктомию, когда для получения доступа к капиллярам иссекается глубокий лоскут склеры с обнажением фрагмента цилиарного тела.

НГСЭ нередко сочетается с имплантацией коллагеновых дренажей, которые затем препятствуют рубцеванию ткани, что снижает эффект операции в будущем. Эффективность НГСЭ повышает и применение лазеров: эксимерного, ИАГ, аргонового, которые позволяют проводить вмешательство без нарушения целостности глазного яблока.

Технически, выполнение НГСЭ считается достаточно сложным, поэтому усовершенствование метода в дальнейшем охватило несколько направлений: упрощение техники операции, стимуляция увеосклерального оттока, предупреждение послеоперационного рубцевания создаваемых путей оттока, профилактика вторичного повышения ВГД. В результате чего появились ряд новых методик: НГСЭ с коллагенопластикой и НГСЭ с применением антиметаболитов; методы 5-FU и использование митомицина-C; эксимерлазерная НГСЭ; НГСЭ с применением интрасклерального микродренирования.

Преимущества операции НГСЭ

Основными преимуществами и особенностями НГСЭ являются:

  • Проведение операции без нарушения целостности глазного яблока, с минимизацией инфекционных осложнений.
  • Малая хирургическая травматичность, ведь ее второй этап выполняется с помощью лазера.
  • Операцию проводят амбулаторно и после ее выполнения не требуется соблюдения постельного режима.
  • НГСЭ – единственный метод стойкого снижения ВГД, когда антиглаукоматозные лазерные операции и капельные препараты не дают необходимого эффекта.
  • Послеоперационная реабилитация составляет 1-2 дня.
  • Нет значительных ограничений в привычном образе жизни (через несколько дней можно приступать к работе).
  • Не бывает серьезных осложнений.
  • Не существует риска послеоперационного развития катаракты.

После операции пациенту не нужно соблюдать постельный режим и длительно закапывать выписанные средства. Данная операция позволяет практически безболезненно и быстро избавиться от глаукомы, если болезнь захвачена на ранних стадиях, когда еще не начались органические изменения дренажной системы или волокон зрительного нерва.

В послеоперационном периоде обязателен контроль внутриглазного давления и регулярные осмотры офтальмолога, которые должны проводиться раз в три месяца.

Наши преимущества

«Московская Глазная Клиника» – современное медицинское учреждение, предоставляющее полный спектр профессиональных услуг в области офтальмологии. Клиника имеет в своем распоряжении лучшие образцы современной аппаратуры ведущих мировых производителей.

В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт хирургического лечения катаракты. Так, в клинике оперирует хирург высшей категории Цветков Сергей Александрович, который провел более 12 000 успешных операций.

Благодаря высокому профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует больным с катарактой наилучший результат и возвращение зрения Обращаясь в “Московскую Глазную Клинику”, вы можете быть уверены в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.

Цены

В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование на глаукому,  получить рекомендации по медикаментозному лечению, а при отсутствии компенсации глаукомного процесса – выполнить лазерное  или хирургическое вмешательство.

Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от вида глаукомы и стадии заболевания, а также имеющихся на руках анализов и т.д.

Комплексное обследование пациента с глаукомой (включающее в себя все необходимые специализированные методы исследования, которое позволяет определить вид и стадию заболевания, необходимость той или иной операции) составляет 5000 рублей.

Стоимость непроникающей глубокой склерэктомии в “МГК” начинается от 30 000 рублей (за 1 глаз).

Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), а так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.

При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользовавшись налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом “Цены”.

Перейти в раздел “Цены”>>>

Источник: https://mgkl.ru/uslugi/nepronikayushchaya-glubokaya-sklerektomiya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.