Синдром раздраженного кишечника: 20 лет следования Римским критериям

Синдром раздраженного кишечника: общее представление, диагностические критерии (Римские критерии ІІІ) и принципы лечения

Синдром раздраженного кишечника: 20 лет следования Римским критериям

Синдром раздраженного кишечника (СРК) на сегодняшний день является не до конца изученной функциональной патологией желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому статьи и исследования, посвященные проблеме СРК, пользуются неизменным интересом врачей многих специальностей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК), как и функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифическое функциональное расстройство кишечника (Римский консенсус, 1999г, 2006г), считают клиническим состояниям, относящимися к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с нарушением дефекации (изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала).

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира составляет около 20%. Большинство больных находится в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Заболевание СРК наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. У больных с синдромом раздраженного кишечника нарушается трудовая деятельность, сон, сексуальная активность, пациенты не могут полноценно отдыхать, путешествовать.

Истинная природа синдрома раздраженного кишечника остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, психологи, социологи, нейробиологи.

В основе развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) лежат нарушения двигательной активности кишечника и висцеральная гиперчувствительность, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания – абдоминальной болью и нарушением дефекации.

Дополнительной сложностью при синдроме раздраженного кишечника представляется тот факт, что далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки.

В развитии синдрома раздраженного кишечника большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного (напомним, что личностные особенности могут быть обусловлены генетически или формироваться под влиянием окружающей среды).

Психотравмирующие события могут быть перенесены в детстве (например, потеря одного из родителей) или незадолго до начала заболевания (развод, утрата близкого человека).

Возможен хронический социальный стресс, который больной испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-то из близких, основания для развода и др.).

Отдельно выделяют постинфекционную форму синдрома раздраженного кишечника, которая наблюдается у больных, перенесших острую кишечную инфекцию и впоследствии страдающих симптомами СРК. Формированию постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей.

Drossman D.A. определил синдром раздраженного кишечника (СРК) как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ)

Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК), которые рекомендованы Римским консенсусом (2006), представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

С1. Диагностические критерии* синдрома раздраженного кишечника

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт** на протяжении по меньшей мере 3 дней в месяц за последние 3 месяца, которые сопровождаются 2 или более признаками:

  1. Улучшение после дефекации
  2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации
  3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала

* Критерии должны наблюдаться на протяжении последних 3 месяцев и по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
** Дискомфорт означает неприятное ощущение, которое нельзя описать как боль.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом заболевания и имеет место у всех больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Боль может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Большинство больных определяют боль как умеренную – то есть такую, которая обращает на себя внимание, но не изменяет образ жизни. Чаще боль локализована в левой или правой подвздошной областях.

Боль при синдроме раздраженного кишечника сопровождается изменением частоты дефекации и изменением консистенции кала. Часто наблюдается также вздутие кишечника и метеоризм. Боль обычно уменьшается или исчезает после дефекации. При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.

Дополнительные диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) также важны для постановки диагноза:

  • нарушение частоты дефекации: ≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций за день;
  • нарушение консистенции и формы кала;
  • натуживание при дефекации;
  • императивные позывы;
  • ощущение неполного опорожнения кишечника;
  • выделение слизи с калом;
  • вздутие живота.

Классификация синдрома раздраженного кишечника в зависимости от кишечных проявлений

В зависимости от ведущего клинического симптома, кишечных проявлений и согласно Бристольской шкале форм кала выделяют различные клинические варианты синдрома раздраженного кишечника. Для удобства они представлены в таблице (табл. 2).

Таблица 2. Классификация СРК в зависимости от кишечных проявлений (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

  1. СРК с запором, IBS with constipation (IBS-C) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb < 25%c)
  2. СРК с диареей, IBS with diarrhea (IBS-D) (жидкий/водянистый калb ≥ 25% и твердый/комковатый калa < 25%c)
  3. СРК смешанный, IBS mixed (IBS-M) (твердый/комковатый калa ≥ 25% и жидкий/водянистый калb ≥ 25%c)
  4. Неспецифичный СРК, unsubtyped IBS (изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты)

Примечания:
а 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
b 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
с При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала форм кала (табл.3) 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.

Таблица 3. Бристольская шкала форм кала

ТипХарактеристика
1Отдельные твердые комки подобно орехам (пассаж затруднен)
2Кал в форме колбаски, но комковатый
3Кал в форме колбаски с трещинами на поверхности
4Гладкий и мягкий кал в форме колбаски или змеи
5Мягкие шарики с ровными краями
6Рыхлые частицы с неровными краями
7Жидкий неоформленный кал

Внимание! При подозрении на синдром раздраженного кишечника, следует обратить пристальное внимание на наличие таких симптомов как лихорадка, гастроинтестинальные кровотечения, необъяснимое похудание, начало заболевания в пожилом возрасте, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Все они не свойственны функциональным заболеваниям кишечника, поэтому их обнаружение делает диагноз СРК маловероятным.

Вместе с тем, следует учитывать, что не менее чем у трети больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют место признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ. Кроме того, у больных с функциональной патологией часто имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, нарушение сна, сердцебиение, боли в спине, боли внизу живота и др.

Таким образом, диагноз СРК является «диагнозом исключения»: иначе говоря, он может быть поставлен после тщательного обследования больного, которое позволяет исключить наличие у пациента органических заболеваний ЖКТ.

Решающее значение в обследовании больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют данные сигмоскопии или колоноскопии для исключения воспалительных заболеваний кишечника, опухоли и др. Показаны и исследование кала для определения скрытой крови, лейкоцитов, паразитов; клинический и биохимический анализы крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Ключевым моментом диагностики синдрома раздраженного кишечника является так называемая лекарственная диагностика – проведение первичного курса лечения с последующей оценкой состояния пациента.

Лечение функциональных заболеваний кишечника на примере синдрома раздраженного кишечника

Лечение функциональных заболеваний кишечника в целом (и синдрома раздраженного кишечника в частности) основано на хорошем взаимопонимании врача и больного. Даже элементарное, на доступном уровне, объяснение причин возникновения болезненных симптомов позволяет уменьшить беспокойство пациента, связанное с их проявлением.

Медикаментозная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника зависит от ведущего клинического симптома и кишечных проявлений СРК (табл.4).

Таблица 4. Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)

СимптомПрепаратДоза
ДиареяЛоперамид– 2-4 мг/день
Алосетрон1– 0,5-1,0 мг 2р/ день (женщинам, при тяжелом течении СРК)
ЗапорПсиллиум (Plantago ovatа)– 5 г 1-4 р/день
Лактулоза– 10-20 мл 1-2 р/день
Макрогол– 10-20 г/сутки
Тегасерод– 6 мг 2р/день (женщинам)
Абдоминальная боль-Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид)– 1-4 р/день
– Антидепрессанты– начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы
– Анксиолитики

Если в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК) превалирует диарейный синдром, лечебный эффект оказывает лоперамид (имодиум) в невысоких дозах (2-4 мг в сутки).

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого.

За счет замедления пассажа содержимого по кишечнику, повышается всасывание воды и электролитов. Кроме того, лоперамид повышает тонус анального сфинктера, нормализует проницаемость стенки кишечника.

Наиболее известный представитель антагонистов 5НТ3-рецепторов – алосетрон. Препарат достоверно улучшает качество жизни больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи, но в связи с возможным развитием ишемического колита как побочного эффекта, в настоящее время препарат может быть назначен только женщинам с трудно купируемой диареей.

При доминировании в клинической картине синдрома раздраженного кишечника запоров, имеют значение диетические рекомендации, в частности обогащение рациона питания пищевыми волокнами (балластными веществами).

С этой целью рекомендуются такие продукты как хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби, овощи, фрукты.

Кроме того, в курсовом лечении больным СРК целесообразно назначать средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (препараты Plantago ovatа) или средства, обладающие осмотическими свойствами (лактулоза).

Для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано и назначение релаксантов гладких мышц. Расслабление гладкомышечных клеток кишечной стенки способствуют снижению ее тонуса, улучшению кровообращения, а также уменьшению внутрипросветного давления в кишечнике и восстановлению пассажа кишечного содержимого.

В качестве релаксантов гладкой мускулатуры для устранения абдоминальной боли и дискомфорта при СРК используют миотропные спазмолитики – пинавериум бромид, мебеварин, альверина цитрат, отилония бромид. Последний в терапии синдрома раздраженного кишечника завоевывает все большую популярность.

Механизм действия отилония бромида связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са++: он препятствует входу ионов кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует его мобилизацию из депо.

Благодаря этому, возбудимость гладкомышечных миоцитов заметно снижается.

Кроме того, отилония бромид блокирует тахикининовые и мускариновые рецепторы, снижая повышенную висцеральную (органную) чувствительность при синдроме раздраженного кишечника.

Согласно проведенным исследованиям, отилония бромид практически не абсорбируется после приема внутрь (то есть действует местно в кишечнике) и не имеет системных побочных эффектов.

Более того: в прямых сравнительных исследованиях с другими спазмолитиками, отилония бромид демонстрировал более высокую эффективность и лучшую переносимость (подробнее об этом – в статье «Возможности применения отилония бромида у больных с синдромом раздраженного кишечника» http://www.medstrana.com/articles/1498).

Таким образом, отилония бромид, представленный на украинском рынке оригинальным препаратом Спазмомен производства компании Берлин-Хеми, заслуженно завоевал признание врачей, осуществляющих комплексное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника.

Особое место в терапии больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) занимает и коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Поэтому при лечении синдрома раздраженного кишечника нередко приходится проводить консультации с психиатрами и невропатологами для подбора адекватной психотропной терапии.

Таким образом, при ведении больных с синдромом раздраженного кишечника лечебная тактика должна быть направлена на коррекцию психоневрологического статуса, исправление нарушений двигательной активности кишечника и уменьшение висцеральной гиперчувствительности. Такой комплексный подход к лечению СРК позволит уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни больных.

В.В. Черненко
кандидат медицинских наук

Источник: https://medstrana.com/articles/2285

Римские критерии синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника: 20 лет следования Римским критериям

О СРК как функциональном заболевании правомерно говорить при наличии у больного рецидивирующих болей и дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжение 3 месяцев и сочетающихся с 2 из 3 следующих признаков:

а) уменьшение после дефекации;

б) сочетание с изменениями частоты стула;

в) сочетание с изменениями формы стула.

В Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шкалой.

1. Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»).

2. Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми кусочками.

3. Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками.

4. Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверхностью и мягкой консистенции.

5. Кал в виде шарика с ровными краями, легко эвакуируется.

6. Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции.

7. Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков.

Консистенция кала оцененная показателями 1 и 2 по Бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и 7 дает основание устанавливать наличие диареи.

Бристольская шкала формы кала

Таблица 2. Диагностические критерии* СРК

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: • улучшение после дефекации; • начало связано с изменением частоты стула; • начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются: • патологическая частота стула ([a]3 раз в неделю или [b] 3 раз в день); • патологическая форма стула ([c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул); • [e] натуживание при дефекации; • [f] императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Примечание. *Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того. **Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль

Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов – боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т. е. ограничена исключением органической патологии.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции.

Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный.

Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза “пациентов” с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний.

У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни “пациентов” с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

В ноябре 1999 года, в Риме, во время VII Европейской гастроэнтерологической недели Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ обсудила и приняла Римские критерии СРК, в которых, помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза, особое внимание было уделено критериям исключения диагноза СРК, так называемым симптомам тревоги СРК, дифференциальному диагнозу, стратегии постановки диагноза СРК, программе лечения больных.

В 1999 году было дано следующее определение синдрома: СРК – это распространённая биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов тревоги, органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

К настоящему моменту подготовлена третья версия Римских критериев для функциональных желудочно-кишечных расстройств. Эта версия включает многие из предыдущих определений и критерии Маннинга. Предложенная продолжительность симптомов (по крайней мере, 3 месяца в текущем году) обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование.

Последние Римские критерии определены в такой форме, что возможно их использование в отношении исследований, выполненных на основе предшествующих критериев.

Симптомы, исключающие диагноз синдрома раздраженного кишечника:

Жалобы и анамнез:

    • немотивированная потеря массы тела;
    • ночная симптоматика;
    • постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;
    • начало в пожилом возрасте;
    • рак толстой кишки у родственников.

Физикальное обследование:

    • лихорадка;
    • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия).

Лабораторные показатели:

    • кровь в кале;
    • лейкоцитоз;
    • анемия;
    • увеличение СОЭ;
    • изменения в биохимии крови.

Римские критерии СРК

Боли или дискомфорт в животе, которые: • проходят после акта дефека­ции • связаны с изменениями часто­ты стула (запорами, поносами или их чередованием) • связаны с изменениями кон­систенции стула

Два или более следующих симптома на протяжении 1/4 этого времени: • изменения частоты стула (ча­ще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю) • изменение формы кала (жид­кий, твердый) • изменения акта дефекации • императивные позывы • чувство неполного опорожне­ния • дополнительные потуживания, усилия • выделение слизи • метеоризм/вздутие живота

F.Weber и R.McCllum предложили клиническую класси­фикацию, в которой в зависимости от ведущего симпто­ма выделяются три варианта течения СРК:

с преобла­дающими болями в животе и метеоризмом;

с преобла­дающей диареей;

с преобладающими запорами.

Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, т.к. определяет выбор лечения. Однако такое де­ление условно, поскольку у половины больных наблю­дается высокая частота сочетания различных симпто­мов и трансформация одной формы СРК в другую (на­пример, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

У больных с СРК было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности:

1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительно­сти является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфек­ция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью.

Клиническими проявлениями висце­ральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повы­шенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называ­ется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействи­ями.

Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверж­дается наблюдаемыми переходами одной клинической формы СРК в другую, а также результатами лечения, когда при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нор­мализация стула.

В целом модель раз­вития СРК можно представить следующим образом.

При наличии генетической предрасположен­ности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывает­ся психологический тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Очень вероятно, что СРК является и не патологией ЖКТ, и не за­болеванием ЦНС или психической сферы. Скорее всего, это не­кое новое бионейропсихосоциалыюе состояние человека, фор­мирующееся в экстремальных социальных условиях и проявля­ющееся гипервосприятисм и гиперреактивностью.

Диагностика синдрома основывается на оценке стой­кой совокупности клинических симптомов – боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объясне­ния известными на сегодняшний день морфологичес­кими и метаболическими нарушениями, т.е. ограничена исключением органической патологии.

Абдоминальная боль является обязательной состав­ной частью СРК. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпи­мой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики.

Для больных СРК характерно появление боли сразу по­сле еды, что сопровождается вздутием живота, усилени­ем перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам.

Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы те­ла, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

К вспомогательным симптомам, помогающим опреде­лить вариант течения СРК, относятся симптомы нару­шения транзита и акта дефекации. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула бо­лее 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запо­ры).

Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в кале, состав и происхождение которой не определены.

Выделение крови с калом, ночная диа­рея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела отно­сятся к симптомам «тревоги», исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания (табл. 2) .

Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить СРК. Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:

симптомы неврологи­ческих и вегетативных расстройств – мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессон­ница, различные виды дизурии, дисменорея, импотен­ция и др. встречающиеся у 50% больных;

симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения – тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др. наблюдаемые у 80% пациентов;

признаки психопатологических рас­стройств, чаще такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др. выявляемые у 15-30% больных.

Источники: http://www.studfiles.ru/preview/5243464/page:5/, http://www.srk.su/zametki/sindrom-razdrazhennogo-kishechnika/rimskie-kriterii.html, http://medlec.org/lek-40843.html

Комментариев пока нет!

Источник: http://www.dolgojiteli.ru/razdrazhennyj-kishechnik/rimskie-kriterii-sindroma-razdrazhennogo.html

Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженного кишечника: 20 лет следования Римским критериям

Синдром раздраженной кишки – заболевание толстой кишки, сопровождающееся нарушением двигательной и транспортной функций без необратимых структурных изменений кишечника. Существует три варианта клинического течения: спастический колит, интермиттирующая диарея и смешанный вариант, – патофизиологической сущностью которых является нарушение моторной функции кишечника.

Этиология и патогенез

Принято считать, что стресс является основным фактором развития данного синдрома. Многие пациенты отмечают, что их симптомы нарастают во время психоэмоционального напряжения или после употребления определённой пищи.

К возможным причинам также относятся избыточный бактериальный рост в кишечнике, избыток газообразующих продуктов в рационе питания, жирная пища (жир животного или растительного происхождения является сильным биологическим стимулятором двигательной активности кишечника), избыток кофеина, злоупотребление алкоголем, недостаток продуктов с пищевыми волокнами, переедание.

Причинами функционального расстройства толстой кишки могут быть извращения ее реакции на высвобождение после еды холецистокинина и психоэмоциональные нарушения у больных с ипохондрическим, депрессивным и истерическим синдромами. У больных нарушается нормальная регуляция акта дефекации. При интермиттирующей диарее укорачивается период между сокращением и покоем, а при спастическом колите он, наоборот, удлиняется.

Симптомы

Типичными клиническими симптомами являются нарушения стула (диарея или запоры), продолжающиеся в течение нескольких месяцев или лет.

Трех-, четырехкратное отхождение кала происходит обычно в утренние часы после пробуждения или завтрака. В течение остального дня состояние больного остается удовлетворительным. Диарея купируется спонтанно.

Продолжительность ремиссии колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев.

Другими типичными проявлениями болезни могут быть боли в животе и запоры. Боли носят спастический характер, локализуются чаще всего в области сигмовидной кишки и уменьшаются после отхождения газов или кала. Возможны жалобы на вздутие живота, ощущение неполного опорожнения кишечника, изменение консистенции стула и примеси слизи в кале.

Иногда больные жалуются на боли в пояснице, слабость, сердцебиение. Симптомы у женщин ярче выражены в период менструаций, что связано с повышением в крови уровня половых гормонов.

Диагностика

В настоящее время используют “Римские критерии” при диагностике синдрома раздраженной кишки, подробный анамнез, физикальное, лабораторное и инструментальные исследования. Ниже представлена схема обследования при подозрении на синдром раздраженной кишки (Tompson W.G. et al., 1994).

I. Римские критерии синдрома раздраженной кишки:

А. Боль или неприятные ощущения в животе, которые:

  • Проходят после дефекации.
  • Сопровождаются изменением частоты стула или изменением консистенции стула.

Б. Два или более из следующих симптомов, которые наблюдаются по крайней мере при 25% дефекации или раз в четыре дня:

  • Изменение частоты стула (чаще трех раз в сутки или реже трех раз в неделю).
  • Изменение консистенции стула (“овечий”, твердый или неоформленный, водянистый).
  • Нарушение дефекации (натуживание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника).
  • Примесь слизи в кале.
  • Метеоризм, вздутие живота, чувство распирания в животе.

II. Данные анамнеза, позволяющие исключить другие расстройства:

А. Симптомы, не характерные для синдрома раздраженной кишки:

  • Видимая или скрытая кровь в кале.
  • Похудание.
  • Лихорадка.
  • Боль или понос, из-за которых больной просыпается по ночам.

Б. Характер питания – позволяет исключить недостаточность лактозы, избыточное употребление сорбитов, фруктозы или кофеина.

В. Прием лекарственных средств, оказывающих действие на желудочно-кишечный тракт.

Г. Наличие депрессии или панического расстройства.

III. Физикальное исследование:

Ничем не примечательно, при выявлении каких-либо изменений требуется дальнейшее обследование.

IV. Лабораторные и инструментальные исследования:

А. Общий и биохимический анализ крови, СОЭ.

Б. Колоноскопия (больным старше 40 лет и всем больным с поносом).

В. Если ведущим симптомом является понос:

  • Анализ кала на простейших, гельминтов и их яйца (микроскопия кала).
  • Исследование функции щитовидной железы.
  • Биопсия слизистой ректосигмовидного отдела толстой кишки для исключения лимфоцитарного и коллагенового колитов.

Необходимо подробно расспросить больного обо всех симптомах заболевания; лекарственных средствах, принимаемых больным; о характере питания, в частности, не злоупотребляет ли он напитками, содержащими кофеин, фруктозу или сорбит, способными вызвать понос, метеоризм, кишечные колики. Симптомы должны наблюдаться не менее трех месяцев (постоянно или периодически).

При функциональном исследовании определяют умеренную болезненность в левой подвздошной области. Другие симптомы обычно отсутствуют. Дополнительные исследования (колоноскопию с биопсией слизистой, ирригоскопию) проводят всем больным старше 40 лет при подозрении на опухоль толстой кишки и молодым больным для исключения язвенного колита и болезни Крона.

Лечение

Успех лечения зависит прежде всего от хорошего взаимоотношения врача и больного. Нужно помочь больному разобраться в сущности болезни, заверить его в безопасности и благоприятном течении синдрома раздраженной кишки. Некоторым больным назначают психотропные препараты (диазепам, феназепам, амитриптилин, мелипримин и др.) в течение 4–5 недель.

Главным в лечении больных является диетическое питание. Исключают из рациона продукты, напитки и лекарственные средства, содержащие фруктозу и сорбитол, молочные продукты и ограничивают прием кофеина. Рекомендуют продукты, содержащие клетчатку (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, семя подорожника, овощи, фрукты), которые особенно эффективны при запорах.

При неэффективности указанных простых мер используют лекарственные средства, действующие на основной симптом:

  • При наличии болей и вздутии назначают М-холиноблокаторы (настойку белладонны 5–10 капель внутрь 3 раза в сутки, дицикловир 10–20 мг 3–4 раза в сутки, циметроний бромид 50 мг 3 раза в сутки).
  • При поносах используют антидиарейные средства (дифеноксилат 2,5–5 мг 4 раза в сутки, лоперамид 2 мг 2 раза в сутки). Если понос связан с нарушением всасывания желчных кислот в дистальном отделе подвздошной кишки, назначают холестирамин 2–4 г 1–2 раза в сутки.
  • При запорах для стимуляции перистальтики кишечника назначают цизаприд 5–10 мг 3 раза в сутки или домперидон 10–20 мг 3–4 раза в сутки.

При лечении синдрома раздраженной кишки применяют антагонисты кальция, блокаторы серотониновых рецепторов, аналоги соматостана и стимуляторы опиоидных к-рецепторов. Тяжелым больным проводят психотерапию и гипноз.

Источник: http://medicoterapia.ru/sindrom-razdrazhennoy-kishki.html

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Синдром раздраженного кишечника: 20 лет следования Римским критериям

СРК – совокупность функциональных кишечных нарушений с регулярностью симптомов больше 3 дней в месяц в течение 12 нед на протяжении последних 6 мес, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты, консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника — метеоризмом, изменениями частоты, консистенции стула, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, дополнительные усилия при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника), выделением слизи с калом.

Характеристика синдрома предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных.

Среди взрослого населения в развитых странах СРК встречается у 5–19 % мужчин и у 14–28 % женщин. Соотношение женщин и мужчин — 2–4:1 (по неясным причинам). Среди мужчин после 50 лет СРК встречается так же часто, как и среди женщин, у сельских жителей — значительно реже, чем у жителей городов.

У лиц пожилого возраста (65–93 года) распространенность СРК составляет около 11 %. СРК составляет 40–70 % больных гастроэнтерологического профиля.

Сведения о частоте и распространенности СРК не достоверны, так как только 10–20 % больных, страдающих СРК, обращаются за медицинской помощью, до 50 % — посещают врача не более одного раза в жизни.

СРК рассматривается как биопсихосоциальное (психосоматическое) заболевание, в развитии которого важную роль играют как психосоциальные особенности пациента, так и сенсомоторные дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Психосоматические нарушения реализуются по оси «головной мозг-кишечник-мозг».

К основным предрасполагающим факторам развития СРК относят:

  • частые стрессовые ситуации,
  • острые или повторные психотравмирующие обстоятельства,
  • физическое, сексуальное насилие в детстве или во взрослой жизни,
  • личностные нарушения.

В настоящее время отдельно рассматривается постинфекционная форма заболевания, которая составляет в среднем от 6 до 17 % среди всех случаев СРК и до 33 % больных, перенесших острую кишечную инфекцию.

Клиническая картина

По клиническому течению условно выделяют три основных варианта СРК:

  • с преобладанием запоров (изменчивого стула);
  • с преобладанием диареи;
  • с изолированным болевым синдромом и метеоризмом.

Выделить ведущий синдром часто бывает невозможно в связи с тем, что часто отмечается трансформация одной клинической формы в другую.

Заболевание может начаться в детском возрасте, но чаще всего дебют болезни приходится на третье или четвертое десятилетие жизни, после 60 лет болезнь обычно впервые не возникает. Пусковыми моментами в появлении клинических симптомов часто являются нарушения в эмоциональной сфере — ситуации страха и перегрузки, чувство беспомощности, канцерофобия.

Боли в животе — важнейший клинический симптом, встречаются у 38–98 % больных. Боли в животе варьируют по интенсивности от легкого дискомфорта до приступов типа «колики», которые иногда симулируют «острый живот».

Продолжительность болей от нескольких минут до многих часов. Локализация болей может быть разнообразной. Чаще всего они ощущаются в нижних отделах живота, больше слева в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишки.

Боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой.

Как правило, боли не беспокоят больных ночью, при засыпании они исчезают и появляются вновь при пробуждении. Прием пищи никогда не приносит облегчения.

У половины больных стул или отхождение газов приносят облегчение, но в отдельных случаях после стула боли усиливаются. Эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации часто вызывают усиление болей.

У некоторых больных отмечается связь болей с физической нагрузкой, у женщин с периодом менструаций.

Метеоризм. У отдельных больных вздутие живота сопровождается громким урчанием и в свою очередь невротизирует больных. Метеоризм при СРК должен рассматриваться как динамический, поскольку он обусловлен нарушениями кишечной моторики.

Метеоризм, так же как и боли, не являются следствием избытка газа в кишечнике, а возникают в результате нарушений перистальтики и кишечного транзита. Иногда метеоризм имеет локальный характер, когда газ скапливается в том или ином участке кишечника.

Сочетание локального метеоризма с определенного типа болями может приводить к развитию симптомокомплексов с характерной клинической картиной. К этим симптомокомплексам относят «синдром селезеночного угла», «синдром печеночного угла» и «синдром слепой кишки».

Запоры.

Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (менее 100 г) количества кала, с вынужденным натуживанием, занимающим более 25 % времени дефекации, следует рассматривать как запор. Стул может иметь изменчивый характер, когда запор сменяется кратковременным поносом.

Диарея при СРК протекает без увеличения объема кишечного содержимого, так что масса кала, как правило, не превышает 200 г/сут. Прослеживается зависимость ритма дефекации от времени суток.

Жидкий, а чаще кашицеобразный стул с частотой 3 раза в день и чаще отмечается у больных в утренние часы, обычно после завтрака и практически никогда не наблюдается ночью. Нередко при первом опорожнении кишечника кал бывает более плотной консистенции, чем при последующих актах дефекации, при которых его объем уменьшается, но он становится более жидким.

Каловые массы не содержат примеси крови или гноя; могут отмечаться императивные позывы на дефекацию, а акт дефекации нередко сопровождается ощущением неполного опорожнения кишечника.

Императивные позывы на низ — это следствие дисфункции анального сфинктерного аппарата, которая является компонентом СРК.

В редких случаях больные СРК жалуются на повышенное выделение слизи с калом.

Часто СРК сопутствуют признаки неязвенной диспепсии: боли в области надчревья, тошнота, кислая отрыжка, плохой вкус во рту, внекишечные проявления: боли в грудной клетке, головные боли по типу мигрени, неудовлетворенность вдохом, зуд кожи, сердцебиение, учащенное мочеиспускание, боли в крестце и др.

Психические нарушения при СРК выражаются в эмоциональной лабильности, гиперестезии, повышенной реактивности, вегетативных расстройствах.

Соматические симптомы сочетаются у больных СРК с разнообразными расстройствами невротического круга в виде астенического симптомокомплекса, тревожных ипохондрических, депрессивных проявлений, в ряде случаев — с истероидными или фобическими включениями.

Ухудшение функции кишечника усиливает тревогу, что приводит к формированию замкнутого круга, в котором психические и соматические факторы находятся в сложном взаимодействии.

Диагностика

Диагностика СРК включает несколько этапов.

Сначала на основании клинических симптомов, диагностических критериев, отсутствии симптомов «кишечной тревоги» устанавливается предварительный диагноз, определяется доминирующий симптом и форма СРК.

Назначается первичный курс лечения сроком не менее 6 нед. При положительном эффекте лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности проводится дифференциальный диагноз.

«Римские» критерии для диагностики СРК (Римский консенсус, 2006):

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт**, по крайней мере, 3 дня в месяц за последние 3 мес., связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

  • улучшение после дефекации;
  • начало связано с изменением частоты стула;
  • начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

  • патологическая частота стула ( 3 раз в день);
  • патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул);
  • натуживание при дефекации;
  • императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Примечания:

*- критерии присутствуют в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. до того;

**- дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.

Для определения правильной лечебной тактики после установления диагноза пациента классифицируют по преобладающему симптому. Необходимо учитывать, что стул может быть твердым, а дефекаций больше 3 раз в день; необходимость натуживания при дефекации, императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения могут встречаться при жидком/водянистом стуле.

Пациенты, которые имеют типичные симптомы СРК и не имеют симптомов органического поражения кишечника, дополнительного обследования не требуют. При необходимости дообследование может включать клинический и биохимический анализы крови, ректороманоскопию или колоноскопию, исследование кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и др.

(диагноз СРК — это диагноз исключения). Наличие микроскопической картины проктосигмоидита не является основанием для исключения СРК. Рентгенологическое исследование и оценка функционального состояния толстой кишки выявляют дискинетические изменения, признаки висцеральной гиперчувствительности и другие поражения толстой кишки.

Пациентам с предполагаемым СРК необходимы консультации психотерапевта, а женщинам и гинеколога.

Дифференциальный диагноз при СРК включает распознавание таких гастроэнтерологических и других заболеваний, как паразитарные инфекции, сальмонеллез и другие кишечные инфекции, воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь, опухоли толстой кишки, кампилобактериоз, эндометриоз, глютеновая болезнь, гастроинтестинальная аллергия, дивертикулез, туберкулез, амилоидоз кишечника, интестинальная ишемия, болезнь Уиппла, передозировка слабительных средств, соматоформные нарушения.

Лечение

Лечение больных СРК является трудной задачей. Одной из самых важных мер в лечении СРК — убедить пациента, что его заболевание не является опасным для жизни, что для улучшения самочувствия могут потребоваться многие месяцы.

Основой терапии являются немедикаментозные воздействия. Большинство пациентов не будет нуждаться в лекарственной терапии.

Больным рекомендуют: изменение стиля жизни, сбалансированную диету, физические упражнения, осуществление туалета в утреннее время; из немедикаментозных средств — массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию, фито-, бальнео-, рефлексотерапию, психотерапию.

Диета. Разумные диетические рекомендации полезны, но не решают проблемы. Специальной диеты для больных с СРК нет, эффективность ее остается недоказанной, исключаются плохо переносимые данным больным продукты, алкоголь. Диетические рекомендации делают “методом проб и ошибок” по переносимости продуктов. Рекомендуется ведение пищевого дневника.

Лекарственная терапия

Для лечения запоров используют пшеничные отруби, содержащие пищевые волокна. Отруби заливают кипятком на 30–60 мин с последующим добавлением в продукты: суп, компот и др. Суточная доза отрубей подбирается индивидуально до 25–50 г в зависимости от степени нарушения функции кишечника и переносимости.

К другим препаратам, содержащим балластные вещества, относится лекарства, содержащие пищевые волокна семян подорожника, которые предварительно заваривают в горячей воде.

Пищевые волокна употребляются с достаточным количеством жидкости (дополнительно 2–3 стакана жидкости в день). Эффективность пищевых волокон при СРК с запорами не доказана.

Медикаментозную терапию рекомендуют в зависимости от ведущего клинического синдрома СРК: болевого синдрома, запоров, поносов, метеоризма, дисбактериоза и др.

При психических расстройствах в комплексную терапию включаются психотерапия и психофармакотерапия. Лежащий в основе заболевания конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной мотивирован для такого лечения.

Прогноз

Прогноз жизни при СРК благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее.

Годами нет прогрессирования заболевания, отсутствует органическая патологии, нет осложнений в виде кровотечений, перфораций и др, определяется связь обострения заболевания с эмоциональными перегрузками.

Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции.

Источник: http://amedaklinik.com/zabolevaniya-kishechnika/sindrom-razdrazhennogo-kishechnika-srk

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.