Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности

Содержание

Привычное невынашивание | планирование беременности

Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности

Если же в качестве привычного выкидыша рассматривать два и более, распространенность этой патологии возрастает до 5%.

Следует отметить, что в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемой привычной потери беременности, сходятся во мнении, что пациенток с двумя однотипными выкидышами в анамнезе уже можно отнести к группе привычного невынашивания, так как частота потери последующей, третьей беременности у них практически не отличается от частоты потери четвертой и последующих беременностей.

Такие пациентки обязательно должны быть тщательно обследованы вне беременности, то есть именно они должны пройти тот самый курс планирования беременности. Причины привычного невынашивания беременности могут быть очень разными, но при условии детального обследования пациентки вне беременности они остаются неясными лишь у 10% женщин.

Причины невынашивания беременности

Можно выделить 6 основных групп причин, приводящих к привычному невынашиванию беременности:

  1. генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают первично (чаще всего транслокации или, реже, инверсии хромосом).
  2. эндокринные нарушения (недостаточность функции яичников, гиперандрогения, сахарный диабет 1 и 2 типа, заболевания щитовидной железы и др.), которые могут приводить формированию недостаточности функции яичников.
  3. инфекционные заболевания, они чаще обусловливают прерывание беременности на более поздних сроках.
  4. иммунные причины невынашивания.
  5. тромбофилические нарушения (нарушения свертываемости крови).
  6. патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмикоцервикальная недостаточность).

{jb_warning}Достаточно часто у женщин с привычным невынашиванием беременности отмечается сочетание нескольких указанных причин.

На разных сроках беременности существуют свои критические периоды, для которых характерны различные факторы развития привычного невынашивания.

Знание этих периодов позволяет практическому врачу с достаточно высокой долей вероятности заподозрить наличие той или иной патологии.{/jb_warning}

Распределение причин по срокам

  • Прерывание беременности до 5-6 недель чаще всего обусловлено генетическими и иммунологическими нарушениями: аномалиями строения эмбриона, степенью совместимости антигенов родителей.
  • Прерывание беременности на сроке 7-9 недель в основном связано с гормональными нарушениями: недостаточность функции яичников любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к гормонам (появление антител к прогестерону).

  Около 10% женщин с привычной потерей беременности имеют антитела к прогестерону.

Следовательно, назначение им прогестерона не может играть роль в сохранении беременности, и у данной категории больных целесообразно предпочесть применение аналогов прогестерона.

  • При прерывании беременности в 10-16 недель на первый план выступают такие причины, как различные аутоиммунные нарушения, в том числе – антифосфолипидный синдром, а также тромбофилические нарушения иного генеза (наследственная тромбофилия, избыток гомоцистеина и др.).
  • За прерывание беременности после 16 недель чаще всего ответственны такие патологические процессы, как инфекция, истмикоцервикальная недостаточность, тромбофилические нарушения, которые ведут к развитию плацентарной недостаточности и тяжелым осложнениям беременности (отслойке плаценты, задержке внутриутробного развития плода, гестозам и др.).

Гормональные причины невынашивания беременности

Особого внимания заслуживает рассмотрение собственно гормональных аспектов привычного невынашивания беременности. Следует отметить, что гормональные нарушения очень часто сопряжены с бесплодием – как первичным, так и вторичным.

Причины недостаточности функции яичников, а именно недостаточности лютеиновой фаза (НЛФ) при гормональных нарушениях могут быть разными, а значит, и подход к лечению НЛФ также должен различаться.

Но нужно помнить, что НЛФ может быть связана и с поражением рецепторного аппарата эндометрия, при котором он не воспринимает тот нормальный уровень гормонов, которые продуцируют яичники. НЛФ формируется и у женщин, у которых есть хронический эндометрит, сопровождающийся высоким уровнем провоспалительных цитокинов.

Наиболее частой причиной формирования НЛФ у женщин с привычной потерей беременности является гипосекреция ФСГ и гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула. В результате этого происходит неполноценное развитие фолликула.

Беременность может наступить, но вследствие незначительного количества гранулезных клеток образуется неполноценное желтое тело и снижается продукция прогестерона и формируется либо невынашивание беременности, либо бесплодие эндокринного генеза.

Подходы к терапии при этом будут совершенно отличны от таковых при поражении рецепторного аппарата эндометрия.

При НЛФ, обусловленной поражением рецепторного аппарата эндометрия, по данным УЗИ выявляют тонкий эндометрий, его слоистость отсутствует, определяется изменение маточного кровотока. При этом уровень гормонов в крови находится в пределах нормы.

Причиной формирования НЛФ может быть также избыток андрогенов. При нормальном количестве андрогенов они играют очень важную роль в развитии фолликула, однако при высоком уровне в сыворотке крови пациенток отмечается повышение уровня эстрона, а не эстрадиола.

Высокий уровень эстрона запускает тот же процесс, который имеет место при гипоэстрогении.

{jb_code}Стоит подробно остановиться и на вопросах диагностики состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности. Выделяется 3 основных варианта патологии эндометрия в зависимости от его структуры и характера кровотока в сосудах матки.{/jb_code}

Первый тип характеризуется нормальной толщиной эндометрия при сниженных показателях гемодинамики в сосудах матки.

В данной ситуации, как правило, нет серьезных гормональных нарушений у женщины, и секреторная трансформация эндометрия происходит нормально.

Часто у таких пациенток присутствуют иммунные нарушения, отмечается высокий уровень противоспалительных цитокинов и нарушение кровотока.

{jb_redbox}Им целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию и назначать препараты, способствующие восстановлению кровотока.{/jb_redbox}

Второй тип патологии эндометрия диагностируется у около 29% женщин. По данным УЗИ у них выявляют выраженную гипоплазию эндометрия и нормальные показатели маточной гемодинамики. У таких пациенток имеет место гормонально обусловленная гипоплазия эндометрия, и им показана мощная гормональная поддержка вне беременности и во время беременности.

Третий вариант патологии встречается практически у каждой четвертой женщины с привычной потерей беременности (25%) и по данным УЗИ характеризуется сочетанием гипоплазии эндометрия со сниженными показателями кровотока в базальных и спиральных артериях матки. Это наиболее сложная категория больных, которым нужно проводить очень длительную подготовку эндометрия к беременности и восстанавливать кровоток, а также корригировать иммунные нарушения, которые очень часто сопровождают данный вариант патологии эндометрия. Женщинам этой группы показана терапия как гормональными, так и вазоактивными средствами.
В комплексной терапии пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным различными гормональными нарушениями, в настоящее время широко используются препараты прогестерона.

Прогестерон в акушерско-гинекологической практике

История их применения в акушерско-гинекологической практике сложна и в то же время интересна. В 80-х годах XX столетия экспертами ВОЗ было высказано мнение о том, что использование прогестерона в акушерской практике допустимо только у тех женщин, у которых есть НЛФ. Сегодня об эффектах половых гормонов и механизмах их рецепции ученым известно гораздо больше.

Так, профессор Schindler в своей известной монографии, изданной в 2003 г., приводит современные данные о биологической активности прогестероновых препаратов.

Показано, что прогестерон и дидрогестерон не обладают андрогенной активностью, поэтому они могут быть совершенно спокойно применены в акушерско-гинекологической практике как на этапе подготовки к беременности, так и при беременности.

При этом интересно, что эндогенный прогестерон имеет сродство к рецепторам глюко- и минералокортикоидов, в то время как дидрогестерон практически лишен такой активности. С этим, по-видимому, связан меньший седативный и снотворный эффект дидрогестерона по сравнению с прогестероном.

При этом, по данным профессора Wolt (2002), дидрогестерон является одним из немногих синтезированных гестагенов, лишенных андрогенной активности, что еще более расширяет возможности его использования в акушерско-гинекологической практике.

Сегодня можно сказать, что дюфастон – лучший синтезированный прогестерон растительного происхождения, который способствует секреторной трансформации эндометрия, при этом не обладает андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен и не вызывает изменений в системе гемостаза.

{jb_info}Последнее обстоятельство очень важно для наших пациенток, потому что практически у 30% женщин с привычным невынашиванием беременности имеют место тромбофилические осложнения.{/jb_info}

Планирование беременности при невынашивании

Какова же тактика подготовки этих женщин к беременности? Если НЛФ является гормонально обусловленной (чаще всего это гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула), считается целесообразным проводить циклическую гормональную терапию (2-3 цикла), особенно у женщин с тонким эндометрием.

В практике оправдало себя назначение с 1-го дня цикла препарата Фемостон 2/10, а с 16-го по 26-й день цикла – присоединение Дюфастона в дозе 10 мг. Если на фоне такой терапии нормализуются процессы овуляции и формируется нормальная толщина эндометрия, можно разрешить беременность. Если же этого не происходит, проводят стимуляцию овуляции.

Женщинам, у которых содержание эстрогенов находится в пределах нормы, но имеется такая сопутствующая патология, как миома матки, эндометриоз, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, хронический эндометрит проводится гистероскопия с диагностической и лечебной целью, а затем рекомендуется прием Дюфастона во вторую фазу цикла в течение 2-3 циклов подряд. При такой сложной патологии, как поражение рецепторного аппарата эндометрия, можно применить циклическую гормональную терапию в сочетании с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) на фоне назначения таких вспомогательных методов лечения, как физиотерапия, иглорефлексотерапия, метаболическая терапия.

{jb_lightbulb}Такой подход позволяет усилить маточный кровоток и немного повысить восприимчивость рецепторного аппарата эндометрия.

При наступлении беременности у женщин с привычным невынашиванием продолжается назначение Дюфастона в дозе 10 мг 2-3 раза в сутки до 16-й недели беременности.

Решение о назначении того или иного гестагенного препарата принимается индивидуально врачом, который проводит подготовку к беременности. Назначение прогестерона не показано также женщинам с сенсибилизацией к эндогенному прогестерону.{/jb_lightbulb}

Использованы материалы В.М. Сидельниковой.

Источник: https://woman-id.ru/beremennost-i-rozhdenie/privychnoe-nevynashivanie-planirovanie-beremennosti.html

Иммунологические причины невынашивания беременности: АФС, антитела к прогестерону и др

Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности

· При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных Аг. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.

· При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против Аг эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.

К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител.

Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%.

При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных АТ показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.

Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит АФС.

Эпидемиология

По данным американских авторов, частота АФС в популяции достигает 5%, а среди пациенток с привычным невынашиванием беременности она составляет 27–42%, причём без проведения лечения гибель эмбриона (плода) происходит у 85–90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

Основным осложнением АФС бывают тромбозы: у 22% женщин с АФС в анамнезе отмечают тромбоз, в том числе у 6,9% — тромбоз мозговых сосудов. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде. Их доля среди всех тромботических осложнений, обусловленных повышением коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии, достигает 24%.

Классификация, клинические проявления и методы диагностике АФС подробно представлены в главе «Антифосфолипидный синдром».

У больных с АФС обследование и медикаментозную подготовку необходимо проводить до наступления беременности. При положительной пробе на волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных АТ исследование необходимо повторить с через 6–8 нед.

В течение этого времени проводят комплексное
обследование и лечение других возможных осложнений при привычной потере беременности.

При повторных позитивных тестах на волчаночный антикоагулянт и изменений в параметрах гемостазиограммы лечение необходимо начинать вне беременности.

Лечение АФС

Терапию АФС подбирают индивидуально в зависимости от выраженности активности аутоиммунного процесса.

Назначают антиагреганты, антикоагулянты, небольшие дозы глюкокортикоидов, при необходимости — плазмаферез.

Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей отмечают лишь в 6% случаев.

В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с АФС на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением различных схем лечения.

· У женщин с «классическим» АФС с тромбозами в анамнезе обязательно назначают гепаринотерапию, с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловую кислоту в дозе 81–100 мг/сут, препараты кальций и витамина D.

· При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии показан иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг массы тела в течение 5 сут каждого месяца.

· В случае потерь плода без сосудистых тромбозов назначают антикоагулянтные и антиагрегантные лекартсвенные средства в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота в дозе до 100 мг/сут, гепарин по 10 000 МЕ в сутки, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).

· При циркуляции b2-гликопротеин-зависимых АТ к кардиолипину даже в высоких титрах без тромбозов и невынашивания беременности в анамнезе не рекомендована медикаментозная терапия, а показано только наблюдение.

Основные антикоагулянтные препараты, используемые в акушерской практике, приведены ниже.

· Эноксапарин натрий в профилактической дозе 20–40 мг/сут, в лечебной дозе 1 мг/кг массы тела (с распределением
суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения).

· Далтепарин натрий по 2500–5000 МЕ 1–2 раза в сутки или по 50 МЕ/кг массы тела.

· Надропарин кальций в дозе 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1–2 раза в сутки, в лечебной дозе 0,01 мл (95 МЕ)/кг массы тела 2 раза в сутки.

Вместе с тем необходимо отметить, что назначение антикоагулянтов с целью антитромботической профилактики досрочного прерывания беременности у женщин с тромбофилиями и осложнённой беременностью не находит единодушного признания ведущих специалистов мира (S. Middeldorp.

Antitrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and pre- nancy complications-No // Journal of tombosis and haemostasis. — 2003. — Vol. 1(10). — P. 2073– 2074.).

Отсутствие единой точки зрения на возможность профилактики осложнений беременности у женщин с приобретёнными тромбофилиями не позволяет однозначно рекомендовать их длительное введение.

Благодаря ряду специфических эффектов (детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам) плазмафереза при его проведении вне беременности можно снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации.

Показания к проведению плазмафереза во время беременности приведены ниже.

· Высокая активность аутоиммунного процесса.

· Гиперкоагуляция как проявление хронического ДВС-синдрома, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами.

· Аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов.

· Активация инфекции (хориоамнионит) во время беременности при назначении глюкокортикоидов.

· Обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, при котором необходимо снизить дозу глюкокортикоидов или прекратить иммуносупрессивную терапию.

Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объёма циркулирующей плазмы (600– 900 мл). Плазмозамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами.

Вне беременности объём удаляемой плазмы равен объёму плазмозамещающих растворов, а во время беременности последний больше объёма удаляемой плазмы в 1,2 раза (с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл).

Ведение беременности у женщин с АФС представлено ниже.

· С ранних сроков гестации необходим контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение волчаночного антикоагулянта, титра антифосфолипидных, антикардиолипиновых АТ, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором антикоагулянтной, антиагрегантной и глюкокортикоидной терапии.

· При антикоагулянтной терапии в первые 3 нед еженедельно проводят мониторинг общего анализа крови с подсчётом уровней тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении. В дальнейшем необходим мониторинг уровня тромбоцитов не реже 2 раз в месяц.

· По данным ультразвуковой фетометрии можно следить за адекватностью роста и развития плода. С 16 нед беременности фетометрию проводят с интервалом 3–4 нед для контроля темпов роста плода, количества ОВ.

· Во II и III триместрах показано исследование функций печени и почек: определение протеинурии, концентрации креатинина, мочевины, активности ферментов (АЛТ, АСТ) в крови.

· УЗИ в допплеровском режиме для своевременной диагностики и лечения плацентарной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

· КТГ с 33–34 нед беременности для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.

· В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода различной степени выраженности, а также повышенного риска ПОНРП, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.

· Необходим контроль гемостазиограммы непосредственно перед родами и в родах.

· Показано наблюдение за состоянием родильниц, поскольку именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Глюкокортикоидную терапию продолжают в течение 2 нед после родоразрешения с постепенной отменой лекарственных средств.

· Контроль системы гемостаза показан через 3 и 5 сут после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение короткого курса низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в течение 10 сут по 10 000–15 000 ЕД/сут подкожно, ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг/сут в течение 1 мес.

У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты (для профилактики тромбоза при выраженной и длительной гиперкоагуляции), лактацию подавляют.

При кратковременных изменениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.

Информация для пациентки

Если у пациентки диагностирован АФС, то она должна быть проинформирована о необходимости лечения во время беременности и мониторинга состояния плода, а также срочного обращения к врачу при появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног (покраснения, отёк, болезненность по ходу вен).

Дальнейшее ведение больной

При АФС, сопровождающемся сосудистыми тромбозами, после завершения беременности необходим гемостазиологический контроль и наблюдение у гематологов, сосудистых хирургов и ревматологов.

Антитела к прогестерону

У 10% женщин с привычным невынашиванием вне беременности в крови выявляют аутоантитела к прогестерону.

При наличии аутоантител к прогестерону, как правило, определяют недостаточность лютеиновой фазы, концентрация прогестерона бывает равна нижней границе нормы, отмечают «тонкий» эндометрий в сроки «окна имплантации». При беременности нередко формируется первичная плацентарная недостаточность.

При выявлении АТ к прогестерону в лечение включают микронизированный прогестерон или дидрогестерон, а при высоком уровне аутоантител целесообразно назначение преднизолона в дозе 5–10 мг/сут со 2-й фазы менструального цикла.

Сенсибилизация к хорионическому гонадотропину

К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие АТ к ХГЧ.

В крови 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, обнаруживают АТ к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, блокируют биологический эффект, и в некоторых случаях приводят к снижению концентрации ХГЧ.

Механизм действия АТ, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГЧ с рецепторами жёлтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы.

У 95% женщин с высокими титрами АТ к ХГЧ отмечают угрозу прерывания беременности в I триместре. АТ к ХГЧ при проведении ИФА перекрестно реагируют с ЛГ и ФСГ, что связано с наличием общих антигенных детерминант.

Подобные гормональные и аллоиммунные нарушения ведут к раннему развитию ДВС- синдрома (с 3–8 нед беременности) и, как следствие, к угнетению гормонопродуцирующей и трофической функции трофобласта.

Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии с помощью низкомолекулярных гепаринов под контролем гемостазиограммы и назначения глюкокортикоидов в дозе 5–15 мг/сут в расчёте на преднизолон. Лечение следует начинать в I триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, АТ развивается в первые недели беременности.

Другие аутоиммунные процессы

К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих Аг системы главного комплекса гистосовместимости (часто бывает при родственных браках), низкий уровень блокирующих факторов в крови матери, повышенное содержание NK-клеток (CD56+16+) в эндометрии и крови матери как вне, так и во время беременности, высокие уровни в эндометрии и крови беременной ряда цитокинов, в частности – -интерферона, фактора некроза опухолиa, ИЛ-1, ИЛ-2. В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения. Нет единого мнения о методах терапии. По данным одних исследователей активная иммунизация лимфоцитами донора не даёт значимого эффекта, другие авторы описывают значимый положительный эффект при использовании лимфоцитоиммунотерапии и терапии иммуноглобулинами.

В настоящее время одним из иммуномодулирующих средств на ранних этапах беременности служит прогестерон. В исследованиях доказана роль дидрогестерона в суточной дозе 20 мг у женщин с привычным выкидышем в I триместре беременности при повышенном уровне CD56+16+ клеток в эндометрии.

ПРОФИЛАКТИКА

Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления следующей беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности.

ПРОГНОЗ

По данным многоцентровых рандомизированных исследований в соответствии в принципами доказательной медицины, в настоящее время нет достоверных данных о повышении числа рождённых детей у женщин с привычным невынашиванием при назначении предгравидарной подготовки, длительного постельного режима, прогестерона и его аналогов, дексаметазона, низкомолекулярного гепарина и др. Даже без лечения частота рождения ребенка достигает 86%. Однако отказывться от широко распространённой методики лечения нецелесообразно. При выявлении причин, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95–97%.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/nevynashivanie-beremennosti/238-immunologicheskie-prichiny-nevynashivanija-beremennosti

Как прекратить привычное невынашивание беременности и стать мамой

Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке.

После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей.

Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках 

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.

), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины.

Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

  1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
  2. Гистеросальпингография1 и гистероскопия2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
  3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 – 3 менструальных циклов – самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 – 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 – 12 дней.
  4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз – в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 – 8-й день от начала менструации), второй раз – в середине второй фазы (в среднем – на 20 – 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
  5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 – 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 – 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
  6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения, которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
  7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
  8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика, поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
  9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы, так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
  10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта, так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия.

Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу.

Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки, так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше – 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции.

Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода.

При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу.

Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Источник фото: Shutterstock

Источник: https://www.9months.ru/zdorovieberem/13/privychnoe-nevynashivanie-beremennosti

Невынашивание беременности. Выкидыш. Осложнения..

Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности

Самопроизвольный выкидыш, заканчивающийся смертью плода в различные сроки беременности, является сложной акушерско-гинекологической проблемой и нередко имеет серьезные психологические последствия для всей семьи.

По определению ВОЗ, выкидышем считается «изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее», что приблизительно соответствует сроку беременности 20—22 нед и плод еще считается нежизнеспособным.

Частота самопроизвольных выкидышей составляет 15—20 % от общего числа всех клинически выявленных беременностей. Однако, только по клиническим данным, на ранних сроках беременности самопроизвольный выкидыш может быть не диагностирован.

Частота его возрастает до 30—60 %, когда до наступления очередной менструации для подтверждения беременности применяют такие высокочувствительные методы, как определение уровня β-ХГ в сыворотке крови.

Наиболее часто диагноз «химической» беременности по уровню β-ХГ устанавливают в группе пациенток с бесплодием после стимуляции овуляции гормональными препаратами.

От 40 до 80 % самопроизвольных выкидышей происходит в I триместре беременности, причем практически каждая вторая женщина даже не предполагает, что у нее была беременность. При увеличении срока беременности (во II и III триместрах) частота самопроизвольных выкидышей уменьшается.

Самопроизвольный выкидыш чаще наступает у пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей с ранних сроков беременности (12,4—13,6 %) по сравнению с пациентками без кровянистых выделений (4,2—6,1 %).

Для женщин с идиопатическим или «необъяснимым» невынашиванием беременности наиболее опасными в плане прерывания беременности являются 6—8 нед. Именно в этот период происходит 78 % выкидышей, причем большая часть из них —до появления сердечной деятельности, т. е.

погибает зародыш, а не эмбрион. В 8 нед беременности при наличии сердцебиения плода вероятность выкидышей составляет 2 %, беременность сохраняется у 98 % пациенток.

В то же время при беременности сроком 10 нед и нормальном сердцебиении плода частота самопроизвольных выкидышей составляет лишь 0,6 %, а вероятность сохранения беременности — 99,4 %.

Исход беременности зависит от возраста пациентки: если у 20-летней пациентки с двумя выкидышами в анамнезе вероятность благоприятного исхода последующей беременности составляет 92 %, то у женщины в 45 лет с аналогичным числом выкидышей — 60 %.

Описано повышение риска частоты самопроизвольных выкидышей в зависимости от количества предыдущих выкидышей Так, при одном выкидыше угроза последующего прерывания беременности составляет 15 %, при двух — 25 %, при трех — 45 % и при четырех — 54 %. Аналогичным образом увеличивается и риск развития вторичного бесплодия, который в общем по группе составляет около 35 %.

В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три самопроизвольных выкидыша в сроке беременности до 20 нед, устанавливают диагноз привычного невынашивания беременности. Согласно статистическим данным, эта патология составляет 1 на 300 беременностей.

Прерывание беременности и последующее выскабливание матки является причиной развития тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и труб, сложных нейроэндокринных нарушений, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Выкидыш. Этиология и патогенез

Невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно.

В клинической практике установить конкретный фактор, приведший к спонтанному аборту, бывает сложно, так как этому препятствует мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет хромосомное и морфологическое исследование.

Детальный анализ причин, вероятно явившихся причиной невынашивания беременности, и максимально точный диагноз представляется возможным установить только при обследовании после самопроизвольного выкидыша.

В большинстве зарубежных клиник обследование и лечение по поводу невынашивания беременности начинают лишь после трех выкидышей. Отечественные ученые считают, что выяснение причин выкидыша необходимо начинать уже после первого прерывания беременности.

Основными причинами невынашивания беременности считают:

  • генетические факторы;
  • инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);
  • эндокринные нарушения;
  • иммунные факторы;
  • врожденную и приобретенную патологию матки;
  • другие факторы.

Практически у 45—50 % женщин установить причину самопроизвольного выкидыша не удается, и они составляют группу «необъяснимого» невынашивания беременности.

Невынашивание беременности. Методы диагностики

Невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание одновременно нескольких причин.

В связи с этим обследование пациенток этой группы должно быть комплексным и включать в себя все современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.

При обследовании этих пациенток требуется не только установить причину(ы) самопроизвольного выкидыша, но и оценить состояние репродуктивной системы с целью предупреждения последующих выкидышей.

  1. Обследование до наступления беременности.

Анамнез включает в себя уточнение наличия наследственных, онкологических соматических заболеваний, нейроэндокринной патологии.

В гинекологическом анамнезе выясняется наличие воспалительных заболеваний гениталий, вирусной инфекции, методы терапии, особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства.

Клиническое обследование состоит из осмотра, оценки состояния кожных покровов, степени ожирения по данным индекса массы тела, состояния щитовидной железы.

По данным гирсутного числа определяют степень гирсутизма, оценивают состояние внутренних органов, а также гинекологический статус.

Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируются по данным ректальной температуры и менструального календаря.

Лабораторно-инструментальные методы исследования следующие.

  • Гистеросальпингография — производится на 17—23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, ИЦН.
  • УЗИ — при этом оценивают состояние яичников, наличие кист миомы матки, аденомиоза. Уточняют состояние эндометрия: хронический эндометрит, полипы, гиперплазия эндометрия.
  • Инфекционный скрининг. Включает в себя микроскопическое исследование мазков из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство.
  • Гормональное исследование. Проводят на 5—7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с олиго- и аменореей. Определяется содержание пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола, ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестеро-на. Прогестерон определяется только у женщин с регулярным менструальным циклом: на 5—7-й день в I фазе цикла и на 6—7-й день подъема ректальной температуры во II фазе цикла. У больных с надпочечниковой гиперандрогенией проводят малую пробу с дексаметазоном для определения адекватной терапевтической дозы.
  • С целью уточнения аутоимунного генеза невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности системы гемостаза.
  • Обследование супруга включает в себя выяснение наследственного анамнеза, наличие соматических, особенно нейроэндокринных заболеваний, анализ развернутой спермограммы, уточнение иммунного и воспалительного факторов.
  • При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.
  • При подозрении на наличие генитального эндометриоза, патологии труб и спаечного процесса в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках показана оперативная лапароскопия.

После проведенного обследования намечается комплекс лечебных мероприятий в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

  1. II. Обследование во время беременности. Наблюдение в течение беременности начинается сразу же после наступления беременности и включает в себя следующие методы исследования:
  • ультразвуковое сканирование;
  • периодическое определение в крови ХГ;
  • определение ДГЭА/ДГЭА-сульфат;
  • при необходимости консультирование с психологом и психотерапевтом.

Генетические нарушения

Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному выкидышу, изучены достаточно хорошо и составляют около 5 % в структуре причин данной патологии.

От 40 до 60 % выкидышей, происходящих в I триместре беременности, обусловлены аномалиями хромосом зародыша.

Прерывание беременности на ранних сроках может быть результатом естественного отбора, что приводит к смерти патологически развивающегося эмбриона и/или плода.

Хромосомная патология при привычном невынашивании беременности встречается чаще и клинически более значима, чем у пациенток с единственным выкидышем.

Причины самопроизвольного выкидыша и привычного невынашивания беременности могут быть идентичны, однако сопутствующая патология репродуктивной системы у супружеских пар с привычным невынашиванием встречается гораздо чаще, чем у женщин с одним выкидышем.

Особая роль у пациенток с самопроизвольными выкидышами отводится хромосомным аберрациям.

Аутосомная трисомия как наиболее частый тип хромосомной патологии ответственна за более чем половину патологических кариотипов. Аутосомные трисомии являются результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления овоцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери.

Возраст матери не имеет значения для других хромосомных аномалий, являющихся причиной самопроизвольных выкидышей.

Моносомия X вызывает аплазию эмбриона.

Триплоидия и тетраплоидия встречаются с умеренной частотой.

Структурной патологией хромосом является транслокация, передающаяся одним из родителей.

Среди других нарушений кариотипа встречаются различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая патология.

Спорадические самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства.

Более 95 % мутаций элиминируются внутриутробно. Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора.

С возрастом отбор ослабевает и поэтому чаще встречаются аномалии развития.

Хромосомные аномалии обнаруживаются только при определении кариотипа. Установить значение дефектов одного гена в развитии спонтанных абортов нелегко, так как далеко не все медицинские учреждения имеют техническую возможность выявлять эту патологию. Наследственные болезни, сцепленные с полом, могут приводить к самопроизвольному выкидышу только при беременности мужским плодом.

Воспалительные заболевания

Воспалительный генез невынашивания беременности обусловлен особенностями проникновения микроорганизмов через плаценту к плоду из материнской крови. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания.

Нередко возбудитель, проходя через плаценту, вызывает развитие плацентита с определенными гистопатологическими изменениями.

Таким образом, в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы.

Источник: https://articles.shkola-zdorovia.ru/nevynashivanie-beremennosti-vykidysh-oslozhneniya-beremennosti/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.