Профилактика тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий: стандарты и реальность.

I.Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактика тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий: стандарты и реальность.

ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

(По материалам Рекомендаций ВНОК и ВНОА,2011г)

Фибрилляцияпредсердий (ФП, мерцательная аритмия)— это сердечная аритмия, которуюдиагностируют на основании следующихкритериев:

1)абсолютно нерегулярные интервалы RR(соответственно, ФП иногда называют«абсолютной» аритмией), т.е. интервалыRR не повторяются;

2)отсутствие зубцов Р на ЭКГ. В некоторыхотведениях, чаще всего во IIи V1, иногда определяется электрическаяактивность предсердий в виде волн f;

3)длительность предсердного цикла (т.е.интервал между двумя возбуждениямипредсердий) — если определяется; обычновариабельна и составляет 300в мин), (рис. 1,красной стрелкой показаны волны f,синей – зубец Р):

Рисунок1

Склинической точки зрения, с учетомтечения и длительности аритмии, выделяют5 типов ФП: впервые выявленная,пароксизмальная, персис-тирующая,длительная персистирующая и постоянная.

(1)Любой первый эпизод ФП считают впервыевыявленной ФП независимоот длительности и тяжести симптомов.

(2)При пароксизмальнойФП синусовыйритм восстанавливается самостоятельно,обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмыФП могут продолжаться до 7 дней, ключевоезначение имеет указанный срок. Болеечем через 48 ч вероятность спонтаннойкардиоверсии (т.е. восстановлениесинусового ритма) низкая, поэтомунеобходимо обсудить возможностьантикоагуляции (см. ниже).

(3)При персистирующейФП длительностьэпизода ФП превышает 7 дней, при этомдля восстановления ритма необходимамедикаментозная или электрическаякардиоверсия.

(4)Диагноз длительнойперсистирующей ФП устанавливают,если персистирующая ФП продолжается втечение ≥1 года и выбрана стратегияконтроля ритма.

(5)ПостояннуюФП диагностируютв тех случаях, когда пациент и врачсчитают возможным сохранение аритмии.Соответственно, кардиоверсия у такихпациентов по определению не проводится.

Этаклассификация имеет значение для выборатактики ведения пациентов с ФП, особенноесли одновременно учитываются симптомыаритмии, а также дополнительныеиндивидуальные факторы и сопутствующиезаболевания. Первым проявлениембессимптомнойФП могутбыть осложнения ФП, например, ишемическийинсульт. Бессимптомные эпизоды ФПнаблюдаются при любой форме ФП.

Целилечения ФП

Выделяют5 основных целей лечения больных с ФП:

(1)профилактика тромбоэмболий;

(2)купирование симптомов;

(3)оптимальное лечение сопутствующихсердечно-

сосудистыхзаболеваний;

(4)контроль частоты сердечных сокращений;

(5)коррекция нарушения ритма.

Этицели не являются взаимоисключающими.Начальная стратегия лечения можетотличаться от отдаленной цели веденияпациента. У пациентов с ФП, сопровождающейсяклиническими симптомами и сохраняющейсяв течение нескольких недель, на первомэтапе могут быть использованыантикоагулянты и средства, урежающиеритм, тогда как в более поздние срокицелью будет восстановление синусовогоритма. Если

контрольчастоты сердечных сокращений не позволяетдобиться адекватного симптоматическогоэффекта, то очевидно, что целью лечениядолжно быть восстановление синусовогоритма.

Быстрая кардиоверсия обоснованна,если ФП вызывает артериальную гипотониюили нарастание сердечной недостаточности.

Напротив, уменьшение симптомов на фонеконтроля частоты желудочкового ритмау пожилого пациента может служитьоснованием для отказа от попытоквосстановления синусового ритма.

Стратификацияриска инсульта и тромбоэмболий

Чтобыопределить риск развития инсульта итромбоэмболий у больного с ФП, предложенорассчитывать специальный индекс.

Первоначально использовался индексCHADS2,включавшийв себя застойную сердечную недостаточность,артериальную гипертонию, возраст ≥75лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА(транзиторная ишемическая атака).

Внастоящее время используют модифицированнуюшкалу риска – это индекс CHA2DS2-VASc.

ИндексCHA2DS2-VASc(отанглийскихcongestive heart failure, hypertension, age ≥75 (doubled),diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65–74, and sexcategory (female), включаетвсебябольшекритериев.

Внем учитываются: застойная сердечнаянедостаточность, артериальная гипертония,возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарныйдиабет, инсульт (удвоение риска),сосудистое заболевание, возраст 65-74 лети женский пол.

При расчете индексаперенесенным инсульт или ТИА присваивают2 балла, возрасту ≥75 лет – 2 балла (такназываемые «большие факторы» риска), аостальным — по 1 баллу («клиническизначимые не большие» факторы риска),табл 1, 2.

Таблица1

Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с фп без поражения клапанов сердца

Факторы риска
«большие факторы» риска«клинически значимые не большие» факторы риска
  • инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе;
  • возраст ≥ 75 лет
  • сердечная недостаточность или умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ≤40%)
  • артериальная гипертония,
  • возраст 56 – 74 года,
  • сахарный диабет,
  • женский пол

сосудистое заболевание (прежде всего митральный стеноз или протезы клапанов)

Таблица2

Расчет индекса риска в баллах (cha2ds2vaSc)

Расчет индекса риска в баллах
Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ1
Артериальная гипертония1
Сахарный диабет1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия2
Заболевание сосудов (инфаркт в анамнезе, атеросклероз периферических сосудов1
Возраст 65-74 года1
Женский пол1
Возраст ≥75 лет2
Максимальное значение9

Рекомендациипо подбору антитромботической терапии.

Эффективностьантитромботической терапии не вызываетсомнений. Рекомендации по выборупрепарата основываются на наличии илиотсутствии факторов риска развитиятромбоэмболий и инсульта, и не зависятот формы ФП (пароксизмальная, персистирующаяили постоянная).

Сцелью профилактики тромбозов возможноназначение антагонистов витамина К,например, варфарина или антитромбоцитарныхпрепаратов – ацетилсалициловой кислоты(рис. 2 и таблица 3).

Рисунок2

Алгоритм выбора антитромботических препаратов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

Вовсех случаях, когда обсуждаетсяантикоагулянтная терапия, следуетинформировать пациента о достоинствахи недостатках подобных препаратов.

Внастоящее время уровень антикоагуляциипри использовании антагонистоввитамина Коценивают на основании МНО(международное нормализованное отношение)— отношения фактического протромбиновоговремени (у пациента) и протромбиновоговремени стандартизированной контрольнойсыворотки. При профилактике инсультаи системных эмболий у пациентов снеклапанной ФП оптимальноеМНО составляет 2,0-3,0.Оно обеспечивает баланс между снижениемэффективности гипокоагуляции при низкомМНО и увеличением риска кровотеченияпри высоком значении

показателя.

Однойиз многих проблем, возникающих приприменении антагонистов витамина К,является высокая индивидуальнаявариабельность МНО. Кроме того, антагонистывитамина К взаимодействуют с пищей,лекарствами и алкоголем.

В контролируемыхклинических исследованиях целевое МНОв диапазоне 2,0-3,0 удавалось поддерживатьв течение 60- 65% времени, однако в реальнойпрактике этот показатель может бытьниже 50%.

Если МНО находится ниже целевогодиапазона в течение указанного срока,то это можетполностью нивелировать пользу антагонистоввитамина К. Исследования свидетельствуюто 2-кратном увеличении риска инсульта

приМНО 1,5-2,0. В связи с этим поддерживатьМНО на уровне

Источник: https://StudFiles.net/preview/5962821/

Мерцательная аритмия и инсульт

Профилактика тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий: стандарты и реальность.

Что приводит к инсульту при мерцательной анемии

В большинстве случаев мерцательная аритмия не является состоянием, угрожающим жизни, так как насосная функция сердца сохраняется за счет сокращения желудочков. Тем не менее, больных с мерцательной аритмией подстерегают опасности, связанные с застоем крови в определенных отделах предсердий.

И самая главная опасность — это угроза образования в левом предсердии тромбов, которые с током крови могут попадать в средние и мелкие артерии. Причем самым «узким» местом, где такой тромб с наибольшей вероятностью застрянет, являются сосуды, питающие головной мозг.

В результате артерия закупоривается, лишая часть мозга кровоснабжения. Это и есть ишемический инсульт.

1. Kirchhof P. Auricchio A. Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.

Кроме того, тромбы из левого предсердия могут попадать в артерии почек, селезенки, верхних и нижних конечностей.

Мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта 1.

2. Friberg L. Hammar N. Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967–97

Причем пароксизмальная мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая 2 .

Рис. 1. Ишемический инсульт

И шемический инсульт у больных с мерцательной аритмией часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с мерцательной аритмией, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза 3.

Рис. 2. Ишемический инсульт у больных с мерцательной аритмией приводит к более выраженной инвалидизации

3. Stewart S. Hart C.L. Hole D.J. McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.

Оценка риска ишемического инсульта

Высокий риск ишемического инсульта при МА стал основанием для проведения большого количества исследований по оценке факторов риска этого осложнения и разработке профилактических подходов.

В 2006 г. была предложена специальная шкала CHADS2 для расчета риска тромбоэмболического инсульта, где C — сердечная недостаточность, 1 балл; H — гипертензия, 1 балл; A — возраст более 75 лет, 1 балл; D — сахарный диабет, 1 балл; S2 — инсульт, 2 балла.

Количество баллов при расчете риска коррелирует с частотой инсультов в год от 1,9 при 0 баллов до 4 при 2 баллах и 18,2 при 6.

4. Camm A.J. Kirchhof P. Gregory Y.H. at al. ACC/AHA/ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369-2429.

При этом был определен критический уровень, после которого больные должны с целью профилактики принимать антикоагулянтную терапию, — 2 балла или более 4 .

Для того, чтобы качественно перемещать кровь внутри организма, главный его насос — сердце — должен ритмично сокращаться. Если сердце сокращается не ритмично, мы говорим об аритмии, работа сердца неравномерна, и, как следствие, страдает кровоток в органах.

Мерцательная аритмия — самое частое из нарушений сердечного ритма — им страдает в среднем около 5% населения земного шара. Электрический импульс, возникая в различных участках предсердий, вызывает хаотические сокращения мышечных волокон.

Некоторые импульсы прорываются к желудочкам сердца, и из-за этого их сокращение происходит через разные промежутки времени — возникает аритмия, снижается выброс крови в сосуды большого круга кровообращения.

Кроме того, неравномерные сокращения предсердий и желудочков сердца способствуют нарушению прямолинейного тока крови и образованию тромбов внутри камер сердца, которые могут выноситься с током крови в сосуды (это эмболы — сгустки крови, которые формируются в левом предсердии и разносятся током крови по разным органам).

Таким образом, может возникнуть ишемический инсульт (кардиоэмболический его вариант ). На анимированном рисунке слева показана нормальная работа камер сердца. На рисунке справа продемонстрирована работа камер сердца в случае мерцательной аритмии.

Основные факторы риска развития мерцательной аритмии:

Приобретённые пороки клапанов сердца;

Врождённые пороки сердца;

Ишемическая болезнь сердца — встречается у 20 % больных с мерцательной аритмией;

Ее легко распознать по данным электрокардиографии. Насосную функцию сердца при мерцательной аритмии определяют с помощью ультразвукового исследования сердца.

При наличии мерцательной аритмии вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) повышается в 5 раз!

Вот почему при мерцательной аритмии обязательно надо принимать средства для снижения вязкости крови. Как правило, это кардио-аспирин (он выпускается в специальной оболочке, которая предотвращает пагубное воздействие аспирина на слизистую оболочку желудка).

Больным перенесшим инсульт, с длительными приступами аритмии, назначается варфарин. Это средство требует строгого анализа крови: не реже одного раза в месяц надо проверять уровень MHO (международное нормализованное отношение), отражающее способность к тромбообразованию.

К сожалению, у нас в стране контроль MHO налажен далеко не везде. При приеме варфарина, в частности, нельзя употреблять алкоголь. А главное — больной должен подписаться, что обязуется регулярно контролировать кровь.

Дело в том, что при недостаточной дозе варфарина возможен инсульт, а при передозировке — кровотечения. Кроме того, надо четко знать о взаимодействии варфарина с другими лекарствами, соблюдать диету.

Любое оперативное вмешательство, даже удаление зуба, также должно проводиться с учетом приема этого препарата.

Вот несколько советов по распознанию и действиях при мерцательной аритмии:

  • В случает пароксизма (внезапно возникшего приступа) мерцательной аритмии при подсчете пульса обращает на себя внимание беспорядочность сокращения сердца. Не даром в переводе на латынь, мерцательная аритмия означает «безумие сердца». Это не выпадения сердечных сокращений, не замирания сердца, связанные с глубоким вдохом, как бывает при других видах аритмии. Закономерность в ритме сердечных сокращений отсутствует полностью.
  • Если приступ не прошел в течение 2-3 часов (особенно после приема лекарств), обратитесь к врачу. Чем раньше начато лечение, тем проще восстановить правильный ритм.
  • Обязательно имейте при себе 1-2 последние кардиограммы — для сравнения.

Мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта

При мерцательной аритмии в левом предсердии образуется тромб – свернувшаяся кровь. Часть тромба может оторваться и по сосудам попасть в мозг. Тогда у человека развивается инсульт. Мерцательную аритмию нужно лечить обязательно!

Прежде всего следует обратить внимание на свои ощущения – чувство, что сердце на какое-то время замирает, это так называемые «перебои», либо ощущение кома, который подкатывает к горлу.

Более надежный способ – пощупать пульс двумя пальцами (указательным и средним) на лучевой артерии (внутренняя сторона запястья у основания большого пальца). Если пульс неровный, то ускоряется, то замирает, то замедляется – необходимо обратиться к врачу.

Для своевременного обнаружения заболевания необходимо регулярно измерять артериальное давление и пульс.

Что происходит

Мерцательная аритмия начинает встречаться все чаще.

По разным причинам, перестают регулярно сокращаться предсердия сердца, в результате этого желудочки сердца, которые получают электрическую информацию через предсердия, начинают сокращаться неритмично – то быстро, то медленно, то замирая, то снова быстро. Это приводит к тому, что функция сердца, как насоса, нарушается, человек начинает себя чувствовать плохо.

При мерцательной аритмии в левом предсердии образуется тромб – свернувшаяся кровь. Часть тромба может оторваться и по сосудам попасть в мозг. Тогда у человека развивается инсульт.

Методы лечения

1. Антиаритмические лекарства

2. Абляция – прерывание импульса, который циркулирует по предсердиям и вызывает аритмию. Абляция бывает радиочастотная, тепловая или холодовая, с помощью катетера, который проходит прямо в сердце; эндоскопическая.

Важный компонент в лечении мерцательной аритмии – предотвращение инсульта

Существует специальная процедура «тромболизис» — растворение тромба с помощью специальных препаратов. Следует отметить, что это должно быть сделано вовремя и препарат должен быть подведен как можно ближе к самому тромбу.

Для снижения риска инсульта люди с мерцательной аритмией обязательно должны принимать препараты, разжижающие кровь.

В передаче принимает участие врач-кардиолог, профессор Юрий Беленков

Источник: https://heal-cardio.com/2015/12/15/mercatelnaja-aritmija-i-insult/

Фибрилляция предсердий | профилактика тромботических осложнений

Профилактика тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий: стандарты и реальность.

Все пациенты с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) требуют проведения длительной антикоагулянтной терапии, за исключением тех случаев, когда риск от ее проведения превышает пользу от нее.

Ишемический инсульт у пациентов с ФП чаще бывает фатальным, рецидивирующим и приводит к большей инвалидизации. Только эффективная и безопасная антитромботическая терапия может снизить риск смерти, ассоциированной с ФП.

Повышенный риск тромботических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий имеет различные патофизиологические механизмы.

По сути, все эти механизмы соответствуют основным постулатам, выдвинутым Робертом Вирховым, который в 1845 году описал классическую «триаду», лежащую в основе процесса тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока. Несмотря на длительный временной интервал, учение Вирхова практически легло в основу современных представлений о проблеме тромбозов и эмболий.

В большинстве случаев причиной тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий является образование тромбов в левом предсердии и в его ушке.

Это обусловлено анатомическими особенностями строения: неровная внутренняя поверхность за счет большого развития гребенчатых мышц и мышечных трабекул, а также конусовидная форма ушка левого предсердия.

ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению систолической функции, пассивному опорожнению ушка левого предсердия и замедлению кровотока в нем.

По данным статистики крупного многопрофильного московского стационара смертность от ишемического инсульта по-прежнему остается высокой и составляет 18% и 13% соответственно, в 2010 и в 2011 гг. При этом около 42% из пациентов, умерших от инсульта, как первичного, так и повторного, имели ФП.

В меньшей степени ФП ассоциирована с фатальными внутримозговыми кровоизлияниями (28%). В 15% случаев пациенты с ФП, умершие от инсульта, в качестве смертельного осложнения имели тромбоэмболию легочной артерии, что доказывает системный характер тромбозов при этом виде нарушения ритма.

Исходы инсульта в другом стационаре, использующем ТЛТ: полное восстановление зарегистрировано у 27% и 42% пациентов, соответственно, с ТЛТ и без нее. В остальных случаях исходом явились умеренные и тяжелые функциональные расстройства, а также летальный исход.

Однако, следует заметить, что 80% пациентов с ишемическим инсультом обращаются в стационар более чем через 3 часа от начала заболевания, что исключает проведение ТЛТ. Более того, большинство пациентов с инсультом имеют коморбидную патологию, при которой исходы эффективность ТЛТ невысока.

Все это диктует необходимость совершенствования способов профилактики инсульта у больных с ФП.

Для этой цели созданы рекомендации Европейского общества кардиологов 2010 года и адаптированные для России совместные рекомендации ВНОК и ВНОА. В основе этих рекомендаций положено две основные стратегии: «контроль над ритмом» и «контроль над ЧСС».

Имеются данные, что стратегия «контроль над ритмом» приводит к более частым госпитализациям в связи с развитием сердечно-сосудистых осложнений, более тяжелым побочным эффектам лекарственных средств, однако, имеет сопоставимую частоту развития тромботических осложнений в сравнении с «контролем над ЧСС».

Таким образом, в большинстве случаев предпочтительным является контроль над ЧСС. Но, так или иначе обе стратегии ведения пациентов требуют проведения эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии.

Вместе с тем, согласно социологическому опросу, проведенному среди кардиологов и терапевтов поликлиник только 40% из них знакомы с упомянутыми рекомендациями, в том числе 57% из них считают главным восстановление ритма и 12% — контроль ЧСС. Только 31 % опрошенных указали наиболее важным в тактике ведения пациентов с ФП проведение антикоагулянтной терапии.

Шкалы по подсчету риска при ФП

Выявление факторов риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий привело к разработке различных шкал по подсчету риска и подбору необходимой антикоагулянтной терапии.

Наиболее комплексной и удобной в применении является модифицированная шкала CHA2DS2-VASC. Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией.

Для решения вопроса о назначении пероральной антикоагулянтной терапии необходимо не только иметь показания согласно факторам риска, но и определить вероятный риск кровотечения. Для этой цели была разработана и принята шкала HAS-BLED.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

115 лет на фармацевтическом рынке существует ацетилсалициловая кислота, вошедшая в список важнейших лекарственных препаратов ВОЗ. Значительно позже был открыт другой антитромбоцитарный препарат — клопидогрел, и его создание отнесено к выдающимся достижениям в клинической ангиологии за последние десятилетия.

Впервые об этом препарате заговорили после публикации результатов исследования CAPRIE в 1996 году, которое показало преимущества клопидогреля перед аспирином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным инсультом, инфарктом миокарда или заболеваниями периферических артерий.

Показания к применению клопидогреля продолжали расширяться на протяжении последующих лет, включая острый коронарный синдром, а также в комбинации с аспирином у пациентов после коронарного стентирования.

Более 60 лет назад впервые был зарегистрирован для применения у людей первый антагонист витамина К — варфарин.

Варфарин, аспирин и клопидогрел являются наиболее часто используемыми препаратами в качестве антитромботической терапии. Применение варфарина в качестве антитромботического препарата у больных с ФП уменьшает риск ишемического инсульта на 60%.

Несколько крупных исследований продемонстрировали наибольшую эффективность варфарина для профилактики тромботических осложнений по сравнению с аспирином и клопидогрелом, что сделало антагонисты витамина К «золотым стандартом» в профилактике инсульта при фибрилляции предсердий.

В течение многих лет эти препараты, столь давно открытые и, казалось бы, хорошо изученные оставались единственными «на вооружении» клиницистов в качестве антитромботических средств. Материалом для многочисленных исследований были комбинации этих препаратов и дозировки.

Однако, широкое применение антагонистов витамина К также выявило некоторые ограничения его использования. Так, применение варфарина в комбинации с аспирином увеличивает риск кровотечений и требует постоянного контроля уровня международного нормализованного отношения (MHO).

Кроме того, варфарин обладает огромным спектром лекарственных и пищевых взаимодействий.

Гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антиаритмиков (в том числе амиодарон, хинидин, пропафенон, морацизин), антимикробные и противогрибковые средства (хлорамфеникол, метронидазол, цефметазол, цефоперазон, цефазолин, эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ко-тримоксазол, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, бензилпенициллин, доксициклин, изониазид, неомицин, тетрациклина и другие), глибенкламид, метотрексат, тамоксифен многие другие препараты повышают антикоагулянтные свойства варфарина, что может увеличивать риск кровотечения при их совместном приеме. При этом большинство психотропных препаратов и некоторые другие могут уменьшать активность варфарина.

Также немаловажным является пищевое взаимодействие. Конечно, имеется в виду ограничение применения пищевых продуктов богатых витамином К (зеленый горошек, огурцы, фасоль, спаржа, соя, зеленый лук, авокадо, папайя, помидоры, печень и другие), которые могут уменьшать активность варфарина и увеличивать колебания МНО.

Примерно у 2% пациентов ежегодно развиваются массивные кровотечения, ассоциированные с приемом варфарина.

Кроме того, медленное начало действия и достаточно большой период полураспада варфарина могут требовать проведения дополнительной антикоагуляции гепарином перед проведением различных вмешательств, что в свою очередь увеличивает риск кровотечения во время экстренных хирургических пособий.

Эти и другие фармакологические аспекты привели к тому, что на практике лишь 15% пациентов, получающих профилактически варфарин, достигают необходимого уровня МНО, 6% пациентов имеют МНО выше рекомендуемой нормы, что предполагает увеличенный риск кровотечения у данной группы пациентов.

Все трудности назначения, приема и контроля варфарина значительно ограничивают его использование у пожилых пациентов.

Возможно, именно в связи со всеми трудностями в применении антагонистов витамина К и необходимости лабораторного контроля, 65% пациентов, имеющих показания к приему пероральных антикоагулянтов, не получают варфарин, а 1 из 4 пациентов прекращает прием варфарина в течение 1 года после начала терапии.

По данным уже цитируемого социологического опроса врачей поликлиник, наиболее часто назначаемым антитромботическим препаратом пациентам с ФП является ацетилсалициловая кислота (85%) и только в 15% случаев назначается варфарин.

Кроме того, по данным изучения амбулаторных карт одной из поликлиник города Москвы, среди 323 пациентов с ФП, которым по шкале CHA2DS-VASC были показаны пероральные антикоагулянты, варфарин назначен был только в 7% случаев, 57% пациентов получали аспирин, а 36% антитромботическую терапию вообще не получали.

В связи с вышеизложенным совершенно ожидаемым было появление новой группы препаратов, лишенной недостатков антагонистов витамина К, но обеспечивающих такую же эффективность и безопасность. Целью синтезирования нового антикоагулянта было прямое ингибирование одного из ключевых звеньев каскада коагуляции, которыми являются фактор Ха и тромбин или фактор IIIа.

Так появились новые пероральные антикоагулянты. Наиболее известными среди них являются ингибиторы Ха фактора: Апиксабан и Рибароксабан; а также прямой ингибитор тромбина — Дабигатрана этексилат. Появление этих препаратов дало начало так называемой «новой эры» в антитромботической терапии.

Примером препарата с сопоставимой эффективностью и безопасностью, однако, лишенного всех недостатков варфарина, является дабигатрана этексилат, известный на фармацевтическом рынке как Прадакса® (Boehringer Ingelheim).

Дабигатрана этексилат обладает рядом преимуществ перед варфарином, а именно:

  • Является пролекарством.
  • Является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина и оказывает действие в плазме.
  • Предельная концентрация препарата в плазме достигается через 0,5-2 часа (6-9 часов при оперативном вмешательстве).
  • Отсутствует пищевое и лекарственное взаимодействие.
  • Нет необходимости лабораторного мониторинга.
  • Комплаентность.
  • Доза 110 мг рекомендована для приема пожилыми пациентами (старше 80 лет), при высоком риске кровотечения.
  • Относится к классу доказательности IIа согласно Национальным рекомендациям.

Согласно проведенному исследованию RELY, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в день продемонстрировал сопоставимую с варфарином эффективность и был более безопасен в отношении развития кровотечений.

Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день был статистически значимо более эффективен по сравнению с варфарином в отношении профилактики тромботических исходов фибрилляции предсердий при сопоставимой частоте развития геморрагических осложнений.

Кроме того, по данным исследования RELY, применение дабигатрана этексилата приводит к развитию меньшего числа угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином.

Таким образом, решение вопроса о назначении антитромботической терапии при фибрилляции предсердий является комплексной задачей, которая в первую очередь касается амбулаторного звена медицинской помощи и требует учета, как факторов риска тромботических осложнений, так и развития кровотечения.

Верткин А.Л., Алгиян Е.А., Кузьмина И.В.

2012 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/fibrillyaciya-predserdij-profilaktika-tromboticheskix-oslozhnenij/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.