Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

Синдром короткой кишки

Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника
Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

Синдром короткой кишки

симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки по поводу тромбоэмболии, воспалительного или опухолевого процесса или кишечной обструкции, вызванной другими причинами.

К синдрому короткой кишки приводит резекция более 75% тонкой кишки в ходе операций, производимых у пациентов с болезнью Крона, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами. В результате появляется диарея и возникает синдром мальабсорбции, который сопровождается потерями электролитов, жира, желчных кислот, витамина В12 и других пищевых ингредиентов.

Состояние пациента после резекции части тонкой кишки зависит от:

•степени и места резекции; •наличия или отсутствия илеоцекального клапана; •функции оставшейся части тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы и печени;•вида операции, которая может заканчиваться: формированием еюностомы; илеостомией; формированием энтероанастомоза с толстой кишкой.

Тяжелый синдром короткой кишки возникает, если длина оставшегося участка кишки не превышает одного метра. При этом тяжесть состояния больных обусловлена не только выраженностью синдрома мальабсорбции, но и обильной секрецией в просвет кишки.

Прогностически благоприятным является синдром короткой кишки у пациентов с еюноанастомозом при наличии илеоцекального клапана и полной сохранности толстой кишки. Больные с еюностомой теряют много воды и электролитов.

Илеоцекальный клапан замедляет прохождение химуса по кишечнику; предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки; улучшает всасывание жидкостей и электролитов; повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки приблизительно в 2 раза.

При сохранной толстой кишке не нарушается всасывание углеводов и жиров.

Клинические проявления, характерные для синдрома короткой кишки: диарея, стеаторея, потеря массы тела вплоть до истощения, дегидратация, боли в животе, метеоризм, отеки, развивается хроническая поливитаминная недостаточность, проявляющаяся нарастающей слабостью, парестезиями, сонливостью, дерматитами.

Осложнения синдрома короткой кишки:

холелитиаз

– в связи с истощением запасов желчных кислот (снижена концентрация желчных солей в желчи в результате резекции подвздошной кишки и нарушено всасывание солей желчных кислот), а также на фоне длительного парентерального питания, возможно возникновение холестаза и развитие холелитиаза (у пациентов с синдромом короткой кишки риск образования холестериновых желчных камней повышен в 2-3 раза);

нефролитиаз

– в норме попавшие в организм оксалаты связываются в просвете кишки кальцием, образуя нерастворимый комплекс, выводимый с калом; у пациентов с синдромом короткой кишки в толстой кишке кальций связывается с жирными кислотами; развивается гипероксалурия4 на фоне хронической дегидратации указанные нарушения приводят к образованию оксалатных камней в почках у 25% больных;

остеопороз

– мандибулярный остеопороз развивается у 47% больных с синдромом короткой кишки, преимущественно у женщин; у 34% пациентов обнаруживается остеопороз костей предплечья и выявляются компрессионные переломы позвонков;

нарушения всасывания лекарственных препаратов

– у пациентов с синдромом короткой кишки нарушено всасывание дигоксина, сандиммуна и других лекарственных препаратов;

синдром избыточного бактериального роста

– синдром избыточного бактериального роста часто протекает бессимптомно, однако значительно ухудшает процессы всасывания и моторики в оставшейся части тонкой кишки; тонкая кишка заселяется микроорганизмами, количественно и качественно сходными с микрофлорой толстого кишечника; факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются: отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых; кроме того, к синдрому избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом короткой кишки может приводить бесконтрольное применение антибиотиков, усиливающих рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов.

Диагностика. В ходе диагностики определяют степень выраженности синдрома мальабсорбции и выявляют осложнения, характерные для синдрома короткой кишки.

Методами диагностики являются: сбор анамнеза; физикальное исследование; лабораторные методы диагностики (общий анализ крови, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование – посев крови на гемокультуру – при подозрении на сепсис, диагностика синдрома мальабсорбции – тест с D-ксилозой, тест Шиллинга, копрологическое исследование), инструментальная диагностика (рентгеновская денситометрия и двойная фотонная абсорбциометрия, интрагастральная рН-метрия (у пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты, так как после резекции прекращается синтез ингибиторных гормонов)).

Принципы лечения синдрома короткой кишки. Лечение начинают с внутривенного введения жидкости, электролитов и парентерального питания. Диета должна включать триглицериды с цепями средней длины, жирорастворимые витамины и железо. Может возникнуть необходимость в парентеральном введении витамина цианокобаламина и закрепляющих средств (увеличивающих время прохождения пищи).

Полное парентеральное питание крайне важно в послеоперационном периоде. При тяжёлых и не поддающихся коррекции формах синдрома необходимо длительное парентеральное питание. Оперативное лечение. Резекция небольшого сегмента дистальной части тонкой кишки и вшивание его (развернув на 180°) на своё место в виде антиперистальтического сегмента, что позволяет увеличить время пребывания пищи в кишке.

Этапность лечения синдрома короткой кишки. Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение. Лечение в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания. Лечение в периоде адаптации кишечника.

В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения. Длительное лечение. Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.

Тактика ведения больных с синдромом короткой кишки. Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни.

Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови: калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, альбумин (2 раза в неделю); креатинин, триглицериды, холестерин (1 раз неделю); фолиевая кислота, витамин В 12 , цинк, железо, медь, селен (1 раз в месяц).

Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты. Если у больного образовались камни в желчном пузыре, то проводится холецистэктомия.

Профилактика.

Адаптация больного и его реабилитация протекают быстрее и легче, если во время операции сохраняют илеоцекальный клапан, проксимальные 20-40 см тощей кишки и дистальные 20-40 см подвздошной кишки.

Поэтому во время любой операции, связанной с резекцией или шунтированием (выключением) тонкой кишки, необходимо стремиться сохранить больному «каждый сантиметр» жизнеспособной кишки.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1036

Синдром короткой кишки

Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника
Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

Синдром короткой кишки – симптомокомплекс, возникающий после удаления (резекции) отделов тонкого кишечника, а точнее, более 25% его длины, или при снижении его функциональных способностей до минимума.

Заболевание характеризуется нарушением функций пищеварения: мальабсорбцией (изменением процесса всасывания пищи), мальдигестией (неполноценным перевариванием пищи), трофологической недостаточностью (дисбалансом между количеством поступающих элементов и потребностью в них).

На клинические проявления влияет множество факторов: возраст пациента, протяженность удаленного сегмента, наличие сопутствующей патологии и т. п.

Синдром короткой кишки – это тяжело протекающее состояние, которое в случае резекции большей части кишечника приводит к трагическому исходу.

Ведение таких больных требует комплексного подхода, в котором принимают участие разные специалисты: гастроэнтерологи, хирурги, диетологи, социальные работники, психологи.

О распространенности синдрома трудно судить, но основываясь на статистике заболеваемости в европейских странах, он встречается в соотношении 2:1 000 000 населения.

Причины синдрома короткой кишки

Основная причина возникновения синдрома короткой кишки – это оперативное вмешательство, связанное с удалением протяженного участка тонкого кишечника.

Чаще всего резекция производится по поводу болезни Крона, новообразований, непроходимости кишечника, ишемии, травмы, лучевого энтерита, атрезии или заворота кишечника, некротического энтероколита.

Также данное патологическое состояние может быть обусловлено аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.

Выделяют несколько видов резекции тонкого кишечника, влияющих на степень тяжести синдрома короткой кишки и клинические проявления: ограниченное удаление с сохранением илеоцекального клапана, обширная экстирпация подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки, полное удаление тонкого и толстого кишечника.

Физиология тонкого кишечника

Тонкий кишечник – это отдел пищеварительной системы, состоящий из трех сегментов: 12-перстной, тощей и подвздошной кишки.

Важнейшие функции органа – всасывание питательных веществ, продвижение содержимого (перистальтика), формирование иммунитета, образование пищеварительных соков и гормонов.

Начальные отделы отвечают за поступление питательных веществ, резорбцию (обратное поглощение) воды и микроэлементов. В дистальных сегментах в основном происходит всасывание солей желчных кислот и витамина В12.

Длина кишечника у новорожденного составляет примерно 2,5 м, у взрослых – 3,5 – 6 м, при этом площадь поверхности равна 3300 см2.

Но истинная всасывающая поверхность органа в несколько раз больше за счет многочисленных складочек, микроворсинок и ворсинок (примерно 2 000 000 см2). На границе с толстой кишкой находится илеоцекальный клапан.

Он выполняет барьерную функцию: увеличивает время прохождения содержимого пищеварительного тракта и препятствует проникновению микроорганизмов из толстого кишечника в тонкий.

Механизмы формирования клинических проявлений синдрома короткой кишки связаны с нарушением функций тонкого кишечника, а также с локализацией и длиной дефекта. Резекция значительно сокращает всасывательную поверхность.

Помимо этого, она приводит к ускорению движения химуса (содержимого) по пищеварительному тракту, поэтому уменьшается и время его соприкосновения со слизистой оболочкой.

Именно эти факторы способствуют развитию признаков синдрома короткой кишки и его осложнений.

В гастроэнтерологии выделяют 3 стадии синдрома короткой кишки. Непосредственно после хирургической процедуры развивается острый послеоперационный период, который длится несколько недель или месяцев.

Для него характерно появление частого жидкого стула, обезвоживания, вызванного потерей большого количества жидкости, серьезных изменений метаболизма, а также психических и неврологических расстройств.

Пациенты жалуются на постоянную слабость, сонливость.

Постепенно происходит восстановление функций пищеварительной системы и наступает период субкомпенсации: нормализуется стул, обмен веществ, но при этом сохраняется ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов; развивается анемия, организм испытывает дефицит минералов и витаминов, вес практически не прибавляется. Весь второй период длится около года.

Последняя фаза синдрома короткой кишки – адаптация организма: она наступает спустя несколько лет после хирургической процедуры; ее длительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, объема оперативного вмешательства и других факторов (возраст больного, сопутствующие заболевания и пр.).

Клинические признаки зависят от степени тяжести синдрома короткой кишки. При легкой степени пациенты испытывают боль в области живота, диарею, метеоризм (усиленное газообразование), анемию, снижение массы тела в пределах нескольких килограммов.

Средняя степень синдрома короткой кишки характеризуется выраженными симптомами: частым жидким стулом (5-7 раз в день), значительным уменьшением массы тела, стойкой анемией, недостатком витаминов, развитием неприятных осложнений (желчных и почечных камней, язв в пищеварительном тракте и др.).

Тяжелая степень синдрома короткой кишки – самая неблагоприятная; она проявляется изнуряющей диареей (примерно 15 раз в сутки), сильным похудением, стойкими нарушениями метаболизма, анемией, неврологическими и психическими расстройствами.

Диагностические мероприятия при синдроме короткой кишки включают тщательный опрос пациента и его внешний осмотр, а также проведение дополнительных методов обследования: анализа кала и крови, рентгенографии с исследованием пассажа бария по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопии, колоноскопии и т. д.

Врач обязательно уточняет, когда сделана операция и по каким причинам. При пальпации обнаруживается вздутие и болезненность в области живота; при осмотре отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, их бледность, отеки.

Общий и биохимический анализы крови выявляют анемию (снижение числа эритроцитов и гемоглобина), признаки воспаления (рост СОЭ и лейкоцитов), недостаток витаминов, минералов и белка. Копрограмма позволяет обнаружить в кале непереваренные частицы пищи и жиры.

Также назначают рН-метрию желудочного секрета, так как в большинстве случаев увеличивается образование соляной кислоты.

Инструментальное обследование (УЗИ, КТ или МСКТ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию) при синдроме короткой кишки проводят с целью обнаружения осложнений, развившихся на фоне патологии.

Лечение синдрома короткой кишки

Цель терапии синдрома короткой кишки – обеспечить полноценное поступление питательных веществ, воды, микроэлементов, минимизируя парентеральный способ питания.

Адекватное ведение больных позволяет предупредить развитие последствий, связанных с кишечной недостаточностью, и повысить уровень жизни.

Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки напрямую зависят от стадии процесса, его локализации и степени тяжести.

При сохранении длины тонкого кишечника более 1,8 м остается возможность орального питания, но укорочение пищеварительной трубки до 0,6-1,8 м подразумевает периодическое применение парентерального (внутривенного) питания в течение 1-2 месяцев.

Принимать пищу нужно часто и маленькими порциями; показано употребление соков, мясных бульонов, молочных продуктов (но осторожно, так как они могут усугубить диарею) и исключение из рациона жареного, соленого и пряного.

Считается, что энтеральное питание при синдроме короткой кишки способствует ускорению процессов адаптации кишечника, о чем свидетельствуют многочисленные исследования.

Если же сохранилось меньше 60 см кишечника, то проводят длительное парентеральное питание с контролем концентрации микроэлементов, углеводов, белков, жиров и витаминов в крови.

Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки подразумевают прием лекарственных препаратов: противодиарейных, антацидов для снижения кислотности желудочного сока, ингибиторов протонной помпы для сокращения выработки желудочного секрета, средств для усиления всасывания желчных кислот, поливитаминов, антибиотиков.

Хирургическое лечение используют только при продолжительном и тяжелом течении патологии и неэффективной консервативной терапии.

Выполняется формирование новых барьерных клапанов, может быть проведена трансплантация части кишки, образование антиперистальтических сегментов путем разворачивания отдельных участков тонкого кишечника.

Эти операции довольно результативны, но иногда непредсказуемы, так как могут вызвать развитие осложнений (заворот кишки, стриктуры и т. п.). Поэтому их назначают только после того, как убедятся в отсутствии механизмов адаптации.

Осложнения и прогноз синдрома короткой кишки

Дисфункция пищеварительной системы, помимо вышеперечисленных симптомов, вызывает развитие гиповитаминоза и камнеобразования в желчном пузыре и в почках, активное размножение кишечной микрофлоры, образование язв пищеварительного тракта, изменение всасывания медикаментов, метаболический ацидоз (рост концентрации молочной кислоты в крови). Эти процессы ухудшают общее состояние пациента. Но адекватное лечение и постоянное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога позволяют добиться хороших результатов, ускорить адаптацию организма, снизить риск трагического исхода и негативных последствий.

Профилактических мероприятий, направленных на предупреждение синдрома короткой кишки, не существует. При выполнении резекции тонкого кишечника должны выбираться наиболее щадящие методы оперативного вмешательства.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/short-bowel-syndrome

Синдром короткого кишечника

Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

  • Определение
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Профилактика

Определение

Синдром короткого кишечника – мальабсорбция в связи с обширной резекцией или заболеванием тонкой кишки.

Причины

Существует несколько причин развития данного синдрома, но у взрослых обычно он является результатом большой операции по поводу болезни Крона или инфаркта брыжейки.

Утрата поверхности для переваривания и всасывания – ключевая проблема. В норме эти процессы происходят на первых 100 см. тощей кишки, и обычно возможно энтеральное питание. Проксимальный отдел тонкой кишки в норме реабсорбирует большую часть из 8 л.

жидкости, ежедневно проходящей через него; у пациентов с высокой еюностомией существует высокий риск гиповолемии, дегидратации и потери электролитов. Сохранность части или всей толстой кишки может значительно снизить эти потери вследствие увеличения реабсорбции воды.

Сохранность интактного или оцекального клапана смягчает клиническую картину, замедляя транзит по тонкой кишке и снижая усиленный рост бактерий.

Оставшаяся слизистая оболочка тонкой кишки подвергается «адаптации», при которой гиперплазия слизистой оболочки в течение месяцев или лет увеличивает эффективную поверхность для абсорбции.

Симптомы

Тяжелобольные пациенты теряют боль­шие количества жидкости из-за еюностомы или, если толстая кишка сохранна, вследствие диареи и стеатореи.

Дегидра­тация и признаки гиповолемии встреча­ются также часто, как и потеря массы те­ла, мышечной массы и недостаточность питания.

Некоторые пациенты остаются в удовлетворительном состоянии, но с не­надёжным балансом жидкости, что при ма­лейших интеркурентных заболеваниях или кишечном расстройстве быстро приводит к дегидратации.

Диагностика

Врачи начинают с тщательного медицинского обследования и обсуждения симптомов и истории болезни больного.

Методы исследования:

  • химический анализ крови (например, уровень альбумина);
  • общий анализ крови  может выявить анемию и меры электролитов и уровень витаминов, и других химических веществ, связанных с пищеварение и обменом веществ;
  • фекального жира тест;
  • рентгеновская и компьютерная томографии. Эти тесты могут диагностировать осложнения, такие как камни в почках или камни в желчном пузыре;
  • эндоскопия. Этот тест используется для проверки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • колоноскопия. Этот тест используется для проверки толстой кишки и нижней тонкой кишки.

Профилактика

В ближайший послеоперационный период необходимо начать полностью парентеральное питание (ППП). Хтя снижения желудочной секреции проводят терапию ингибиторами Н+, К+ -АТФазы. Энтеральное питание можно с осторожностью начать через 1-2 нед. под тщательным наблюдением, медленно увеличивая его объём при хорошей переносимости.

Принципы длительного ведения:

  • детальная оценка питания с регулярными интервалами;
  • мониторинг баланса жидкости и электролитов. Обычно пациентов можно обучить делать это самостоятельно. При интеркурентных заболеваниях необходимо быстрое обеспечение растворами для оральной регидратации;
  • адекватное потребление калорий и белка. Жиры – хороший источник энергии, их нужно употреблять при переносимости жира. Часто первыми назначают триглицериды с среднеце-почечными остатками жирных кислот, так как они легче всего абсорбируются;
  • восполнение В12, кальция, витамина Д, магния, цинка и фолиевой кислоты;
  • антидиарейные препараты.

У некоторых пациентов не удаётся поддерживать положительный баланс жидкости. Несмотря на эти меры, некоторым больным необходимо длительное амбулаторное ППП для поддержания жизни, что лучше проводить в специализированных центрах. Альтернативное лечение – трансплантация тонкой кишки, однако значительным препятствием остаются отторжение и реакция «трансплантат против хозяина».

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Мария:31.01.2014
Здравствуйте. Дочери 1 год, в калле нашли клебсиеллу. Лечимся. Но я не могу понять причину возникновения. Врач сказал, что это летает вокруг и может быть от всего. Но у нас взрослая кошка.

На улицу не ходит, полностью домашняя, не привита и очень-очень пушистая.

Я понимаю, что может от неё, а может и нет, но скажите, пожалуйста, каков процент возможности заболевания от животного? Стоит ли избавится от кошки, чтоб в дальнейшем у ребёнка и других будущих детей не возникало проблем. Спасибо.

Здравствуйте. Источниками возбудителя инфекции являются больной человек и бактерионоситель.

У грудничков передача происходит через загрязненные пищевые продукты, особенно часто через молочные (и кошка тому не виной) или воздушно-капельным путем.

Необходим курс бактериофагов и соблюдение надлежащих правил гигиены в помещении. От животного можно заразится паразитарными заболеваниями (дайте кошке антигельминтные препараты).

С уважением, Ермоленко Ирина Алексеевна

Источник: http://med36.com/ill/1233

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.