Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Принципы антибиотикотерапии пневмоний – Пневмония

Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Для цитирования: Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре // РМЖ. 2001. №21. С. 923

Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России

В недавнем прошлом в нашей стране установленный диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации.

В изменившихся социально–экономических условиях нормативные документы МЗ РФ [4] предусматривают госпитализацию больных пневмонией в возрасте старше 70 лет, при неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, при тяжелом течении, наличии серьезных осложнений.

Показанием для госпитализации является также наличие ряда предшествующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение пневмонии или потребовать дополнительной терапии. Наконец, больные пневмонией могут нуждаться в госпитализации по социальным показаниям.

Критерии для госпитализации больных пневмонией (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98)

Возрастно–социальные и клинические особенности:

  • Возраст старше 70 лет
  • Лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл
  • Анемия, (гемоглобин Литература:

1. Ноников В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач.–2000.– 10.–с. 12–14

2. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum .– 2000.–т. 2.– 10.– с.396–400

3. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний // Кремлевская медицина – клинический вестник.– 2001.– 1.– с.8–12

4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ).– М.– 1999.– Универсум Паблишинг.– 47 с.

5. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия.– М.– Фармарус.– 188 с.

6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections.– Lippincott Williams & Wilkins.– 1999.– 275 p.

7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics.– Lippincott Williams & Wilkins.– 2000.– 610 p.

Использованные источники: www.rmj.ru

Антибиотикотерапия при пневмонии

Антибиотикотерапия при пневмонии

Выполнила: студентка 5 курса лечебного факультета Попова А.В.

Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

Заболеваемость внебольничной пневмонией  в Европе: от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год

 в России: 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет

 У пожилых больных – 25–44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет

 У пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода до 68–114 случаев на 1000 человек в год

 У детей – 20-40 случаев на 1000 детей в год

 — бактериальные (с указанием возбудителя)  — микоплазменные  — хламидийные  — грибковые  — вирусные

По месту возникновения

 Внебольничная  Внутрибольничная (нозокомиальная)

По объёму поражения лёгких и локализации пневмонической инфильтрации

 субсегментарная  сегментарная  долевая  субтотальная  тотальная  одно- и двусторонняя

По степени тяжести

Критерии тяжелого течения пневмонии

 Острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90%

 Гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД менее 60 мм рт. ст.)

 Двух- и многодолевое поражение.

 Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)

Критерии тяжелого течения пневмонии

 Лейкопения (менее 4х109/л)

 Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови более 0,18 ммоль/л, мочевина более 15 ммоль/л)

По наличию осложнений

1. Легочные (плевриты, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность)

2. Внелегочные (сепсис, септический шок, перикардит, миокардит, менингит, нефрит, гепатит, психозы)

Клинические синдромы пневмоний

 кашель (сухой или продуктивный)

 боли в грудной клетке колющего характера связанные с дыханием и кашлем, одышка

 Слабость,потливость, миалгии, лихорадка, ознобы, тошнота, анорексия, боли в животе, интеллектуально-мнестические расстройства

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Выявление на Rg-грамме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие двух следующих критериев:

 Лихорадка выше 38ºС в течение 3-х и более суток

 Кашель с мокротой

 Физикальные симптомы пневмоний

 Лейкоцитоз (> 10х10 9 /л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Использованные источники: studfiles.net

Принципы антибиотикотерапии пневмоний

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в конце обзора.

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин.

Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой).

Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные микроорганизмы — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактериоцидному действию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. и пенициллинов.

Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, число которых достигает 30%.

И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больных гиперчувствительность к препаратам этого класса.

Необходимо особо подчеркнуть, что распространенная в Российской Федерации практика широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.

) при лечении внебольничной пневмонии, безусловно, ошибочна, поскольку антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Принципиальным для формирования эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии представляется деление последней на тяжелую и нетяжелую. Возрастные аспекты заболевания, а также наличие/отсутствие сопутствующих болезней для оценки прогноза пневмонии имеют меньшее практическое значение.

При нетяжелом течении пневмонии предпочтительно назначение антибиотиков в пероральной лекарственной форме.

В части случаев, особенно при развитии нетяжелого течения пневмонии у лиц старшего возраста и/или на фоне сопутствующих болезней, антибиотик может первоначально вводиться в парентеральной лекарственной форме с последующим переходом на прием препарата внутрь — так называемая ступенчатая антибиотикотерапия (см. ниже). Данный подход может быть реализован и при лечении больных с тяжелым тече¬нием внебольничной пневмонии.

Итак, рекомендуемая схема антибактериальной терапии внебольничной пневмонии может быть представлена следующим образом.
  1. Нетяжелая пневмония у больных моложе 60 лет без сопутствующих болезней:
    • амоксициллин — 0,5-1,0 г внутрь с интервалом в 8 ч
    • ампициллин — 0,5-1,0 г внутрь с интервалом в 6-8 ч
    • эритромицин — 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч.
  2. Нетяжелая пневмония у больных старше 60 лет и/или при наличии сопутствующих болезней:
    • амоксициллин — 0,5-1,0 г внутрь с интервалом в 8 ч + эритромицин — 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч
    • ампициллин — 0,5-1,0 г внутрь с интервалом в 6-8 ч + эритромицин — 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч
    • ампициллин — 1,0 г внутривенно с интервалом в 6 ч с последующим (через 2-3 дня) переходом на прием ампициллина по 0,5-1,0 г внутрь с интервалом в 6-8 ч + эритромицин — 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч.
  3. Тяжелая пневмония (независимо от возраста и наличия/отсутствия сопутствующих болезней):
    • цефотаксим — 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом в 4-8 ч + эритромицин — 1,0 г внутривенно или внутрь с интервалом в 8 ч.
    • цефтриаксон — 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом в 24 ч + эритромицин — 1,0 г внутривенно или внутрь с интервалом в 8 ч.

При наличии эпидемиологических сведений, модифицирующих предполагаемый перечень возбудителей, в случае выделения возбудителей (особенно актуально при тяжелой пневмонии), а также при непереносимости тех или иных препаратов, данная схема, естественно, может быть скорректирована.

Итак, ответ на первый вопрос «Чем лечить внебольничную пневмонию?» очевиден. Лечение должно проводиться, по возможности, в рамках монотерапии (исключение составляют случаи тяжелой пневмонии) с использованием недорогого антибиотика с доказанной клинической эффективностью.

Предпочтение отдается пероральным антибиотикам, принимаемым 1-2 раза в сутки, чем достигается наибольшая приверженность пациента врачебным рекомендациям (так называемая комплаентность), особенно при лечении в амбулаторных условиях.

Требует, очевидно, упоминания и приобретающая все большую популярность, в том числе и по фармакоэкономическим соображениям, ступенчатая антибактериальная терапия.

Данный подход предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов:переход с парентерального на непарентеральный, как правило, пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента.

Основная суть идеи ступенчатой терапии состоит в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что значительно уменьшает стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой кинической эффективности терапии. Оптимальный вариант ступенчатой терапии — последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения.

Впрочем, возможно и последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям:

  • высокая биодоступность,
  • отсутствие лекарственных взаимодействий,
  • хорошая переносимость,
  • длительный интервал между введениями,
  • низкая стоимость.

Переходить с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

  • уменьшение интенсивности кашля;
  • уменьшение объема мокроты;
  • уменьшение одышки;
  • нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом в 8 ч;
  • отсутствие нарушения гастроинте-стинальной абсорбции.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк: ампициллин натрия — ампициллин тригидрат, цефуроксим натрия — цефуроксимаксетил, эритромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин и др.

И еще один вопрос — оптимальные сроки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. При неосложненной внебольничной пневмонии лечение может быть завершено по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность антибиотикотерапии обычно составляет 7-10 дней.

В этом контексте требует упоминания и становящаяся уже привычной практика 5- или 3-дневных курсов терапии азитромицином, которые по клинической и микробиологической эффективности не уступают 10-дневным стандартным схемам антибиотикотерапии (аминопенициллины, оральные цефалоспорины и др.).

Но в случае азитромицина речь не идет об искусственной «минимизации» сроков лечения.

Уникальная тканевонаправленная фармакокинетика препарата обеспечивает даже после его однократного приема в дозе 250-500 мг длительное персистирование (на протяжении 72-96 ч и более) тканевых и внутриклеточных концентраций, превосходящих МПК актуальных респираторных патогенов.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность лечения должна составлять 14 дней, а при легионеллезной пневмонии — 21 день. Важным следует считать следующее положение: про достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний (вторичная бактериемия, абсцесс и т. д.) определяется индивидуально. Как уже отмечено, основной критерий прекращения антибактериальной терапии — стойкая апирексия в течение 3-4 последовательных дней.

Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.

В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими болезнями и патологическими состояниями, как локальная бронхиальная обструкция (опухоль), туберкулез, рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка и др.

Если же в течение ближайших 48-72 ч от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений болезни, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам.

Использованные источники: vop.ucoz.ru

Источник: http://tutstellagi.ru/posledstviya-pnevmonii/principy-antibiotikoterapii-pnevmonij

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Рассматриваются принципы диагностики пневмоний с позиций доказательной медицины. Приведены данные об этиологии внебольничных пневмоний.

Подчеркивается, что особенностью современной эпидемиологической обстановки является значительное увеличение частоты микоплазменных и хламидийных заболеваний нижних отделов дыхательных путей. Рассмотрены вопросы выбора антибиотика первого ряда для лечения пневмоний.

Изложены особенности спектра действия и особенности применения макролидов, которые широко используются в поликлиниках и стационарах. Представлены преимущества диспергируемой формы джозамицина (Вильпрафена солютаба).

Сформулированы программы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на дому и в условиях стационара. Приведены собственные данные по многолетнему опыту лечения пневмоний.

Пневмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4–5-е места в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2–5 % и возрастает до 15–20 % среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия.

Повсеместное распространение получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные [3–6]. Столь условное деление пневмоний является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты.

Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза и, следовательно, более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиология и проблемы диагностики

Внебольничные пневмонии (ВП) обычно вызываются пневмо-, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла. Эти внутриклеточные инфекции передаются воздушно-капельным путем.

Рост их частоты обусловлен значительным увеличением числа зарубежных поездок граждан нашей страны и усилением миграционных процессов. Факторами риска возникновения воздушно-капельных инфекций являются авиаперелеты и системы кондиционирования воздуха.

У молодых лиц ВП чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представляют собой сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры [1].

Принято выделять ряд клинических ситуаций, при которых развитие ВП чаще обусловлено определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, ВП часто вызывают пневмококки, а также микоплазма и хламидии в силу большей социальной активности.

У лиц старше 60 лет при ВП из мокроты обычно выделяют пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих заболеваниях, особенно у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла.

Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки острой респираторно-вирусной инфекции настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидии.

При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции, причем следует учитывать, что значительная часть городских голубей инфицирована этим патогеном. Аспирационный синдром нередко является причиной пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой и/или анаэробами.

Диагностика пневмонии обычно [2, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты); реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка.

При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление ого дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.

У лиц пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто наблюдается при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.

Диагноз пневмонии подтверждается данными рентгенологического исследования, проведение которого значительно уменьшает вероятность диагностических ошибок.

При рентгенографии легких выявляются инфильтративные изменения легочной паренхимы, устанавливается локализация и распространенность воспалительного процесса.

При вирусных и микоплазменных ВП у части больных рентгенологически выявляются интерстициальные воспалительные изменения, которые иногда описываются как “усиление рисунка”. Рентгенологическое исследование выявляет и такие осложнения пневмонии, как плеврит и абсцедирование.

Типичными являются изменения лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10,0 х 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10 % палочкоядерных нейтрофилов), токсическая зернистость нейтрофилов.

Следует отметить, что при микоплазменных и хламидийных пневмониях нередко воспалительные сдвиги в лейкоцитарной формуле минимальны или могут отсутствовать.

При ВП повышается уровень С-реактивного белка, фибриногена.

Для установления этиологии пневмонии проводят посев мокроты, что обеспечивает точную диагностику, если осуществляется до начала антибактериальной терапии.

Бактериологические исследования не позволяют выявить внутриклеточные агенты (микоплазму, хламидии и легионеллу) и для идентификации этих возбудителей применяют серотипирование – определение в сыворотке крови специфических антител к этим микроорганизмам.

Антибактериальная терапия

Существенным является тот факт, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические и рентгенологические особенности, предшествующие заболевания, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные, касающиеся этиологического фактора.

Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10–14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках).

Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Правильное суждение о природе заболевания является решающим при назначении препарата, потому что спектр действия антибактериальных средств хорошо известен.

При этом всегда необходимо учитывать аллергологический анамнез.

В последние годы стала проблемой приобретенная резистентность к антибиотикам.

Причинами этого явления являются неправильный выбор антибиотика, использование препаратов в недостаточной суточной и курсовых дозах, а также частое и необоснованное применение антибактериальных средств.

Во многих регионах нашей страны отмечаются значительные уровни резистентности к тетрациклинам и ко-тримоксазолу (Бисептолу) из-за многолетнего шаблонного применения этих препаратов.

Максимальная эффективность антибиотиков отмечается в тех случаях, когда препарат активен в отношении возбудителя ВП, создает достаточные концентрации в очаге инфекции и действующие концентрации поддерживаются в течение необходимого времени.

При лечении госпитализированных больных ВП чаще всего назначают цефалоспорины III поколения, несколько реже – макролиды. Третье место по частоте применения занимают фторхинолоны.

В амбулаторной практике чаще всего используют макролиды и фторхинолоны. Д

ля амбулаторного лечения ВП рекомендуется пероральная терапия макролидами, цефалоспоринами, респираторными фторхинолонами и аминопенициллинами, усиленными ингибиторами β-лактамаз [3–5].

Оптимальными антибиотиками для подавления внутриклеточных агентов (легионеллы, микоплазмы, хламидий) являются макролиды, которые одновременно являются и альтернативными препаратами лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции у лиц с аллергией на β-лактамы.

В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды разделяют на 14-членные (кларитромицин, рокситромицин, эритромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Все макролиды подавляют пневмо-, стрепто-, стафилококки и внутриклеточные агенты.

Считается, что азитромицин и кларитромицин активны и в отношении гемофильных палочек. Макролиды создают высокие концентрации в легочной паренхиме и макрофагах. Доказано, что макролиды обладают постантибиотическим эффектом, т. е. после отмены препарата в легочной паренхиме сохраняется эффективная концентрация антибиотика.

Это в наибольшей степени доказано в отношении азитромицина, что определило ряд рекомендаций по 5-дневной терапии ВП этим антибиотиком. Азитромицин принимают один раз в сутки по 500 мг. Кларитромицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки, а его пролонгированную форму (Клацид СР) – по 1,0 г один раз в сутки.

Значительный интерес представляют диспергируемые таблетки джозамицина (Вильпрафен солютаб), которые можно принимать как в виде таблеток по 1,0 г каждые 12 часов, так и в растворе (таблетки Вильпрафена солютаба легко растворяются в воде).

Диспергируемые таблетки обеспечивают равномерность и стабильность всасывания, что создает предсказуемую клиническую эффективность. Для этого препарата характерна более высокая активность в отношении некоторых стрептококков и стафилококков по сравнению с 14и 15-членными макролидами [3].

При применении этой лекарственной формы снижается время нахождения препарата в кишечнике, что уменьшает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, технология солютаб улучшает биодоступность, тем самым повышая эффективность, и уменьшает побочные эффекты.

Джозамицин считается [3–4] наиболее безопасным для лечения беременных.

В своей практике мы чаще всего применяем азитромицин, кларитромицин и Вильпрафен солютаб.

Последний из перечисленных макролидов особенно удобен для лиц пожилого и старческого возраста, которые предпочитают принимать таблетки, растворенные в воде.

По тем же показаниям, что и макролиды, могут назначаться тетрациклины (доксициклин), однако следует помнить о нередкой резистентности грамположительной флоры к этому препарату.

Если есть предположение, что причиной пневмонии является смешанная флора, логично использовать амоксициллин/клавуланат по 1000 мг 2 раза в сутки. Недостатком β-лактамных антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты.

В последние годы значительный интерес вызывают фторхинолоны последних поколений, к которым относятся доксициклин и моксифлоксацин.

Эти препараты эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы, их применение высокоэффективно в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Левофлоксацин дозируется по 500 мг/сут, а моксифлоксацин по 400 мг/ сут.

Из-за широкого спектра действия в отношении актуальных для пульмонологии патогенов эти фторхинолоны получили название “респираторных” и также рекомендуются [4–5] в качестве препаратов для лечения ВП.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы. Пневмоцистные пневмонии лучше всего лечить ко-тримоксазолом (Бисептолом).

Больные ВП подлежат госпитализации при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, при наличии серьезных фоновых заболеваний, пожилом и старческом возрасте, по социальным показаниям.

Жизненной необходимостью в таких ситуациях является подавление всех возможных возбудителей пневмонии, потому что в случае ошибки при выборе антибиотика исход терапии может быть фатальным.

При госпитализации больных ВП мы назначаем им парентерально цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в сочетании с пероральным приемом макролидов (азитромицин, кларитромицин, Вильпрафен солютаб) или цефалоспорины III–IV поколений парентерально в сочетании с ципрофлоксацином.

В последующем, при улучшении состояния больного, уточнении клинической ситуации или возбудителя пневмонии, объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума.

Такой подход к лечению пневмоний тяжелого течения общепризнан [3–5] и называется “деэскалационной антибактериальной терапией”. Эта тактика не может применяться при аллергии к β-лактамным антибиотикам: в такой клинической ситуации (при тяжелом течении пневмонии) назначают внутривенную терапию левофлоксацином или ципрофлоксацином по 400 мг 2 раза в сутки.

При лечении ВП мы нередко применяем ступенчатую антибактериальную терапию, которая начинается [1, 2, 4] с парентерального (обычно внутривенного) применения антибиотика в течение 2– дней.

При улучшении состояния пациент продолжает терапию, используя антибиотик перорально.

Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, экономически более рентабельную по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

При неосложненной ВП длительность антибактериальной терапии составляет 7–0 дней. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, требуют более длительного применения антибиотиков. При микоплазменной и хламидийной ВП длительность антибактериальной терапии составляет 14, а при легионеллезе –21 день.

Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.

Информация об авторе:
Ноников Владимир Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением
пульмонологии ФГУ “ЦКБ с поликлиникой” УД Президента РФ.
Тел. 8 (495) 414-06-83, e-mail: nonikov@cch.p

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/7778.id

Диагностика и лечение пневмонии у взрослого

Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы, клинически проявляющееся лихорадкой, одышкой, кашлем и болью в груди. Является одним из наиболее распространенных заболеваний организма человека.

Болеют лица всех возрастов и обоих полов, но чаще болезнь поражает детей и пожилых людей.

О причинах пневмонии и о том, как проявляется данная патология, мы поговорили ранее, а сейчас обсудим принципы диагностики и лечения воспаления легких.

Диагностика пневмонии

Ведущий метод диагностики пневмонии — рентгенография органов грудной клетки.

Главным методом, позволяющим достоверно определить, есть ли у больного пневмония, является рентгенография органов грудной клетки. Для постановки точного диагноза данное исследование должно быть проведено в 2 проекциях – прямой и боковой.

При анализе рентгенограммы специалист оценивает объем, характер, однородность поражения ткани легких, характеристики плевры.

В первые часы заболевания в области поражения определяется лишь усиление легочного рисунка, однако по мере развития болезни появляются очаговые (диаметром до нескольких сантиметров) и более крупные – занимающие всю долю или даже несколько долей с одной или обеих сторон – затемнения.

В общем анализе крови при пневмонии также будут обнаружены изменения воспалительного характера: повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) до 20 * 109г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с повышением числа нейтрофилов до 10 %, ускорение СОЭ. В ряде случаев – как правило, у лиц с дефектами иммунитета – число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови при пневмонии может быть не только в пределах нормы, но и даже ниже требуемого.

Важную роль в диагностике пневмонии играют микробиологические исследования – определение вида микроорганизма, вызвавшего заболевание. Как правило, материалом для исследования является мокрота. Микробиологические анализы обычно проводят в такой последовательности:

  • ориентировочный экспресс-метод – микроскопия мазков;
  • посев биологического материала на питательную среду для идентификации вида возбудителя с последующим определением его чувствительности к антибактериальным препаратам;
  • микроскопия мазков по Цилю–Нильсену (этот метод позволяет верифицировать такой опасный микроорганизм, как микобактерия туберкулеза);
  • серологические методы – определение в сыворотке крови специфических иммунных клеток (с целью обнаружения возбудителей атипичной пневмонии).

Дифференциальная диагностика пневмонии

Существует ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с пневмонией; врачу следует обращать внимание на особенности течения той или иной патологии, чтобы не ошибиться при постановке диагноза. Это следующие заболевания:

  • грипп и другие ОРВИ (при этих инфекциях симптомы интоксикации, как правило, преобладают над респираторными симптомами, кроме того, отсутствуют рентгенологические признаки поражения легких; а общем анализе крови обычно лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а не лейкоцитоз);
  • острый бронхит (обычно он возникает после перенесенной ОРВИ или одновременно с ней; основной симптом – приступообразный сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты кашель; температура остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных (не более 38° С) значений; изменения лейкоцитарной формулы в периферической крови отсутствуют; на рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка; признаки поражения легочной ткани отсутствуют);
  • хронический бронхит (поскольку у лиц пожилого возраста, особенно курящих, зачастую присутствует хронический бронхит, иногда бывает достаточно сложно определить, какое заболевание имеет место – пневмония, обострение основного заболевания или обе патологии одновременно);
  • туберкулез (очень важно, особенно в регионах, неблагоприятных по туберкулезу, не поставить ошибочный диагноз «пневмония»; существует целый ряд клинических и рентгенологических отличий этих двух заболеваний – врач должен обратить внимание на каждое из них; наиболее достоверный критерий подтверждения диагноза «туберкулез» – обнаружение в мокроте микобактерий, вызывающих эту патологию);
  • экссудативный плеврит (имеет много признаков, сходных с таковыми при пневмонии, особенно на ранней стадии патологического процесса; в тяжелых случаях, когда на рентгенограмме жидкость в плевральной полости не обнаруживается (так бывает при небольшом ее количестве), больному проводят УЗИ легких, на котором и будет обнаружен выпот; в ряде случаев с целью уточнения диагноза проводят плевральную пункцию);
  • новообразование легкого (в пользу этой грозной патологии могут свидетельствовать данные анамнеза – больной курит, симптомы присутствуют на протяжении длительного времени, отмечаются кровохарканье, похудание, необъяснимая выраженная общая слабость, отсутствие аппетита);
  • ателектаз (спадение) легкого (к данному состоянию может привести целый ряд заболеваний легких – туберкулез, рак, глистная инвазия, инородные тела бронхов; оно может быть сходно с пневмонией даже рентгенологически; в сложных диагностических случаях проводят томографию легких и бронхоскопию с биопсией);
  • спонтанный пневмоторакс (о данном заболевании скажет внезапное начало, выраженная одышка, резкое ослабление дыхания на стороне поражения, а также данные рентгеноскопии легких);
  • тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в ряде случаев бывает достаточно сложно клинически отличить пневмонию от некоторых болезней сердца, таких как инфаркт миокарда, кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью и др.; чтобы избежать диагностической ошибки, следует проводить не только рентгенографическое исследование, но и ЭКГ);
  • ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии (это очень серьезное осложнение многих тяжелых заболеваний сердца, тромбофлебита сосудов нижних конечностей, послеоперационного и послеродового периода; типичных отличительных признаков этого заболевания от пневмонии нет, но все же клинически при ТЭЛА преобладает удушье и признаки кардиогенного шока, а при воспалении легких – интоксикационный синдром; существуют также ЭКГ-признаки ТЭЛА, наличие которых является подтверждением диагноза).

Принципы лечения пневмонии

Лица пожилого возраста, заболевшие пневмонией, должны получать лечение в условиях стационара.

Основу терапии пневмонии составляет антибактериальная терапия (подробнее о ней в соответствующей статье).

В идеале она должна основываться на результатах микробиологического исследования мокроты, однако это исследование требует определенных затрат времени, а начинать лечение желательно как можно раньше – сразу после постановки диагноза, поэтому сначала антибиотик назначают эмпирически, в зависимости от вероятного возбудителя заболевания.

Основные принципы антибиотикотерапии при пневмонии:

  1. Терапия антибиотиком должна начинаться как можно раньше.
  2. Перед началом лечения следует осуществить забор мокроты или промывных вод бронхов с целью бактериологического исследования.
  3. Антибактериальный препарат подбирают, основываясь на конкретной клинической ситуации – особенностях течения болезни у данного больного, эпидемической ситуации, предполагаемых механизмах инфицирования, данных рентгенологического исследования. Препарат назначает исключительно врач! Заниматься самолечением в данной ситуации категорически недопустимо, поскольку оно может стать даже причиной смерти больного!
  4. Когда результаты бактериологического исследования получены, следует оценить эффективность эмпирического лечения и с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику скорректировать лечение, если в этом есть необходимость.

При назначении рациональной антибиотикотерапии врач может столкнуться с рядом трудностей, основными из которых являются:

  1. Кашель у лиц, больных пневмонией, не всегда сопровождается отделением мокроты. Некоторые категории больных (в основном женщины и дети), даже если кашель продуктивный, не могут отхаркивать мокроту – они попросту сглатывают ее. Больным следует понимать, что сдать именно мокроту (а не слюну!) очень важно для постановки верного диагноза, и постараться собрать ее, следуя всем правилам.
  2. Даже при использовании современных методик исследования возбудитель будет выделен из исследуемого материала не ранее чем через 2 суток после забора. В ряде случаев результат исследования может оказаться ложным. Основные причины этого – ошибки больных при заборе мокроты и ошибки медперсонала при ее хранении и транспортировке в лабораторию.
  3. Некоторые возбудители пневмонии (в основном атипичные) на стандартных питательных средах не растут. Для их верификации следует использовать серологические методы диагностики.
  4. Если больной до момента забора биологического материала на исследование уже принимал какой-либо антибактериальный препарат, информативность исследования существенно снижается – вероятнее всего, оно окажется неинформативным. Здесь мы еще раз хотим акцентировать внимание читателя на том, что нельзя назначать антибиотики себе самостоятельно, не дожидаясь осмотра врача! Это может обернуться развитием осложнений и даже стать причиной смерти.

Чтобы назначить максимально чувствительный к возможным возбудителям пневмонии у конкретного больного антибиотик, всех больных в зависимости от особенностей клинического течения заболевания делят на 4 группы.

Кроме того, группа определяет условия лечения больного – амбулаторно или в стационаре. Подробно о группах и особенностях антибактериальной терапии каждой из них пойдет речь в отдельной статье.

Здесь скажем коротко о том, что основными антибиотиками, применяемыми эмпирически, являются препараты группы аминопенициллинов (Флемоксин, Флемоклав, Аугментин), цефалоспоринов 2–3-го поколений (Цефуроксим, Цефиксим, Цефподоксим), макролидов (Азитромицин, Ровамицин) или респираторных фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). В зависимости от клинической ситуации назначают один антибиотик или одновременный прием нескольких препаратов, внутрь или внутримышечно/внутривенно.

Через 2 суток с момента начала антибактериальной терапии необходим повторный осмотр больного с целью оценки эффективности проводимого лечения. Если отмечается хоть какая-то положительная динамика (снижение температуры тела, улучшение субъективного состояния больного), терапию продолжают.

Если никаких изменений в лучшую сторону все еще нет или отмечается даже ухудшение состояния больного, лечение считают неэффективным и заменяют антибактериальный препарат на другой – более сильный.

В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 10 дней, в тяжелых случаях – до 21 дня и более.

Параллельно с этиотропной – антибактериальной – терапией больной должен получать терапию симптоматическую – направленную на устранение тех или иных неприятных симптомов болезни:

  • жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) – используются при повышении температуры свыше 38,5° С, по показаниям, а не систематически;
  • отхаркивающие препараты (солодка, алтей и др.);
  • муколитические препараты (Амброксол, Бромгексин);
  • теплые щелочные ингаляции;
  • инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (при лечении больного в условиях стационара) – 5%-ный раствор глюкозы, физраствор;
  • при длительном лечении – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, Рибомунил, ИРС-19).

При тяжелом течении пневмонии возможен даже летальный исход – обычно это случается в первые три дня болезни. Причины смерти – инфекционно-токсический шок вследствие бактериемии (попадания бактерий в кровь) и острая дыхательная недостаточность. Эти состояния требуют немедленного оказания квалифицированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Специфической профилактики этого заболевания не существует. Чтобы снизить риск развития пневмонии до минимума, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • не курить;
  • вести активный образ жизни;
  • достаточно отдыхать;
  • своевременно устранять очаги инфекции любой локализации (хронический тонзиллит, кариес и др.);
  • адекватно и своевременно лечить ОРВИ;
  • не контактировать с лицами, больными пневмонией;
  • в случае нарушений в системе иммунитета – периодически принимать иммуномодулирующие препараты (ИРС-19, Рибомунил, Иммунал и др.).

О диагностике пневмонии рассказывает программа «Школа доктора Комаровского»:

Оценка статьи: (проало 1, рейтинг: 5,00 5)
Загрузка… Поделись в соцсетях

Источник: https://otolaryngologist.ru/1248

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.