Подагра и синдром инсулинорезистентности

Международный эндокринологический журнал 6(12) 2007

Подагра и синдром инсулинорезистентности

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1, 2]. Эпидемиологические данные свидетельствуют об истинном увеличении распространенности болезни, при этом диагноз подагры ставится в среднем на 8-й год болезни [3, 4].

Подтверждение облигатности формирования и накопления в организме кристаллов моноурата натрия способствовало рассмотрению подагры как тофусного заболевания уже на раннем этапе развития болезни.

В связи с этим эксперты считают необходимым пересмотреть отношение к подагре как к относительно благополучному заболеванию и рассматривать подагру как изначально хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием и накоплением микротофусных структур [5, 6]. Так, присутствие кристаллов продемонстрировано во многих органах и тканях.

В связи с этим требуется пересмотр тех признаков, которые являются отражением тяжести болезни и могут быть использованы для оценки эффективности терапии.

Еще одним фактором, вызвавшим повсеместный интерес, явилось осознание медицинской общественностью того, что подагра является метаболическим заболеванием. В сообщении ВОЗ от 2000 г.

подагра была причислена к ряду болезней, связанных с ожирением, таких как артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца, инсульт, сахарный диабет типа 2. Но только недавно показано, что метаболический синдром достаточно часто встречается при подагре.

Вопрос значения такого сочетания для течения собственно подагры совершенно не изучен, хотя гиперурикемия является одним из многочисленных маркеров метаболического синдрома и инсулинорезистентности.

Аспект кардиоваскулярной патологии при подагре непосредственно связан с изучением роли воспаления в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов [7].

Особенностью больных подагрой является латентное воспаление суставов даже в межприступный период, однако уровень воспалительных реакций (в частности, наиболее чувствительного маркера С-реактивного белка) в межприступный период у больных подагрой не изучался.

Значение этого фактора как кардиоваскулярного фактора риска у больных с подагрой не ясно.

Таким образом, появление новых данных о метаболическом синдроме, инсулинорезистентности, атерогенном характере воспаления, наконец, разработка новых методических подходов к диагностике этих состояний, а также различных прогностических шкал делают необходимым изучение таковых при подагре.

Цель работы: изучить метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре и оценить их значение для течения болезни с помощью разработанной системы оценки, включающей индекс тяжести подагры.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 312 больных подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев (S.L. Wallace, 1977).

Медиана и интерквартильный размах возраста больных и длительности болезни на момент обращения в ГУ Институт ревматологии РАМН составили 51,8 [43,8; 60,3] и 6,1 [3,6; 11,9] года соответственно.

На момент включения в исследование у 210 больных выявлялся артрит, 102 больных обратились в межприступном периоде, у 106 (40 %) больных имелись подкожные тофусы. У всех включенных в исследование больных отмечалось естественное течение болезни.

Диагностика метаболического синдрома и определение уровня кардиоваскулярного риска проводились на основании рекомендаций Американской национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ, 2001). Инсулинорезистентность оценивалась с помощью индекса НОМА (D.R. Matthews, 1985).

Уровень мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови определялся с помощью фотометрического ферментативного теста с этилтолуидином. Сывороточные уровни ХС, ТГ и глюкозы исследовались при помощи ферментативного фотометрического теста Chod-PAP, сывороточный уровень ХС ЛПВП — с помощью метода преципитации.

Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина определялся при помощи методики ELISA с использованием коммерческого набора Diagnostic Systems Laboratories (США). Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли высокочувствительным иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов фирмы Biomerica (США).

Кристаллы моноурата натрия идентифицировали с использованием поляризационного микроскопа ПОЛАМ Л-213 М фирмы LOMO (Россия).

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft. Inc., США).

Результаты представлены в виде средних значений и средних квадратических отклонений для количественных признаков, имеющих нормальное распределение (M (s)), медианы и интерквартильного интервала (Me [Q1; Q3]) для других распределений количественных признаков.

Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена. Для сравнения двух независимых групп мы использовали непараметрический критерий Манна — Уитни. Сравнение трех и более независимых групп проводилось с применением метода ANOVA по Краскелу — Уолису.

Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Для сравнения частот качественных признаков в несвязанных группах применялись точный критерий Фишера, критерий χ2. Результаты считались статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости менее 0,05.

Разработка метода оценки тяжести болезни и выделение вариантов течения подагры

Длительность болезни в данной когорте больных являлась независимым критерием тяжести вследствие естественного течения подагры. Признаками, выраженность которых увеличивалась по мере нарастания длительности болезни, явились: количество пораженных суставов за все время болезни и на момент осмотра (p 

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/3768

Как связаны между собой ожирение и подагра?

Подагра и синдром инсулинорезистентности

Подагра представляет собой обменную патологию, которая сопровождается скоплением, откладыванием нерастворимых кристаллов мочевой кислоты в тканях различной локализации. Патогенез (механизм развития) патологического процесса заключается в том, что происходит повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия), а также за счет уменьшения её выведения почками.

Подагра – симптомы

Развитие подагры сопровождается повторяющимся (рецидивирующим) острым воспалением тканей сустава, в котором произошло откладывание кристаллов (артрит), формированием специфических подагрических узлов, которые называются тофусы.

Данное патологическое состояние также сопровождается поражением почек, которое по частоте практически одинаково развивается вместе с артритом. Регистрируется подагра на ноге несколько чаще у мужчин. На сегодняшний день регистрируется повышение заболеваемости подагрой среди женщин. Патология чаще развивается у людей более старшего возраста.

После того, как был установлен диагноз подагра, признаки и лечение патологии имеют определенную корреляцию.

Интересным историческим фактом является то, что раньше (вплоть до начала прошлого века) подагрой болели чаще зажиточные и знатные люди. Поэтому раньше патология еще называлась «болезнь королей», «болезнь аристократов» или «болезнь богачей».

Это было связано с избыточным весом богатых людей, частым перееданием (особенно продуктами питания, содержащими значительное количество мяса), чрезмерным употреблением алкоголя (особенно пива, содержащего большое количество нуклеотидов, являющихся предшественниками мочевой кислоты).

Связь развития патологического процесса с повышенной массой тела подтверждается современными учеными (De Seze и Ryckewaert, соавторы, BrochnerMortensen). Gamp выявил ожирение около у 82% больных, Kuzell и Gaudin — у 54% пациентов.

Непосредственная связь между этими патологическими процессами также основывается на определенном сходства некоторых звеньев – подагра, ожирение.

На это косвенно указывают результаты исследований Lockie и Hubbard, McEwen, про уменьшение выведения мочекислых соединений из организма под влиянием алиментарных жиров.

Характерно, что увеличение концентрации мочевой кислоты чаще регистрируется у пациентов с абдоминальным типом ожирения, сопутствующим метаболическим синдромом. Если имеет место развитие инсулинорезистентности, то при этом снижается выведение мочевой кислоты посредством почек.

У большинства пациентов, имеющих нарушенный обмен веществ развитие подагры является следствием ухудшения секреции данного соединения почками.

Эта связь очевидна – гипертония, характерная для людей, имеющих избыточный вес, снижает почечную фильтрацию, способствует накоплению мочевой кислоты; гиперлипидемия (повышение концентрация жира) у пациентов приводит к повышению мочевой кислоты; сахарный диабет, сопровождающийся ангиопатией почечных клубочков (отвечают за фильтрацию первичной мочи), приводит к снижению выведения мочевой кислоты, прием алкоголя на фоне ожирения приводит к дегидратации, снижению фильтрации мочевой кислоты. Излишний вес (ожирение 2, 3 стадии) значительно повышают вероятность развития воспаления тканей суставов, костей (остеоартрит), особенно тех, которые испытывают значительные нагрузки (коленные, тазобедренные). Колени испытывают более высокую нагрузку, чем область таза, поэтому они поражаются несколько чаще. Такие изменения чаще регистрируются у женщин, даже при небольшом повышении массы тела.

Современные клинические исследования, проведенные у людей близнецов, показали, что если один из них страдает бессимптомным или проявляющимся клинически поражением суставов, преимущественно локализующегося в суставах ног, то его вес обычно на 5–10 кг выше, чем у другого.

Поэтому повышение массы тела влияет на механизм развития воспаления тканей суставов. В некоторых научных исследованиях ученые развитие остеоартрита суставов рук также связывают с повышенным весом.

Это дает возможность предположить существование дополнительного патогенеза развития патологии суставов при ожирении, исключая повышенные нагрузки.

Как лечить подагру?

При терапии подагры у людей, страдающих избыточным весом, положительные эффекты будут носить временный характер, так как основное патогенетическое звено этой болезни не устраняется, а все возрастающая инсулинорезистентность по-прежнему будет снижать выделение мочевой кислоты почками. Именно поэтому необходимо бороться с проблемой комплексно, уменьшая вес тела, применяя одновременно другие методы лечения. Диета при подагре включает ограничение продуктов питания, содержащих повышенное количество нуклеотидов (мясо, бульоны, пиво, шпинат).

Наиболее оправданными экономически методами борьбы являются бариатрические операции, так как они позволяют в короткие сроки добиться желаемого результата.

А некоторые из них, а именно различные модификации гастроеюношунтирования, оказывают еще положительное воздействие на метаболизм мочевой кислоты, причем лабораторные показатели уровня глюкозы, уратов, холестерина нормализуются уже через 2 месяца после операции.

Это происходит благодаря изменению концентрации специфических белков регуляторов — инкретинов, вырабатываемых тонкой кишкой, в ответ на изменение пассажа пищи вследствие гастрошунтирующих операций, а именно повышенной выработки GPP-1 пептида, который потенцирует биосинтез инсулина; стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина; оказывает положительное влияние на β-клетки, что сопровождается увеличением их количества; снижает секрецию глюкагона как за счет прямого воздействия на a-клетки, так за счет увеличения синтеза соматостатина. Это приводит к снижению выделения глюкозы из печени. Все исследователи подтверждают значимую роль инкретинов, особенно ГПП-1, в улучшении метаболического контроля мочевой кислоты, уратов у пациентов с метаболическим синдромом, а также инсулинорезистентностью после бариатрических операций.

Источник: http://www.Phag-Rostov.ru/services/hirurgiya_izbytochnogo_vesa/kak-svyazanyi-mezhdu-soboy-ozhirenie-i-podagra/

Анализ крови на индекс резистентности к инсулину: норма и патология

Подагра и синдром инсулинорезистентности

Доброго времени суток! Совместно с общим медицинским прогрессом появляются новые термины и понятия.

Сегодня я расскажу о синдроме инсулинорезистентности или резистентности клеток и тканей к действию инсулина, расчете индекса homa ir, какие причины, симптомы и лечение.

Данный термин используется не только в эндокринологии, но и других смежных специальностях, например, гинекологии и кардиологии.

Что такое инсулинорезистентность (ИР)

Слово инсулинорезистентность (ИР) состоит из двух слов — инсулин и резистентность, т. е. нечувствительность к инсулину.

 Для многих людей непонятно не только само слово «инсулинорезистентность», но и, что под этим термином кроется, какова ее опасность и что нужно делать, чтобы ее избежать.

Поэтому я решила провести небольшой ликбез и рассказать вам буквально на пальцах об этом состоянии.

В своей статье «Причины заболевания сахарным диабетом у взрослых» я рассказывала о причинах появления сахарного диабета, и среди них была инсулинорезистентность. Рекомендую вам ее прочитать, очень популярно описано.

Как вы, наверное, догадываетесь, инсулин оказывает свое действие практически на все ткани организма, поскольку глюкоза как энергетическое топливо нужна каждой клеточке организма. Есть, конечно, некоторые ткани, которые усваивают глюкозу без присутствия инулина, например клетки головного мозга и хрусталик глаза. Но в основном всем органам нужен инсулин для усвоения глюкозы.

Термин инсулинорещистентности означает неспособность инсулина утилизировать сахар крови, т. е. снижается его сахароснижающее действие. Но у инсулина есть еще и другие функции, которые не связаны с метаболизмом глюкозы, но регулирующие другие метаболические реакции. К этим функциям относят:

  • обмен жиров и белков
  • регуляция процессов роста и дифференцировки тканей
  • участие в синтезе ДНК и транскрипции генов

Именно поэтому современное понятие ИР не сводится к параметрам, характеризующим углеводный обмен, а также включает изменения в обмене белков, жиров, работе клеток эндотелия, экспрессии генов и пр.

Что такое синдром инсулинорезистентности

Наряду с понятием «инсулинорезистентность» существует концепция «синдром инсулинорезистентности». Второе название — метаболический синдром. Он сочетает в себе нарушение всех видов обмена, ожирение, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, усиление свертывания, высокие риски атеросклероза и сердечных заболеваний).

И резистентность к инсулину играет ключевую роль в развитии и прогрессировании этого синдрома. Я не буду останавливаться на метаболическом синдроме, поскольку готовлю статью на эту тему. Поэтому советую вам подписаться на новости, чтобы не пропустить.

Причины резистентности тканей к инсулину

Нечувствительность к инсулину не всегда является патологией. Например, при беременности, ночью, в период пубертата у детей выявляется физиологическая инсулинорезистентность. У женщин во вторую фазу менструального цикла присутствует физиологическая резистентность к инсулину.

Патологические метаболическое состояние чаще всего встречается в следующих ситуациях:

Инсулинорезистентность может развиваться также у людей не страдающих сахарным диабетом. Удивительным является и то, что нечувствительность к инсулину может появиться у человека без ожирения, это происходит в 25 % случаев. В основном, конечно же, ожирение является бессменным спутником инсулинорезистентности.

Кроме сахарного диабета это состояние сопровождает такие эндокринные заболевания, как:
  1. Тиреотоксикоз.
  2. Гипотиреоз.
  3. Синдром Иценко-Кушинга.
  4. Акромегалия.
  5. Феохромоцитома.
  6. СПКЯ (синдром поликистоза яичников) и бесплодие.
  • При сахарном диабете — в 83,9 % случаев.
  • При нарушенной толерантности к глюкозе — в 65,9 % случаев.
  • При гипертонической болезни — в 58 % случаев.
  • При повышении уровня холестерина — в 53,5 % случаев.
  • При повышении уровня триглицеридов — в 84,2 % случаев.
  • При снижении уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — в 88,1 % случаев.
  • При повышении уровня мочевой кислоты — в 62,8 % случаев.

Как правило, инсулинорезистентность остается так и не распознанной, пока не начнутся метаболические изменения в организме. Почему нарушается влияние инсулина на организм? Этот процесс изучается до сих пор. Вот, что уже известно в настоящее время. Выделяют несколько механизмов появления нечувствительности, которые действуют на разных уровнях оказания влияния инсулина на клетки.

  1. Когда имеется аномальный инсулин, т. е. поджелудочная железа сама выделяет уже дефектный инсулин, который не способен оказывать нормальное действие.
  2. Когда имеются аномалия или снижение количества рецепторов к инсулину в самих тканях.
  3. Когда имеются определенные нарушения, которые происходят в самой клетке после соединения инсулина и рецептора (пострецепторные нарушения).

Аномалии инсулина и рецепторов встречаются довольно редко, по данным авторов в основном инсулинорезистентность обуславливается пострецепторными нарушениями передачи сигнала инсулина. Наверное, вам интересно, что же может повлиять на эту передачу, какие факторы на это влияют.

Ниже я привожу наиболее важные факторы, которые могут вызвать пострецепторные нарушения:

  • Возраст.
  • Курение.
  • Низкая физическая активность.
  • Потребление углеводной пищи.
  • Ожирение, особенно абдоминального типа.
  • Лечение кортикостероидами, бета-блокаторами, никотиновой кислотой и др.

Симптомы инсулинорезистентности

Как правило, это человек средних лет (не важно мужчина или женщина), который отягощен лишим весом, у которого в семье имеются случаи сахарного диабета 2 типа, или же он сам уже им болен. Это могут быть женщины, у которых обнаруживался сахарный диабет во время беременности (гестационный диабет) или же имеется синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Ожирение у таких людей в основном по абдоминальному типу, т. е. отложение жира происходит в основном на животе.

Как можно самому узнать, какой тип ожирения имеется? Возьмите обычный портняжный метр и измерьте обхват талии (ОТ) и обхват бедер (ОБ). Вычислите показатель ОТ/ОБ. Для мужчин он не должен быть больше 1,0, а для женщин — 0,8.

Если у вас получились большие значения, то у вас имеются абдоминальное ожирение и весь спектр рисков с этим связанных.

Почему именно абдоминальное ожирение? — спросите вы. Потому что именно жировая ткань живота обладает более высокой метаболической активностью. Именно из нее высвобождается большое количество свободных жирных кислот, которые стимулируют инсулинорезистентность и выделение триглицеридов печенью, а это факторы развития атеросклероза.

Еще одним клиническим признаком инсулинорезистентности считают изменение кожи — черный акантоз (acanthosis nigricans). Эти изменения напоминают шершавые, морщинистые гиперпигментированные участки кожи под молочными железами, на шее, в подмышечных впадинах. Создается впечатление,  будто человек долго не мылся. Это типичные маркеры заболевания.

Часто при данном состоянии у женщин можно наблюдать сипмтомы гиперандрогении. Обычно это сочетается с СПКЯ.

Почему возникает резистентность при сахарном диабете 2 типа

В настоящее время разрабатываются новые теории развития нечувствительности к инсулину. Сотрудниками Тульского государственного университета во главе с Мякишевой Раушан была выдвинута теория, согласно которой инсулинорезистентность рассматривается как адаптационный механизм.

Другими словами, организм специально и целенаправленно защищает клетки от избытка инсулина, снижая количество рецепторов.

Все это происходит потому, что в процессе усвоения клеткой глюкозы с помощью инсулина, в нее устремляются и другие вещества, переполняя ее. В результате клетки набухает и разрывается.

Организм не может допустить массивную гибель клеток, а потому просто не дает инсулину делать свое дело.

Поэтому первым делом у таких пациентов необходимо снижение уровня глюкозы за счет питания, физической активности и препаратов, ликвидирующих резистентность. Назначение лекарств со стимулирующим действием и инсулина в уколах приводит только к усугублению ситуации и развития осложнений гиперинсулинизма.

Индекс инсулинорезистентности: как сдавать и считать

Диагностика и оценка инсулинорезистентности определяется по двум формулам рассчета. Эти тесты называются HOMA IR и CARO. Для этого нужно сдать кровь на анализ.

Индекс ИР (HOMA IR) = ИРИ (мкЕд/мл)*ГПН (ммоль/л)/22,5, где ИРИ — это имунореактивный инсулин натощак, а ГПН — глюкоза плазмы натощак.

В норме этот показатель меньше 2,7. Если он повышен, то увеличиваются риски развития перечисленных выше заболеваний.

Индекс инсулинорезистентности (CARO) = ГПН (ммоль/л)/ИРИ (мкЕд/мл), где ИРИ — это имунореактивный инсулин натощак, а ГПН — глюкоза плазмы натощак.

В норме этот показатель меньше 0,33.

В чем опасность нечувствительности клеток

Нечувствительность к инсулину неизбежно ведет к увеличению количества инсулина в крови — гиперинсулинизму.

Этот эффект оказывается посредством отрицательной обратной связи, когда при недостатке инсулинового эффекта поджелудочная железа начинает вырабатывать еще больше инсулина, и он повышается в крови.

Хотя при инсулинорезистентности имеется проблема нормального усвоения глюкозы, но со стороны других эффектов инсулина проблем может и не быть.

Я хочу сказать, что  большое количество инсулина оказывает плохое действие на организм и вызывает возникновение или прогрессирование некоторых заболеваний. Например, НТГ или сахарный диабет, который поражает чаще женщин, об этом читайте в статье о самых первых симптомах диабета у женщины.

Прежде всего, доказано негативное влияние избытка инсулина на сердечно-сосудистую систему, а точнее, на прогрессирование атеросклероза. Это объясняется несколькими механизмами. Во-первых, инсулин может оказывать прямое воздействие на сосуды, вызывая утолщение их стенок и способствуя отложения в ней атерогенных бляшек.

Во-вторых, инсулин может усиливать спазм сосудов и препятствовать их расслаблению, что очень важно для сосудов сердца. В-третьих, инсулин в большом количестве способен воздействовать на систему свертывания, ускоряя свертываемость и угнетая противосвертывающую систему, в результате повышается риск тромбозов.

Таким образом, гиперинсулинизм может способствовать ранним проявлениям ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсультов, поражения сосудов нижних конечностей.

Конечно, люди с инсулинорезистентностью имеют очень высокий риск развития сахарного диабета. Это состояние является своеобразным компенсаторным механизмом организма.

Организм в первое время вырабатывает больше инсулина с целью поддержания нормального уровня глюкозы, тем самым преодолевая резистентность.

Но в скором времени эти силы иссякают и поджелудочная железа не может вырабатывать нужное количество инсулина, чтобы сдерживать сахар в крови, в результате чего уровень глюкозы начинает постепенно повышаться.

Сначала это проявляется нарушением толерантности к глюкозе, о которой я писала в своей статье «Преддиабет: симптомы и лечение», советую ее прочесть, а затем и явными признаками сахарного диабета. А ведь этого можно было избежать еще в самом начале.

Инсулинорезистентность является одной из многочисленных и важных причин развития гипертонической болезни человека.

Дело в том, что инсулин в большом количестве имеет способность стимулировать симпатическую нервную систему, тем самым повышая уровень норадреналина в крови (самого мощного медиатора, вызывающего спазм сосудов).

Из-за повышения этого вещества кровеносные сосуды спазмируются, и артериальное давление повышается. Кроме этого, инсулин нарушает процессы расслабления сосудов.

Еще одним механизмом повышения давления считают задержку жидкости и натрия при избытке инсулина в крови. Тем самым повышается объем циркулирующей крови, а вслед за ним и артериальное давление.

Не стоит забывать о влиянии гиперинсулинемии на липиды крови. Избыток инсулина вызывает повышение уровня триглицеридов, снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП — антиатерогенные липиды, т. е.

препятствующие атеросклерозу), незначительное повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Все эти процессы усиливают прогрессирование атеросклероза сосудов, что ведет  к плачевным последствиям.

У женщин между синдромом поликистозных яичников и инсулинорезистентностью в настоящее время принято ставить знак равенства. Это заболевание вызывает нарушение овуляции, вызывая бесплодие, а также повышение слабых андрогенов, вызывая симптомы гиперандрогении.

Что делать?

Если вы дочитали статью до конца, то это значит, что вы действительно столкнулись с этой проблемой и хотите узнать как побороть это патологическое состояние и вновь обрести здоровье. Как раз этому вопросу будет посвящен мой онлайн-семинар «Инсулинорезистеность — молчаливая угроза», который пройдет 28 сентября в 10:00 по московскому времени.

Я расскажу о методах устранения и о секретных техниках, которыми не владеют врачи из поликлиники. Вы получите готовые рабочие схемы лечения, гарантированно приводящие к результату. А также для вас подготовлены ПОДАРКИ: интенсив «КЕТО-диета» и вебинар «Диетические стратегии при эндокринных заболеваниях», которые дополнят основной материал.

Всем участникам будет предоставлен доступ к записи и всем дополнительным материалам на 30 дней. Так что, если вы не сможете участвовать онлайн, то сможете посмотреть все в записи в любое удобное время.

Стоимость участия вебинара + запись + методички со схемами лечения + ПОДАРКИ всего 2500 р

Жмите на кнопку ниже, чтобы оплатить и занять свое место на вебинаре.

P.S. Осталось всего  34 20 15 7 мест

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

Источник: http://saxarvnorme.ru/velikaya-i-uzhasnaya-insulinorezistentnost.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.