Особенности интенсивной терапии отравлений у детей

Содержание

Особенности клиники и лечения острых отравлений у детей

Возрастная чувствительность детского организма к лекарственным и других химических агентов обусловлена прежде всего возрастными анатомо-физио-логическими особенностями органов и систем, их функциональной незрелостью, в частности тех, которые обеспечивают элиминацию ксенобиотиков и их метаболитов (печени, ЖКТ, почек и др.).

Большое значение имеют также своеобразие механизмов нейрогуморальной регуляции, лабильность метаболических процессов, повышенная проницаемость биологических мембран, в частности кровеносных сосудов и гематоенцефал-ичного барьера. Все эти факторы объясняют низкую толерантность детей до токсичных соединений, особенно сильнодействующих.

Острые отравления у детей встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых, причем из года в год частота их возрастает во всех странах мира. Высокой все еще остается летальность от такой патологии. По данным ВОЗ (1988), она колеблется в пределах 0,4-3,7 на 100 000 населения.

Ежегодно в стационарах от острых медикаментозных отравлений умирает от 1 до 2,1% детей.

Особенно частой причиной смерти детей является острое отравление транквилизаторами, гипнотическими, сульфаниламидными препаратами, аэроном, тетрациклиновыми антибиотиками, поливитаминами, опиатами, салицилатами, антидепрессантами, препаратами железа, антигистаминными средствами. Частота возникновения острых медикаментозных отравлений возрастает при одновременном приеме 3-4 средств.

Особенности острых отравлений у детей

Острые отравления химическими агентами у детей протекают почти так же, как и у взрослых, хотя и имеют некоторые различия, обусловленные физиологическими особенностями детского организма.

Таковы: лабильность метаболических процессов и водно-солевого обмена, сниженная активность ряда ферментов, обеспечивающих метаболизм чужеродных веществ (особенно у детей младшего возраста), повышенная проницаемость мембран (кровеносных сосудов, гемато-энцефалического барьера) и др..

В связи с этим, у детей наблюдается более быстрое проникновение яда в организм, острые интоксикации возникают у них раньше и протекают тяжелее, чем у взрослых, чаще развивается эксикоз (обезвоживание организма).

[attention type=red]
У детей, в острой стадии интоксикации лекарственными средствами и ядами, расстройства кислотно-основного состояния проявляются преимущественно в виде метаболического ацидоза.
[/attention]

В связи с незрелостью защитных механизмов детского организма, при тяжелом течении острых отравлений, чаще, чем у взрослых, развиваются почечная и печеночная недостаточность, водно-электролитные нарушения.

У ослабленных детей (в связи с острыми инфекционными или хроническими заболеваниями) специфические симптомы острых интоксикаций могут не проявляться, тогда как неспецифические развиваются быстро и приобретают тяжелого течения.

У детей чаще возникают осложнения как во время самой острой интоксикации, так и в процессе оказания неотложной помощи.

Наиболее частыми осложнениями являются: вторичная эндогенная интоксикация продуктами нарушенного обмена веществ, метаболические поражения миокарда, флебит, бронхопневмония, цистоуретрит, гастрит, энтероколит, токсические гепато-и нефропатия, поражение кроветворных органов и нервной системы.

Детоксикационная терапия у детей — дозы

У детей, как и у взрослых, детоксикационную терапию проводят с учетом путей проникновения яда в организм, его токсико-кинетических и токсикодинамичних особенностей.

Промывание желудка проводят скорее, сначала раствором натрия хлорида (1 столовая ложка на 1 л воды), затем водой температурой 35-37 оС. Этот раствор не следует использовать при поражении прижигающими ядами.

Одноразовая количество воды или различных жидкостей, которые вводят в желудок, должна быть точно дозированной согласно возраста ребенка:

новорожденным — 15-20 мл,
в возрасте 1 мес. — 40-50 мл,
2 мес. — 60-90 мл,
3-4 мес. — 90-100 мл,
5-6 мес. — 100-110 мл,
7-8 мес. — 110-120 мл,
9-12 мес. — 150-200 мл,
2-3 года — 200-250 мл,
4-5 лет — 300-350 мл,
6-7 лет — 350-400 мл,
8-11 лет — 400 -450 мл,
12-15 лет — 450- 500 мл.

Если отравление возникло после приема пищи, то первая порция жидкости, которую вводят в желудок, не должна превышать половину указанного количества.

У детей старшего возраста с легкой степенью интоксикации на этапе доврачебной и первой врачебной помощи удаления яда из желудка можно провести путем механически вызванной рвоты. Однако такой прием не исключает дальнейшего тщательного промывания желудка с помощью зонда. При задержке воды в желудке следующая порция ее должна быть уменьшена на такое же количество.

Промывание желудка у детей

Как и у взрослых, у детей промывание желудка проводят многократно, вплоть до чистых промывных вод.

Детям с подавленными глоточными рефлексами и тем, кто находится в коматозном состоянии, промывание желудка проводят после предварительной интубации, а с подавленным или нарушенным дыханием — на фоне вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Наличие крови в содержимом желудка не является противопоказанием к проведению этой процедуры, но количество используемой жидкости уменьшают на треть.

[attention type=green]
В конце промывания через зонд вводят антидоты, а через 10-15 мин промывание желудка повторяют. Внутрь через зонд вводят слабительное средство, обычно магния сульфат. Однако при поражении прижигающими ядами, а также при наличии гастроэнтерита солевые слабительные препараты использовать не следует.
[/attention]

В таких случаях рекомендуют вазелиновое или миндальное масло. В свою очередь, эти препараты противопоказаны при отравлениях жирорастворимыми токсичными веществами, например фосфором, нафталином и т.д..

Если острое отравление возникло вследствие приема внутрь большого количества ядовитых ягод, растений, грибов или труднорастворимых веществ или тех средств, которые выделяются из организма в просвет желудка, например морфина, то промывание его проводят повторно через 20-30 мин. При отравлении концентрированными кислотами или щелочами пострадавшим детям перед началом промывание желудка следует ввести внутривенно по 0,1 мл на год жизни 1% раствора промедола и 0,1% раствора атропина сульфата.

Удаление яда из крови у детей проводят теми же методами, что и у взрослых.

Водная нагрузка

Водная нагрузка в процессе проведения форсированного диуреза осуществляют как путем введения соответствующих жидкостей, так и через рот.

При легкой интоксикации детям постарше предлагают приятные на вкус напитки, тогда как детям младшего возраста водная нагрузка проводят с помощью желудочного зонда.

Для этого используют зонды малого калибра или катетеры, вводя их через нос и фиксируя лейкопластырем на коже лица.

При интоксикации средней тяжести или тяжелой водная нагрузка осуществляют через вену.

Объем водной нагрузки определяется тяжестью интоксикации экзогенной ядом. При легкой интоксикации он составляет 35 мл / кг в 1 ч, при средней степени инфузию жидкостей начинают с 5 мл / кг в течение часа, постепенно в течение 1,5-2 ч увеличивая ее до 12-15 мл / кг в 1 ч, а при тяжелой — в течение 3-4 ч до 20-25 мл / кг в 1 час.

Состав жидкостей, используемых для водной нагрузки, в каждом случае определяется индивидуально. Учитывают состояние центральной и периферической гемодинамики, наличие гипер-или гиповолемии, гидратации или дегидратации. В состав таких жидкостей обязательно должны входить калий, натрий и глюкоза.

Предложено много сложных прописей инфузионных жидкостей и сочетаний однокомпонентных растворов, например: 5% раствор глюкозы + раствор Рингера +0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 2:1:1.

[attention type=yellow]
При необходимости ощелачивания крови вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 10% от общего количества инфузионных жидкостей (за счет раствора Рингера и изотонического раствора натрия хлорида).
[/attention]

Для усиления внутрисосудистой детоксикации используют глюкозо-новокаиновой смесь внутривенно по 8 мл / кг 2-3 раза в сутки. Объем любых инфузионных растворов для разового введения не должен превышать 10 мл / кг. Следует контролировать количество растворов, которые вводят ребенку, и величину диуреза.

В тех случаях, когда водные нагрузки не приводит к значительному увеличению диуреза, надлежит прибегать к применению мочегонных средств: фуросемида внутривенно по 0,3 мл / кг 1% раствора, маннитола по 1-2 г / кг, который вводят внутривенно струйно в виде 15 % раствора.

Перитонеальный диализ, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию, как и частичное замещение крови, при острых интоксикациях у детей проводят по тем же показаниям, что и у взрослых.

По мере ликвидации проявлений острой интоксикации лекарствами и ядами переходят к лечению его последствий.

Больных детей, перенесших отравления прижигающими ядами, направляют в хирургический стационар для эзофагоскопической контроля и возможного бужирование.

В случае суицидальной попытки больного после консультации психиатра переводят в психиатрический диспансер, пострадавших с поражением нервной системы — в неврологическое отделение, всех остальных — в педиатрической стационар.

Заключительный этап лечения детей, перенесших острое отравление, осуществляют в поликлинике, при необходимости — в соответствующем стационаре.

[attention type=red]
Наряду с физиотерапевтическими процедурами, лечебной физкультурой, использованием витаминов и общеукрепляющих препаратов, диетой, санаторно-курортным лечением большое значение придают оптимизации двигательного режима детей младшего возраста, режима труда школьников, рациональному отдыха и т.д..
[/attention]

Кроме этого, на протяжении длительного времени осуществляют надзор за потерпевшим с целью выявления отдаленных последствий острой интоксикации. Первый медицинский осмотр проводят через 10-15 дней после выписки ребенка из стационара, затем в течение ближайших 3 мес. — Ежемесячно, далее — один раз в квартал. В течение второго года после отравления осмотры проводят через 6 мес.

В тех случаях, когда те или иные последствия острой интоксикации остаются, лечение продолжают.

Источник: http://medicalit.ru/otravlenija/osobennosti-kliniki-i-lecheniya-ostryx-otravlenij/

неотложная помощь при отравлении

Особенности интенсивной терапии отравлений у детей

Необходимость неотложного оказания помощи при остром отравлении у детей обусловлена коротким промежутком времени, в течение которого могут появиться нарушения жизненно важных функций, что требует от врача на догоспитальном этапе умения поставить диагноз, оценить тяжесть состояния, выявить ведущие нарушения (при этом отсутствует возможность использования дополнительных методов обследования) и провести необходимую терапию

Оказание помощи на догоспитальном этапе начинают с момента обращения к врачу. Если разговор происходит по телефону, то врач обязан внимательно выслушать родителей, определить характер оказания необходимой помощи ребенку, направленной на уменьшение концентрации принятого токсического вещества и предупреждение возможных осложнений.

До приезда бригады скорой медицинской помощи рекомендуют уложить ребенка в постель. Если возникает угнетение или возбуждение ЦНС, потеря сознания, то детей старшего возраста фиксируют, а детей грудного и ясельного возраста пеленают.

Вызывание рвоты

Основа доврачебной помощи при острых отравлениях у детей — вызывание рвоты. При отравлениях ягодами, грибами и крупными таблетками следует прибегать к вызыванию рвоты, поскольку при промывании желудка они могут не пройти через зонд.

При отравлении через рот детям старше 3-4-х лет, находящимся в сознании, контактным, дают выпить 1-1,5 стакана теплой питьевой воды с последующим вызыванием рвоты. Эту процедуру повторяют 1-3 раза.

Стимулируют рвоту рефлекторным раздражением корня языка; можно также дать ребенку 1-2 столовые ложки концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайные ложки на стакан теплой воды).

При этом раздражение слизистой оболочки желудка приведет к спазму пилорического сфинктера, что задерживает поступление яда в кишечник. Как рвотное средство можно использовать порошок горчицы (1-2 чайные ложки на стакан теплой воды).

Назначение рвотных средств или рефлекторный вызов рвоты противопоказаны при отравлении бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами или щелочами, фенолом, крезолом и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности перфорации стенок желудка и попадания рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути.

Рвоту ни в коем случае нельзя вызывать у детей с расстройствами сознания из-за опасности аспирации и бронхопневмонии. Она опасна при отравлении кардиотоксическими ядами, так как усиливает тонус блуждающего нерва и брадикардию. Спонтанная или вызванная рвота не исключает необходимости последующего промывания желудка.

При первичном осмотре трудно оценить степень тяжести острого отравления. Для профилактики аспирации голову больного, находящегося в постели (горизонтально), следует повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если была рвота, необходимо пальцем, используя простыню, пеленку или полотенце, очистить рот от пищевых масс. Наблюдение за больным должно быть постоянным.

Комплекс лечебных мероприятий

при остром отравлении у детей на догоспитальном этапе

Восстановление дыхания и устранение нарушений гемодинамики. ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» при отравлении токсинами, всасывающимися со слизистых оболочек (фосфорорганические соединения, дихлорэтан, анилин и др.) не проводить из-за возможного отравления спасателя.
Детоксикационная терапия (удаление токсического вещества): при поступлении через рот осуществляют промывание желудка, гастроэнтеросорбцию; при ингаляционном — кислородотерапию; при чрескожном —смывание.

Промывание желудка через зонд

Процедуру рассматривают обязательной составной частью первой врачебной помощи при приеме яда внутрь.

Противопоказания к зондовому промыванию желудка

у пострадавшего с отравлением

Отравление прижигающими средствами, если с момента несчастного случая прошло более 2 ч.
Наличие декомпенсации витальных функций, в том числе судорог, до тех пор, пока не удалось стабилизировать состояние ребенка.
Отравление барбитуратами спустя 12 ч после приема яда (проводят только отсасывание желудочного содержимого).
Отравление бензином, керосином, скипидаром до того момента, пока ребенку в желудок не будет введено вазелиновое масло.

Количество жидкости, необходимой для промывания желудка, зависит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Обычно промывают до чистых промывных вод.

Одномоментное введение жидкости на первом году жизни составляет 50-100 мл в первые 6 мес и до 150 мл в один год; общее количество — до 1 л.

Детям 2-5 лет одномоментно вводят 200-350 мл жидкости, общее количество составляет до 3-5 л.

Детям с 6 до 15 лет одномоментное введение жидкости составляет 400-500 мл, и для полного промывания используют 6-8 л жидкости. После введения жидкость аспирируют шприцем.

Если отравление произошло после приема пищи ребенком, введение начинают с половины разовой дозы.

В раннем возрасте надо тщательно учитывать соотношение между количеством жидкости, взятой для промывания желудка ребенка, и объемом полученных обратно вод.

Объем, задержавшийся в желудке больного, не должен превышать 150-200 мл, в противном случае возникает опасность водной интоксикации. Первую порцию промывных вод собирают для токсикологического исследования.

Для промывания желудка обычно используют водопроводную воду со слабым (0,1%) раствором перманганата калия комнатной температуры (18 °С). Реакцию нейтрализации яда в желудке проводить запрещено!

При отравлении ядами прижигающего действия промывать желудок необходимо до нейтральной реакции промывных вод. Нельзя использовать для промывания газированные жидкости!

Зондовое промывание желудка нужно проводить после предварительного введения атропина при наличии у пострадавшего признаков гипоксии и брадикардии. Наличие крови в желудочном содержимом не считают противопоказанием для промывания желудка, при этом дозу разового введения уменьшают до 2/з> а температуру воды снижают до 16-18 «С.

Использование энтеросорбентов

После окончания промывания желудка для адсорбции оставшегося в нем яда необходимо ввести через зонд энтеросорбент, чаще всего активированный уголь.

При отравлении быстро всасывающимися ядами уголь следует назначить как можно скорее.

Повторные назначения активированного угля способствуют прерыванию циркуляции ядов, особенно при отравлении препаратами, которые совершают энтерогепатический и, особенно, энтероэнтеральный циклы (имизин, амитриптилин, сердечные гликозиды и др.). Однако активированный уголь не связывает ряд металлов (железо, свинец, литий, калий, бор), цианиды, минеральные кислоты, этанол (и другие спирты); этиленгликоль, фторированные углеводороды, тобрамицин.

Активированный уголь назначают из расчета 1 г/кг массы. В среднем объем сорбента должен в 10 раз превышать объем принятого яда. Необходимую дозу энтеросорбента размешивают в 200 мл воды (в соотношении 1:8), вводят через зонд или дают выпить.

В качестве сорбента можно использовать белок яйца (чистый белок внутрь, или 10 белков разболтать в 1 литре воды и промыть желудок), альмагель или другой антацид (даже молоко); при отравлении солями тяжелых металлов в желудок можно ввести унитиол (0,5 мл/кг).

К противопоказаниям для применения адсорбента относят отравление едкими веществами (минеральные кислоты, щелочи), наличие высокого риска аспирации при незащищенных дыхательных путях

По показаниям в стационаре выполняют повторные промывания желудка с интервалами в 2-3 ч.

Выведение яда из кишечника

Для этого применяют слабительные средства, очистительные клизмы.

Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) нельзя использовать у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита.

Предпочтение в этом случае отдают вазелиновому или касторовому маслу в дозе 3 г/кг массы тела. Их рекомендуют использовать и при отравлениях продуктами перегонки нефти.

В случае отравления через прямую кишку, делают очистительную клизму, после которой в ампулу прямой кишки вводят воду с активированным углем, а при отравлении ядами прижигающего действия — растительное масло.

Обработка слизистых оболочек и кожи

Слизистую оболочки носоглотки и полости рта промывают теплой водой, если ребенок находится в сознании. В бессознательном состоянии их протирают влажным марлевым тампоном, после чего выполняют ингаляцию новокаина, супрастина и гидрокортизона.

При попадании токсического вещества на слизистую оболочку глаз, их необходимо как можно быстрее промыть теплой водой с помощью резинового баллончика или шприца; затем необходимо закапать 1% раствор новокаина с адреналином.

При накожной аппликации токсинов проводят смывание яда теплой водой (при попадании негашеной извести — 20% сахарным сиропом) или антидотом, при этом следует избегать механического растирания.

В случае отравления фосфорорганическими соединениями оказывающий помощь должен быть в резиновых перчатках.

Специфическая (антидотная) терапия

Противоядие — компонент терапии, который значительно облегчает борьбу с интоксикацией. Специфические антидоты существуют лишь для небольшого числа ядов, и они различны по механизму своего действия. Универсальных антидотов не существует. Одновременное введение нескольких противоядий может привести к потенцированию специфического действия токсина.

Принципы антидотной терапии: начало в первые часы (70% антидота должно быть введено в первые 6-12 ч после отравления), использование максимальных дозировок, полная уверенность в генезе отравления. Введение антидотов желательно, но не всегда возможно.

Госпитализация больных с любой степенью тяжести отравления (даже при подозрении на отравление) осуществляется только в реанимационное отделение.

Инфузионная терапия и управляемый диурез

Наиболее распространенным способом выведения яда из крови остается водная нагрузка, которую назначают во всех случаях отравлений. На догоспитальном этапе и в неспециализированном стационаре интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление должна составлять 3 мл/кг массы тела ребенка в час.

При сомнолентности и других признаках I—II степени угнетения ЦНС проводят терапию в таком же объеме, но в этих случаях жидкость (5% глюкоза, реополиглюкин) и лазикс назначают внутривенно.

Возрастные величины суточной потребности в воде составляют для детей 1-2-х лет 120 мл/кг; 4-6 лет — 100 мл/кг; 7-10 лет — 70 мл/кг; 11-14 лет — 40 мл/кг.

При возбуждении, судорогах на догоспитальном этапе показано введение диазепама; при артериальной гипотензии — преднизолона, при гиперсаливации — атропина.

Транспортировку в детское реанимационное отделение осуществляются в положении лежа на боку.

Меры безопасности для медицинского персонала

При оказании медицинской помощи больному с острым отравлением медицинский персонал может подвергаться воздействию различных вредных факторов, начиная с догоспитального этапа.

К числу вредных факторов, в первую очередь, следует отнести воздействие токсических веществ, выделяющихся из организма больного через дыхательные пути, с поверхности кожи, промывными водами, рвотными массами и испражнениями. К наиболее опасным в этом отношении ядам относят фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, 4-хлористый углерод), анилин.

С целью профилактики отравления медицинского персонала необходимо немедленно удалять (сливать в канализацию) промывные воды и выделения больных, а отобранный для анализа материал хранить в закрытой посуде; провести санобработку кожи больного (при накожном попадании токсического вещества) проточной водой. В момент промывания желудка, санобработки больного целесообразно пользоваться маской-респиратором. В помещении, где оказывают помощь больным с отравлениями, должна быть эффективная вентиляция.

Потенциальную опасность для медицинского персонала могут представлять некоторые острые психические расстройства, возникающие у больных с отравлениями (интоксикационные психозы, алкогольный делирий, патологическое опьянение, обострение психических заболеваний и так далее) и сопровождающиеся агрессивными действиями. Во избежание травмирования персонала следует убрать из пределов досягаемости для больного банки, бутылки, колющие, режущие и другие предметы, которые можно использовать в качестве орудия нападения. Все больные с отравлением должны постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала.

Фактором риска для медицинского персонала служит контакт с кровью больных, когда создаются условия для заражения вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией. По этой причине все манипуляции, при которых неизбежен контакт с кровью больных, необходимо проводить в медицинских резиновых перчатках и маске-респираторе.

Источник: http://pediatrino.ru/poliklinicheskaya-pediatriya/neotlozhnaya-pomoshh-pri-otravlenii/

Особенности клиники и лечения острых отравлений у детей – Медицинская литература онлайн

Особенности интенсивной терапии отравлений у детей

Ежегодно в стационарах от острых медикаментозных отравлений умирает от 1 до 2,1% детей.

Особенности острых отравлений у детей

У детей чаще возникают осложнения как во время самой острой интоксикации, так и в процессе оказания неотложной помощи.

Детоксикационная терапия у детей — дозы

новорожденным — 15-20 мл,
в возрасте 1 мес. — 40-50 мл,
2 мес. — 60-90 мл,
3-4 мес. — 90-100 мл,
5-6 мес. — 100-110 мл,
7-8 мес. — 110-120 мл,
9-12 мес. — 150-200 мл,
2-3 года — 200-250 мл,
4-5 лет — 300-350 мл,
6-7 лет — 350-400 мл,
8-11 лет — 400 -450 мл,
12-15 лет — 450- 500 мл.

Промывание желудка у детей

Как и у взрослых, у детей промывание желудка проводят многократно, вплоть до чистых промывных вод.

Удаление яда из крови у детей проводят теми же методами, что и у взрослых.

Водная нагрузка

При интоксикации средней тяжести или тяжелой водная нагрузка осуществляют через вену.

По мере ликвидации проявлений острой интоксикации лекарствами и ядами переходят к лечению его последствий.

В тех случаях, когда те или иные последствия острой интоксикации остаются, лечение продолжают.

Источник: http://healthyorgans.ru/pechen/lechenie-pecheni/5412-osobennosti-kliniki-i-lecheniya-ostrykh-otravlenij-u-detej-meditsinskaya-literatura-onlajn