Оптимальные сроки начала терапии леводопой

Содержание

Оптимальные сроки начала терапии леводопой

Оптимальные сроки начала терапии леводопой

Современные возможности фармакотерапии позволяют значительным образом улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с болезнью Паркинсона (БП).

Наиболее эффективными средствами для симптоматического лечения БП являются препараты, содержащие леводопу. Их высокая эффективность настолько специфична для БП, что считается одним из ведущих критериев диагностики заболевания [18].

Внедрение этой группы препаратов в клиническую практику способствовало увеличению продолжительности жизни пациентов за счет улучшения двигательной активности и уменьшения риска возникновения осложнений, связанных с обездвиженностью [13].

Несмотря на общепризнанную эффективность и хорошую переносимость терапии, оптимальные сроки назначения леводопы неоднократно пересматривались и являлись предметом дискуссий.

Обсуждаемые ранее в литературе вопросы возможного нейротоксического эффекта леводопы, а также взаимосвязь терапии с последующим развитием двигательных флюктуаций и дискинезий легли в основу одной из распространенных ошибочных тактик терапии БП — «леводопофобии», когда назначение леводопы неоправданно откладывается или препарат назначается в необоснованно малых дозах. Результатом такого «осторожного» подхода является прогрессирующее ухудшение повседневной активности и качества жизни пациента вследствие недостаточной коррекции симптомов болезни.

Обсуждение оптимальных сроков назначения препаратов леводопы связано с вопросом о влиянии препарата на течение заболевания. Теоретически леводопа может приводить к генерации свободных радикалов (образующихся при окислительном дезаминировании дофамина), тем самым способствуя апоптозу (программированной гибели клеток) и усугублению дегенеративного процесса [45].

Токсичность леводопы для дофаминергических нейронов была выявлена экспериментально при изучении воздействия леводопы на изолированную культуру клеток.

Последующие исследовательские работы на животных, воспроизводящие более физиологичные условия эксперимента в условиях живого организма, свидетельствовали в большей степени о нейропротекторных свойствах леводопы в отношении дофаминергических нейронов [24, 30].

В частности, недавнее исследование на животных влияния леводопы и агониста дофаминовых рецепторов (АДР) прамипексола на дофаминергические нейроны в условиях экспериментального паркинсонизма показало сопоставимые нейропротекторные свойства препаратов, обусловленные угнетением процессов апоптоза и повышением выживаемости нервных клеток [37].

Для уточнения влияния леводопы на темпы прогрессирования заболевания Международной группой по изучению БП было проведено мультицентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование «Раннее против позднего начала терапии леводопой» (Earlier versus Later Levodopa Therapy — ELLDOPA) [14, 40].

Динамика симптомов БП оценивалась путем сопоставления показателей двигательных функций до начала терапии и через 9 мес. наблюдения. Для исключения симптоматического эффекта леводопы оценка результатов проводилась спустя 2 нед. после отмены леводопы или плацебо.

В подгруппе, получавшей плацебо, была отмечена большая степень ухудшения двигательных функций (косвенно свидетельствующая о более значительном про-грессировании БП), чем у пациентов, принимавших леводопу. Полученные результаты либо трактуются как нейропротекторное действие леводопы, либо объясняются возможным пролонгированным симптоматическим эффектом препарата.

При однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) у пациентов, принимавших леводопу, отмечалась бульшая степень снижения поглощения радиоактивного аналога дофамина пресинаптическими нигростриарными окончаниями, что может расцениваться как результат сокращения их количества и, следовательно, нейротоксического эффекта леводопы.

В то же время изменение показателей поглощения аналога дофамина, возможно, обусловлено не нейротоксическим, а фармакологическим действием леводопы на дофаминовые транспортеры (белки, контролирующие пресинаптический захват дофамина).

Частота дофаминергических нежелательных явлений терапии определялась дозой леводопы. Прием 150 и 300 мг препарата в сутки не сопровождался возникновением нежелательных явлений терапии. Однако у пациентов, получавших 600 мг леводопы в сутки, отмечалась большая частота появления дискинезий (16 против 3 % в группах приема плацебо и низких доз леводопы).

Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований не свидетельствуют об отрицательном влиянии леводопы на темпы прогрессирования БП.

Следовательно, препараты леводопы могут являться препаратами выбора для лечения БП на разных стадиях заболевания.

С целью минимизации риска возникновения дискинезий в качестве начальной терапии заболевания целесообразно назначать небольшие дозы леводопы (300–400мг в сутки) [14, 40].

Связь терапии леводопой с появлением флюктуаций и дискинезий является ключевым вопросом, лежащим в основе дискуссии о целесообразности назначения препаратов леводопы на ранних стадиях БП.

Двигательные флюктуации и дискинезии отмечаются в среднем у 40–50 % больных через 4–6 лет терапии леводопой [8, 32, 43]. Следует отметить, что появление флюктуаций и дискинезий специфично не только для терапии препаратами леводопы. Эти осложнения выявляются и у пациентов, принимающих агонисты дофаминовых рецепторов, но примерно в 2 раза реже, чем на фоне приема леводопы [39].

Напомним, что признаком флюктуаций является смена первоначального стабильного эффекта препаратов леводопы колебаниями выраженности симптомов заболевания в течение суток.

Самой распространенной формой флюктуаций является феномен «истощения» действия однократной дозы, проявляющийся сокращением периода действия леводопы и возобновлением двигательных и недвигательных симптомов БП перед приемом очередной ее дозы.

Первым признаком «истощения» эффекта дозы леводопы является усиление симптомов заболевания в ночные часы и по утрам — после перерыва в приеме лекарства, либо при пропуске приема очередной дозы днем.

В дальнейшем ухудшение состояния пациентов проявляется закономерно перед приемом каждой последующей дозы леводопы и нивелируется после начала действия препарата. С прогрессированием болезни феномен «истощения» может смениться синдромом «включения — выключения», который отличается внезапными и быстрыми чередованиями периодов удовлетворительной двигательной активности («включения») и обездвиженности («выключения») [2, 4, 6, 7, 19].

Наряду с флюктуацией двигательных симптомов (брадикинезии, ригидности, тремора) со сменой периодов «включения — выключения» наблюдаются колебания выраженности и недвигательных нарушений БП — чувствительных, вегетативных симптомов, когнитивных, иногда эмоциональных и психотических расстройств [5, 16].

Параллельно с развитием флюктуаций течение БП осложняют дискинезии. Дискинезии разделяются на 3 основные категории в соответствии с периодом их возникновения после приема очередной дозы леводопы (дискинезии периода «включения», периода «выключения», двухфазные дискинезии) [2, 6, 19, 25].

Флюктуации симптомов и дискинезий при БП традиционно рассматриваются как осложнения терапии препаратами леводопы. Однако вопрос о том, в какой степени данные осложнения являются результатом лечения, а в какой — следствием прогрессирования болезни, к настоящему времени окончательно не ясен.

Согласно современной концепции, общим патогенетическим фактором для развития дискинезий и флюктуаций является кратковременная стимуляция дофаминовых рецепторов стриатума, обусловленная коротким периодом действия дофаминергических препаратов [4, 26, 27, 31].

Прерывистая (пульсирующая) стимуляция дофаминовых рецепторов реализуется в условиях значительного сокращения количества пресинаптических окончаний дофаминовых нейронов, в везикулах которых накапливается дофамин и поддерживается его резерв. Как известно, леводопа имеет короткий период полужизни в плазме крови — около 60–90 мин.

После прохождения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) леводопа под действием ДОФА-декарбоксилазы метаболизируется в дофамин, который накапливается в везикулах пресинаптических окончаний дофаминовых нейронов.

Именно наличие резерва дофамина в пресинаптических окончаниях дофаминовых нейронов, обеспечивающего постоянный режим активации постсинаптических дофаминовых рецепторов, полагают, играет ведущую роль в поддержании продолжительного эффекта леводопы на ранних этапах заболевания [22, 31].

Однако постепенное сокращение количества пресинаптических окончаний дофаминовых нейронов по мере прогрессирования заболевания приводит к нарушению поддержания запаса дофамина и тесной зависимости его уровня в стриатуме от поступления леводопы, то есть от колебаний концентрации препарата в плазме крови [26, 38].

В результате нерегулярного поступления леводопы в стриатум дофаминовые рецепторы подвергаются кратковременной и интенсивной стимуляции дофамином, преобразованным из леводопы. В экспериментальных работах было показано, что следствием данного пульсирующего режима стимуляции рецепторов являются изменения паттерна импульсации нейронов базальных ганглиев, способствующие формированию флюктуаций и дискинезий [10, 28, 42].

Целью настоящего исследования явилось уточнение ведущих факторов риска возникновения флюктуаций и дискинезий, а также зависимости темпов их появления от сроков назначения терапии препаратами леводопы.

Материал и методы

В исследование были включены 40 пациентов с БП с феноменом «истощения». Средний возраст больных был 57,86± ± 8,02 года, длительность БП — 6,38 ± 3,20 года. Средняя длительность приема препаратов леводопы (накома или мадопара) была 3,44 ± 2,23 года, а суточная доза — 460,53 ±129,12 мг.

У 40 % пациентов препараты, содержащие леводопу, являлись препаратами первого выбора в лечении БП, у 60%— назначались в дополнение к амантадину или селегилину.

Дискинезии периода «включения» были отмечены у 19 (48%) пациентов, дискинезии периода «выключения» — у 22 (55 %) больных, двухфазные дискинезии — у 3 (8 %) пациентов.

При статистической оценке данных применялись непараметрические тесты Крускала — Уоллиса и Манна — Уитни.

Уточнение связи между возникновением флюктуаций, дискинезий и возрастом пациентов, стороной дебюта, показателями тяжести (стадией), длительностью БП, продолжительностью приема леводопы и ее суточной дозой проводилось с использованием коэффициента Спирмена.

Для уточнения значимости основных факторов развития осложнений оценивалась степень влияния различных переменных на наличие флюктуаций и дискинезий с помощью метода дискриминантного анализа.

Результаты

При назначении содержащих леводопу препаратов в течение первых 4 лет от начала БП феномен «истощения» дозы развивался в среднем через 4,6 ± 2,4 года терапии. В случае начала приема препаратов леводопы спустя 5 и более лет признаки флюктуаций появлялись в среднем через 2,26±1,56 года лечения. Указанные различия в сроках появления флюктуаций были статистически значимыми (р

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43558/

Оптимальные сроки начала антиретровирусного лечения при ВИЧ-инфекции | Советы доктора

Оптимальные сроки начала терапии леводопой

Несомненно  то,  что  антиретровирусное  лечение  значительно  изменяет  клиническую  картину  и    общие  закономерности  течения  ВИЧ-инфекции.

Состояние  антиретровирусной  терапии  в современной  медицине

На  данный  момент  медицина  располагает  несколькими  достаточно  эффективными  препаратами,  которые  способны    приостановить  размножение  и  элиминировать   вирус  иммунодефицита  человека  из  организма.

При  этом   комбинации  препаратов  на  сегодня  обладают  всё  большей  эффективностью  при  снижающейся  токсичности.  Таким образом,  при   использовании  данных  препаратов   у  пациентов   улучшается  качество  и  продолжительность  жизни.

  Эти  показатели   приближаются  к  нормальным.

Знания  о   антиретровирусной  терапии   всё увеличиваются,  становятся  более  полными,  что  приводит  к  более  раннему  назначению   противовирусных  препаратов.  Намного  чаще   врачи  стали рекомендовать  начинать  лечение  на  ранних  стадиях.

Подходы  к  лечению

По   рекомендациям  Всемирной  организации  здравоохранения    лечение  необходимо  начинать, когда  количество  клеток CD4+ становится  менее 350 в одном   мл крови. Это  наиболее   высокий  показатель,  чем   в предшествующих  рекомендациях.

Однако  не  стоит     думать, что  ранее  лечение  наиболее  эффективно.  На  сегодняшний  день  нет  достоверных  клинических  исследований,  которые   бы   подтвердили,  что   ранняя  терапия   обладает  высоким  коэффициентом   эффективности  против   ВИЧ.

Два  исследования

Существуют  опубликованные   исследования,  целью  которых   было  изучить    течение болезни  после  раннего начала  антиретровирусной  терапии,  если  есть  признаки  ВИЧ инфекции.

  Получена  информация  о  том,  что  раннее  лечение  эффективно и  приводит  к повышению   числа   CD4+ Т-лимфоцитов в крови.

 Причём  в  этих  исследованиях   использовались  разные  подходы оценки   эффективности  ранней  терапии.

Изучался   также  эффект   полностью  непрерывного  лечения на  число  CD4+ Т-лимфоцитов спустя  4  года   терапии у  пациентов  в основном  мужского  пола,  которые   были  заражены  ВИЧ  класса  В. Эти   больные  получали  стандартное  лечение с  1996 по  2010 годы.

Было  обнаружено,  что   лимфоциты  восстанавливались  лишь  частично и  временно в течение   4  месяцев  после  инфицирования у пациентов,  которые  не   получали  никакого  лечения. В  группе   больных,  которым  назначено  раннее  лечение,  лимфоциты   восстанавливались  намного   быстрее.

В  общем,  произошло   увеличение  числа CD4+ лимфоцитов  до  900 клеток  в мл у  65%  пациентов,  принимавших  лечение в первые  4 месяца  после  заражения. Восстановление   лимфоцитов   происходило  за   48  месяцев.

Этот  результат  практически  вдвое  превосходит  результат  в группе  исследуемых, которым  лечение   было  назначено  спустя   4 месяца  после  инфицирования.

При   этом  в  последней  группе   вероятность  восстановления  нормального  уровня   лимфоцитов  CD 4+ снижалась  в несколько  раз.

Короткая пульс-терапия

Исследователи   провели   лечение   короткими  курсами  антиретровирусных препаратов,  дабы  выяснить   характер   воздействия  такого  лечения   на   количество  CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов  обоих  полов,  заражённых  ВИЧ.

Это  исследования  включало  365 пациентов  из  разных  стран. Они   были  распределены  на  группы для  лечения  высокоэффективными  препаратами. Продолжительность  составляла от  12 до  48  недель. Также   существовала  группа  пациентов  без  лечения.

Критерием  эффективности   было  увеличение  числа  CD4+ Т-лимфоцитов в  крови.  Кроме  того,   были  включены   в исследование   проведение   различных  иммунохимических  реакций.

Пациенты  наблюдались   более  4 лет и. в  конце  концов,  были  получены  результаты,  которые  показали,  что  наиболее  эффективным  методом  лечения   была  терапия  продолжительностью  48  недель. Полученный  эффект  нет  возможности  связать с  иммунной  функцией.

Post hoc-анализ

Учёные  решили  исследовать момент  важности  начала   ранней  терапии в  отношении   инфекции  в острой  фазе был  предложен  post hoc-анализ.

 Было  отмечено   увеличение  времени  достижения  нормального  числа  лимфоцитов у пациентов,  которым  проводилось   48-недельное  лечение,  начатое  на  ранних  этапах  болезни.

 При   этом   стоит отметить, что  после  завершения  терапии антиретровирусный  эффект был  намного  выше,  чем  в контрольной группе пациентов.

Исследования  ВИЧ: выводы

  1. Раннее  начало  терапии приводит  к  более  полноценному  и   быстрому  восстановлению  CD4+ клеток,  однако положительный  клинический  эффект ранней  терапии чётко  установить  не  удалось;
  2. Лечение   антиретровирусными  препаратами проводиться    практически  всем  пациентам вне  зависимости  от  стадии  заболевания,  что  практически  невозможно  в  условиях  нашей  страны;
  3. Выше  перечисленные   данные   несистематизированы и  основываются  на   мнении  экспертов при  этом  никакой  подтверждённости рандомизированными  исследованиями  не  проводилось;
  4. Так  как лечение   ВИЧ-инфекции   экономически  затратно,  должны   быть  более   чёткие  и   явные    доказательства  положительного  эффекта  лечения  на  ранних  этапах  болезни.  Именно  поэтому  на  данный  момент   лечение  большинства  пациентов  проводится  на   поздних  стадиях  заболевания,   дабы   продлить   жизнь  большему  числу   больных  людей.

Дополнительные  моменты   в  интерпретации   этих  исследований

  1. На  ранних  стадиях  в  практической  деятельности  врача  очень  сложно  выявить  пациента  на  ранних  стадиях  ВИЧ-инфекции. Это  говорит  о  том,  что    те  пациенты,  которые  принимали участие  в  исследованиях,  скорее всего   начинали  лечение  уже  после   состоявшейся  пиковой  виремии.

    На  такой  стадии   уже   произошло  повреждение  большинства   лимфоцитов;

  2. Терапия  на  ранних  сроках   болезни  может  привести  к   дополнительному  положительному  развитию  событий из-за  того,  что   иммунная  система   повреждена  частично и  за  счёт  снижения   вирусной  нагрузки  на  организм;
  3. Несомненно,   что    больным  людям выпадает   шанс   избавиться  от заболевания,  ежели  оно  выявлено  на  более  ранних  стадиях;
  4. Ещё  нет  достоверной  информации  о   большей  эффективности   длительного   лечения по  сравнению  с   лечением,  которое  используется  на  данный  момент.

Ещё  некоторые  результаты  исследований

Недавно  проводилось  исследование, в котором  выяснилось,  что  вероятность  контроля   репликации  вируса  повышается  в несколько  раз,  если  лечение  проводить   от    10  недель  с момента    инфицирования в  течение   3  лет.  Эти  данные  также  должны   быть  подтверждены  контролируемыми  исследованиями.

Социальное  значение  раннего  лечения  ВИЧ-инфекции

Если  позволяют  финансовые  средства   терапия на  ранних  этапах  болезни  улучшает  социальное  положение   больного  человека  и   социальный  статус   его  окружения,  поскольку  снижается  риск   заражения ВИЧ  других  людей. Всем  известно,  что    риск  инфицирования  ВИЧ   намного  выше  в  острый период  заболевания.  Так  как  в  данное  время    количество  вирусов  значительно  выше,  чем  при  хронической  форме инфекции.

Именно  поэтому  раннее начало  лечение   может   быть  эффективнее   позднего  лечения в  нескольких  направлениях  проблемы.

 Однако,  как  было  сказано  ранее,   раннюю  стадию  ВИЧ-инфекции   очень  сложно  диагностировать.

Диагностика  ВИЧ    проходит  в основном,  когда   появляются   явные  и  непонятные  симптомы,  которые  можно  интерпретировать  по-разному.  Назначается  обследование и  выявляется  болезнь.

Для   того,  чтобы  диагностировать   заболевание   на  начальных  стадиях  проводится  скрининговое  обследование  лиц,  находящихся  в  группах  риска.

Когда  начинать  антиретровирусную  терапию на  сегодняшний  момент  ответить   довольно  сложно,  потому  как   в нашей  стране  имеется  недостаток  ресурсов  для  осуществления   многих  смелых  программ. Однако  исследования    дают  намёк  на  положительные  эффекты   противовирусной  терапии в  ранние  сроки  болезни.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=3925

Препарат

Оптимальные сроки начала терапии леводопой

Что представляет собой препарат «Леводопа»? Инструкция по применению, цена, отзывы об этом лекарстве будут рассмотрены чуть далее. Также вы узнаете о том, для чего назначают этот медикамент, есть ли у него побочные реакции и противопоказания, в какой форме он поступает в продажу, что входит в его состав и прочее.

Состав, форма, описание

Какие компоненты содержит в себе препарат «Леводопа»? Инструкция по применению указывает на то, что активным веществом этого лекарства является леводопа. В продажу он поступает в форме круглых плоскоцилиндрических таблеток белого цвета, упакованных в контурные ячейки и картонные пачки соответственно.

Принцип действия медикамента

Как действует препарат «Леводопа»? Инструкция по применению, отзывы сообщают, что это противопаркинсоническое комбинированное средство. Оно направлено на устранение ригидности, гипокинезии, тремора, слюнотечения и дисфагии.

Поступая в организм, действующий компонент лекарства преобразуется в дофамин (в ЦНС), тем самым восполняя нехватку этого элемента.

Дофамин, возникающий в периферических тканях, не проявляет противопаркинсонического воздействия леводопы. Это связано с тем, что он не проникает в ЦНС и является главной причиной появления побочных реакций от приема препарата.

Для снижения дозы действующего вещества в организме человека медикамент назначается в сочетании с ингибиторами периферической допа-декарбоксилазы. Такой прием способствует уменьшению побочных эффектов от приема таблеток.

Фармакокинетика

В каком количестве абсорбируется лекарство «Леводопа»? Инструкция по применению гласит, что после попадания препарата в организм он довольно быстро всасывается из кишечника.

Абсорбция активного вещества составляет около 20-30%. При этом терапевтический эффект наблюдается примерно через 3 часа.

Прием пищи (в том числе определенных продуктов) непосредственным образом влияет на всасывание лекарства.

Препарат подвергается метаболизму, в результате чего образуется несколько метаболитов. Выведение активного вещества осуществляется через почки и посредством кишечника.

Показания к применению

При каких состояниях пациентам назначают препарат «Леводопа»? Инструкция по применению сообщает о следующих показаниях:

  • постэнцефалитный синдром, который возникает при цереброваскулярных заболеваниях или токсической интоксикации;
  • синдром паркинсонизма, кроме того, который был вызван применением антипсихотических средств;
  • болезнь Паркинсона.

Противопоказания

Имеются ли противопоказания у препарата «Леводопа»? Инструкция по применению сообщает, что данный медикамент запрещается принимать в следующих случаях:

  • при повышенной чувствительности к компонентам;
  • в сочетании с ингибиторами МАО;
  • в период беременности и во время кормления малыша грудью;
  • пациентам до 18 лет.

С особой осторожностью это лекарство может быть назначено при:

  • эмфиземе легких;
  • наличии легочных болезней, болезней сердца, печени, эндокринной системы и сосудов;
  • бронхиальной астме;
  • проявлениях психозов;
  • меланоме (в том числе в анамнезе);
  • закрытоугольной глаукоме;
  • повторяющихся припадках (судорожных);
  • открытоугольной глаукоме, которая протекает в хронической форме;
  • почечной и печеночной недостаточностях;
  • инфаркте миокарда (в анамнезе), а также при проявлениях аритмий различного типа;
  • язве двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • проявлениях угнетенности ЦНС;
  • нарушении ритма сердца.

Препарат «Леводопа»: инструкция по применению

Описание этого медикамента было представлено выше. Как его следует принимать?

Согласно инструкции, препарат принимают перорально. Дозировку постепенно увеличивают от минимальной до максимальной (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента).

Начинают лечение с дозы, равной 0,25-1 г. Это количество делят на три приема. Дозировку постепенно увеличивают на 0,125-0,75 г. Делают это через равные периоды (например, через трое суток), ориентируясь на индивидуальную реакцию пациента, и до того момента, когда будет наблюдаться оптимальный эффект от терапии.

Максимальная доза препарата в сутки не должна превышать восьми грамм.

Медикамент ни в коем случае не отменяют резко. Его прекращают принимать постепенно.

Побочные реакции

Вызывает ли побочные эффекты препарат «Леводопа»? Инструкция по применению гласит, что на фоне его приема у человека могут возникать некоторые нежелательные реакции, которые затрагивают работу всех систем организма:

  • Сердечно-сосудистая система: учащенное сердцебиение, аритмия, нарушение давления, ортостатические реакции, обмороки и прочее.
  • Пищеварительный тракт: диарея, рвота, диспепсия, анорексия, запор, изменение вкуса, сухость во рту, кровотечения из ЖКТ.

Также следует отметить, что не исключены побочные реакции, затрагивающие работу органов кроветворения, мочевыделительной, дыхательной и нервной систем. Нередко на фоне приема данного медикамента возникают аллергические реакции, изменения лабораторных показателей и нежелательные проявления на коже.

Случаи передозировки (симптомы, лечение)

При применении повышенных доз препарата отмечается значительное усиление побочных эффектов. Такие состояния требуют лечения в виде промывания желудка, контроля общего состояния пациента и работы его сердца. Если необходимо, то проводят антиаритмическую терапию.

Лекарственное взаимодействие

Одновременный прием рассматриваемого препарата и «Дитилина», бета-адреностимуляторов и средств, которые предназначены для ингаляционной анестезии, увеличивает вероятность развития нарушений ритма работы сердца.

Биологическую доступность «Леводопы» могут снизить трициклические антидепрессанты.

Сочетание этого медикамента с «Тиоксантеном», «Диазепамом», антипсихотическими препаратами, «Фенитоином», м-холиноблокаторами, «Клонидином», «Дифенилбутилпиперидином», «Папаверином», «Клозапином», «Фенотиазином», «Пиридоксином» и «Резерпином» довольно часто снижает его противопаркинсонический эффект.

Препараты лития увеличивают вероятность появления галлюцинаций и дискинезий, а медикамент «Метилдоп» усиливает побочные реакции.

Комбинация ингибиторов МАО и «Леводопы» приводит к нарушениям кровообращения. В связи с этим интервал между приемами подобных лекарств должен составлять не менее 14 дней.

Выраженное снижение давления наблюдается при сочетании рассматриваемого препарата и «Тубокурарина».

Лекарственное средство «Метоклопрамид» увеличивает биологическую доступность «Леводопы», ускоряя опорожнение желудка. Этот факт может негативным образом сказаться на течении заболевания.

Особые рекомендации по применению препарата

О чем необходимо знать, прежде чем принимать таблетки «Леводопа»? Инструкция по применению (цена указана далее) предупреждает об угрозе здоровью при резкой отмене медикамента.

В тех случаях, когда нельзя избежать сокращения дозировки или отмены лекарства, требуется регулярный контроль состояния пациента.

При приеме препарата не рекомендуется употреблять пищу, богатую белками, так как она способствует уменьшению всасываемости активного вещества.

В процессе терапии требуется осуществлять постоянный контроль работы различных систем, органов и показателей крови.

Цена и аналоги

Наиболее близкими аналогами препарата «Леводопа» является такие средства, как «Леводопа Бенсеразид» и «Леводопа Карбидопа». Инструкция по применению сообщает, что эти лекарства имеют те же показания, побочные эффекты, механизмы действия и противопоказания. Единственным отличием данных средств является их состав.

Такие активные вещества, как бенсеразид и карбидопа, снижают выработку дофамина в периферических тканях, тем самым увеличивая количество леводопы, поступающей в ЦНС.

Таким образом, можно смело отметить, что назначение препаратов «Леводопа Карбидопа» и «Леводопа Бенсеразид» (инструкция по применению этих средств также вложена в упаковку) исключает дополнительный прием ингибиторов периферической допа-декарбоксилазы.

Что касается других аналогов, то к ним относят такие лекарства, как «Изиком Мите», «Тремонорм», «Допар 275», «Тидомет», «Дуэллин», «Синемет», «Зимокс», «Синдопа», «Изиком», «Наком». Назначать их должен только лечащий врач.

Цена препарата «Леводопа» довольно высока. В аптеках приобрести этот медикамент можно в пределах 1500-1850 рублей.

Отзывы о лекарственном средстве

Терапию любого заболевания следует выполнять только по назначению опытного врача. И болезнь Паркинсона не является исключением.

Пациенты, которые принимали препарат «Леводопа» по своему личному усмотрению, так и не добились положительного терапевтического эффекта. Поэтому нередко отзывы об этом медикаменте носят отрицательный характер. Люди сообщают, что даже при длительном применении лекарства заметных улучшений у них так и наблюдаются.

Если же рассматриваемый медикамент принимается по схеме, которая была разработана опытным специалистом, следящим за течением заболевания, то процесс лечения практически всегда проходит успешно. Это связано с тем, что данный препарат необходимо принимать в строго определенной дозировке, которая зависит от состояния больного, особенностей недуга и прочих факторов.

Пациенты, строго соблюдающие схему лечения, сообщают, что лекарственное средство «Леводопа» является очень эффективным в устранении проблем со здоровьем.

Кстати, многие жалуются на высокую стоимость медикамента. Однако специалисты утверждают, что цена этого лекарства полностью оправдана.

Источник: http://fb.ru/article/212860/preparat-levodopa-instruktsiya-po-primeneniyu-opisanie-sostav-analogi-i-otzyivyi

Стандарты лечения болезни Паркинсона

Оптимальные сроки начала терапии леводопой

Статья основана на положениях «Протокола ведения пациентов с болезнью Паркинсона», разработанного группой экспертов, в которую вошли ведущие отечественные специалисты по болезни Паркинсона (БП), и утвержденного Минздравсоцразвития РФ в 2005 г.

Положения Протокола основаны на анализе в соответствии с принципами доказательной медицины контролируемых исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом [1, 2, 4–7, 9–11, 13, 15], и в целом соответствуют недавно опубликованным рекомендациям по лечению БП Европейской федерации неврологических обществ [8] и Американской академии неврологии [12, 14, 16].

Текст Протокола опубликован в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» [3].

В Протоколе используется следующая шкала убедительности доказательств данных: А — доказательства убедительны (есть веские доказательства предлагаемому утверждению), B — относительная убедительность доказательств (есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение), C — достаточных доказательств нет (имеющиеся доказательства недостаточны для вынесения рекомендаций, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств).

Начальный этап лечения

Общие принципы. Поскольку на данный момент нейропротекторный потенциал ни одного средства при БП убедительно не доказан, лечение основывается главным образом на симптоматическом действии противопаркинсонических средств, которые принято назначать в том случае, когда хотя бы одно из проявлений заболевания приводит к ограничению жизнедеятельности пациента.

Лечение начинается с монотерапии. Если препарат оказался неэффективным (нет регресса симптоматики в течение месяца после достижения оптимальной дозы) или плохо переносится, его заменяют средством той же или другой фармакологической группы.

При выборе препарата и его дозы следует стремиться не к полному устранению симптомов, а к существенному улучшению функций, позволяющему под­держивать бытовую и профессиональную активность.

При частичном эффекте (недостаточное улучшение функций) к принимаемому препарату последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы.

Принципы выбора противопаркинсонического препарата.

Выбор препарата на начальном этапе лечения проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, трудового статуса, состояния нейропсихологических функ­ций, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента. Помимо достижения оптимального симптоматического контроля, выбор препарата определяется необходимостью отсрочить момент развития моторных флуктуаций и дискинезий (табл.).

Таблица
Выбор препарата для начального лечения болезни Паркинсона

У лиц моложе 50 лет при умеренной выраженности двигательных нарушений в отсутствие выраженных когнитивных нарушений назначают один из следующих препаратов: агонист дофаминовых рецепторов, ингибитор моноаминооксидазы (МАО) типа В (селегилин), амантадин, антихолинергические сред­ства (тригексифенидил, бипериден).

Лечение предпочтительнее начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов, которые хотя и не позволяют достичь того же уровня симптоматического контроля, как препараты леводопы, способны обеспечить поддержание уровня жизнедеятельности пациентов в течение длительного времени, отсрочить назначение леводопы и тем самым развитие осложнений долгосрочной терапии леводопой (уровень А). Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности, и избежать побочного действия (уровень С). Неэрголиновые агонисты (пирибедил, прамипексол) ввиду более благоприятного профиля побочных эффектов предпочтительнее, чем эрголиновые (бромокриптин).

Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером — после основного приема пищи), в дальнейшем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1–2 раза в неделю — до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг/сут (50 мг 5 раз в день).

Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте — до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза — 4,5 мг/сут).

Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в дальнейшем ее еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза — 40 мг/сут). При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон.

При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень С).

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень С).

Хотя у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора.

Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу не чаще чем 1 раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза — 10 мг/сут).

Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу не чаще чем 1 раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза — 10 мг/сут).

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте она может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в дальнейшем — до 100 мг 4–5 раз в день (максимальная доза — 500 мг/сут). Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 нед ее увеличивают до 5 мг 2 раза в день.

Если указанные препараты и их комбинация в максимально переносимых дозах не обеспечивают адекватного состояния двигательных функ­ций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень А).

У лиц в возрасте 50–70 лет при умеренном двигательном дефекте и относительной сохранности нейропсихологических функций лечение начинают с одного из агонистов дофаминовых рецепторов.

Если максимальные переносимые дозы одного из этих препаратов не обеспечивают достаточного функ­ционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов: селегилин, амантадин или холинолитик (при наличии тремора покоя).

Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические сред­ства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень В).

При недостаточной эффективности к комбинации из двух-трех указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200–400 мг/сут).

У лиц в возрасте 50–70 лет при выраженном двигательном дефекте, ограничивающем трудоспособность и/или возможность самообслуживания, а также при наличии выраженных когнитивных нарушений и необходимости получения быстрого эффекта, лечение начинают с препаратов, содержащих леводопу.

Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением.

Если небольшие дозы леводопы (200–400 мг/сут) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты: агонист дофаминовых рецепторов, амантадин, селегилин.

У лиц старше 70 лет лечение следует начинать со средств, содержащих леводопу. Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением (уровень В).

Другие меры. Поскольку дофаминергические препараты у больных с глау­комой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление.

В дальнейшем его измерение проводят после подбора противопаркинсонической терапии (обычно на втором месяце лечения) либо при появлении жалоб на ухудшение зрения.

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень С); при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень С); для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень С), физиотерапии (уровень С), рефлексотерапии (уровень С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта. Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастикой, по показаниям — занятия с логопедом. В зависимости от тяжести двигательных расстройств больной может продолжать прежнюю работу, перейти на более легкую, изменить условия работы (неполный рабочий день). При стойкой утрате трудоспособности больному определяется группа инвалидности (вопросы трудоспособности определяются МСЭК).

Алгоритм лечения БП представлен на рисунке.

Рисунок. Алгоритм лечения болезни Паркинсона

Дальнейшая терапия при стабильной реакции на противопаркинсонические средства

Общие принципы лечения.

Инди­видуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности, и избежать побочного действия. При необходимости для усиления эффекта противопаркинсонической терапии проводятся следующие мероприятия.

  • Увеличение дозы принимаемого препарата – при необходимости до максимального рекомендуемого уровня.
  • Замена препарата, не оказавшего терапевтического эффекта в максимальной дозе или вызвавшего неприемлемое побочное действие даже в минимальной терапевтической дозе, препаратом из той же или другой фармакологической группы. Замена препарата одной группы на препарат другой группы (например, холинолитика, амантадина или селегилина на агонист дофаминовых рецепторов) производится путем постепенной отмены принимавшегося ранее препарата с параллельным титрованием дозы вновь назначенного средства до получения эффекта. Во избежание рикошетного усиления симптоматики следует избегать внезапной отмены любого противопаркинсонического препарата, даже если он не оказывал видимого эффекта. Замена принимаемого препарата на иной препарат этой же группы (например, одного агониста дофаминовых рецепторов на другой либо препарата леводопы с одним ингибитором ДОФА-декарбоксилазы – например, карбидопой, на препарат леводопы с другим ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, бенсеразидом – или наоборот).
  • Добавление к ранее назначенному средству, оказавшему частичный эффект, препарата другой группы с переходом от монотерапии к комбинированной терапии (например, к агонисту дофаминовых рецепторов можно добавить малые дозы леводопы – или наоборот).
  • Назначение дополнительных средств, воздействующих на отдельные симптомы (например, дрожание или депрессию).

Особенности лечения больных с тремором. При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если он имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол (уровень В).

Лечение пропранололом начинают с дозы 10 мг 3 раза в день. В дальнейшем дозу последовательно увеличивают не чаще чем 1 раз в неделю до 20 мг 3 раза в день, 40 мг 3 раза в день, 40 мг 4 раза в день (максимально до 320 мг/сут в 3–4 приема).

При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон (уровень С).

Первоначально препарат назначают в дозе 31,25 мг на ночь, затем дозу последовательно увеличивают 1 раз в 7–10 дней до 62,5 мг на ночь, 125 мг на ночь, 250 мг на ночь (максимально до 750 мг/сут в 2–4 приема или однократно на ночь).

Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавляют примидон в указанных дозах (уровень С). Клоназепам может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень С).

Клоназепам первоначально назначают в дозе 0,5 мг на ночь, затем 1 раз в 7–10 дней дозу последовательно увеличивают до 0,5 мг 2 раза в день, 1 мг 2 раза в день, 2 мг 2 раза в день, пока не будет достигнуто существенное ослабление дрожания.

При выраженном треморе может быть также использован клозапин в дозе 12,5–50 мг/сут (уровень В).

Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии.

При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы (уровень В).

При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов: амитриптилин (25–150 мг на ночь), имипрамин (50–150 мг/сут), циталопрам (20–40 мг/сут), флуоксетин (20–40 мг/сут), сертралин (50–100 мг/сут), пароксетин (10–20 мг/сут), миртазапин (7,5–30 мг/сут), венлафаксин (75–225 мг/сут). После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 мес (уровень С).

Продолжение читайте в следующем номере.

О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2007/08/4716383/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.