Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

Содержание

Способы лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью | Советы доктора

Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

 Проблема хронической почечной недостаточности (ХПН)  была и остаётся насущной и  актуальной не только в пределах нефрологии, но и во многих других разделах медицины.

ХПН вылечить нельзя, но можно повысить качество жизни пациента, чем, в принципе, и занимается современная медицина.

Летальность больных ХПН остаётся на высоком уровне, даже несмотря на обилие качественных и эффективных методов заместительного лечения – гемодиализ, трансплантация. Возросло количество людей, находящихся в терминальной стадии заболевания.

Вместе с ХПН пациента настигает и тяжёлая анемия, которая протекает параллельно основному заболеванию. При этом состояние пациента ухудшается ещё больше.

Причиной такого нелицеприятного соседства служит снижение эритропоэтина из-за воздействия продуктов распада вследствие ХПН. Эритропоэтин способствует продукции эритроцитов, которые содержат гемоглобин и обеспечивают газообменную функцию крови.

Также на развитие анемии влияет укорочение жизни эритроцитов, однако это не определяющий фактор.

При ХПН клетки, из которых формируются эритроциты, в костном мозге подвергаются разрушению до достижения созревания. Кроме того, частые кровотечения из-за нарушения тромбоцитарной функции приводят к постгеморрагической анемии.

Характер анемии при ХПН чаще нормоцитарный и нормохромный, а если развивается недостаточность поступления железа, то и гипохромный. Эритропоэтин не будет вырабатываться в больших количествах при возрастании степени тяжести анемии, так как это является особенностью при ХПН.

Одними из важных отягчающих факторов  после формирования ХПН являются заболевания сердца и сосудов, приводящие нередко к летальному исходу. Гипоксия, развивающаяся на фоне анемизации крови, приводит к нарушению тонуса сосудов.

Развивается дилятация, то есть расширение просвета сосудов, сопротивление его уменьшается и происходит падение артериального давления.

В этот момент происходит включение механизмов вазоконстрикции: частота сердечных сокращений увеличивается, ударный объём также становится больше, включается более активно в работу симатическая периферическая нервная система.

Во время такой реакции происходит сужение почечных артерий, что приводит к снижению и  так уже сниженной клубочковой фильтрации в почках. Наступает ишемия почек. Жидкость задерживается в организме. Повышается объём плазмы крови, что ведёт к гипертрофическим изменениям в миокарде левого желудочка, ухудшению имеющейся сердечной недостаточности, развитию осложнений.

Больные, находящиеся на процедуре гемодиализа в половине случаев имеют гипертрофированную сердечную мышцу левого желудочка, что повышает риск развития острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и тяжёлых аритмических состояний. С этих моментов начинается формирование застойной сердечной недостаточности. Тесная связь анемии, ХПН и сердечной недостаточности  была доказана несколько лет назад в крупных исследованиях с высокой доказательной базой.

Чем тяжелее анемия при ХПН, тем хуже состояние пациента. Назначенные препараты при анемии на ранних этапах позволяли улучшить качество жизни больного в несколько раз.

Диагностика

Критерием появления анемии при ХПН является факт снижения гемоглобина и эритроцитов на 5-10% от уровня гемоглобина и эритроцитов в норме у здорового человека. Несомненно, что обязательно соотношение содержания гемоглобина в соответствии с возрастом и полом.

У женщин содержание гемоглобина ниже 115 г/л и у мужчин менее 135 г/л считается клинически значимыми цифрами для установления диагноза анемии.

Интересен такой факт, что при снижении гемоглобина хотя бы на 10 г/л летальный исход наступает  почти на 20% больше. Поэтому коррекция анемии невероятно  важна и необходима.

Однако лечение   антианемическими препаратами  пациенты получают не во всех случаях и не  на ранних этапах.

Методы медикаментозного лечения

В 1985 году впервые был применен препарат группы эритропоэтинов.

Многочисленные исследования доказали, что применение эритропоэтина при снижении его в организме при ХПН способствует стимуляции костного мозга, а точнее препараты эритропоэтина представляют собой гликопептиды высокой очистки со средней молекулярной массой.

Различают эпоэтины нескольких типов: ЕРО ? и ?, ЕРО ?, ЕРО ?. Каждый из них воздействует на сугубо свой участок костного мозга стимулируя строго определённые его структуры.колониеобразующих единиц эритропоэза, и продукции достаточного количества эритроцитов и гемоглобина.

Эритропоэтины начали широко использоваться в медицинской практике с 1989 года. Препарат Эральфор наиболее интересен.

Это лекарственное средство является стимулятором гемопоэза  рекомбинантного эритропоэтина человека. Форма выпуска препарата только парентеральная в виде внутривенного и подкожного  введения.

Действиями препарата называются улучшение созревания эритроцитов, активация цитоза, стимуляция эритропоэза.

При введении Эральфона в организм человека происходит увеличение гемоглобина и гематокрита, улучшается кровоснабжение тканей и работа сердца становится более эффективной.

Наибольший эффект показал Эральфон при использовании его у пациентов с анемией на фоне ХПН.

Эффективность препарата практически не зависит от способа введения, однако при введении внутривенно доза его может быть снижена практически на 20%, что приводит к уменьшению финансовых затрат на лечение.

Лечение эритропоэтинами проходит в две стадии:

  1. Начальный. Здесь предполагается коррекция, имеющейся анемии.
  2. Поддерживающий, когда назначают поддерживающие дозировки лекарственного средства.

Назначение Эральфона осуществляется 2-3 раза в неделю, так как препарат достаточно долго выводится из организма. Эральфон рекомедован пациентам в гемодиализный и додиализный периоды, а также пациентам на программном диализе после пересадки почки.

Не стоит забывать и об уровне железа в организме больных ХПН. При его недостатке назначаются препараты железа при анемии. Они могут быть использованы одновременно с эритропоэтинами, однако нужно учитывать, что оба препарата действуют как синергисты.

Кроме того, Эральфон может использоваться и для лечения анемии у пациентов с солидными опухолями, вирусом иммунодефицита человека, миеломной болезнью, ревматоидным артритом, лимфолейкозом.

При лечении Эральфоном необходимо проводить мониторинг артериального давления и количества тромбоцитов в крови, содержание гемоглобина, уровень ферритина и гематокрита. В связи с гипотензивным эффектом препарата  пациентом с артериальной гипертензией может потребоваться пересмотр дозировки лечения в сторону её повышения.

Лекарственный препарат Эральфон эффективно и достоверно повышает выживаемость пациентов с хронической почечной недостаточностью, поднимает уровень качества жизни, причём является достаточно безопасным средством.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=1816

Анемия при хронической почечной недостаточности

Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

Хронические заболевания почек характеризуются неприятной симптоматикой. Анемия при ХПН не является редкостью. Она возникает по причине снижения уровня железа, недостаточного количества эритропоэтина.

Основные причины анемии при заболеваниях почек

При хронической почечной недостаточности развивается нефрогенная анемия. Ее основные признаки по сути такие же, как и при обычном малокровии – снижение уровня гемоглобина крови, эритроцитов.

Главным триггерным фактором процесса служит уменьшение продукции эритропоэтина. Ситуация встречается при нарушении работы почек, когда падает скорость клубочковой фильтрации. Интоксикация при хронической патологии почек, почечной недостаточности также замедляет синтез этого гормона.

Число эритроцитов также сокращается по причине нарушения гомеостаза, когда в организме накапливаются кислоты. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) проводится гемодиализ, который способствует очистке крови от вредных веществ.

Если сочетается эта патология со снижением усвоения организмом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, продукция эритроцитов также нарушается. Такая ситуация возможна при заболеваниях почек, поскольку поздние стадии характеризуются повреждением слизистой оболочки кишечника, нарушением всасывания необходимых продуктов, развивается дефицит железа, прогрессирует анемия.

Симптомы нефрогенной анемии

Эта патология влияет на работу всех органов и систем организма. Клиническая картина анемии при почечной недостаточности манифестирует не сразу по причине медленного течения. На первых этапах несколько снижается артериальное давление, а затем встречаются:

  • общие симптомы – слабость, головные боли;
  • повышенная раздражительность;
  • снижение аппетита;
  • нарушение сна.

При прогрессе почечной недостаточности возникают различные патологии сердечно-сосудистой системы. Больные ХПН страдают от одышки при незначительной нагрузке, тахикардии, развивается выраженная гипертрофия миокарда. Развитие железодефицита, нарушение синтеза эритропоэтина приводит к усугублению сердечной недостаточности. Отмечается бледность кожных покровов.

Угнетается работа центральной нервной системы. Хроническая недостаточность почек с анемией провоцируют развитие депрессии, угнетению когнитивных функций. Половая функция также ухудшается у обоих полов.

Осложнения и последствия

Самое страшное последствие хронической почечной недостаточности, сопровождающейся анемией – смерть пациента. Чем ниже гемоглобин, тем выше вероятность летального исхода. При несвоевременном выявлении анемии развиваются явления стенокардии, кровоточивость органов пищеварения, кровеносных сосудов. Важно отметить, что малокровие у детей негативно влияет на их развитие.

Тяжелым отдаленным последствием считается развитие сердечной недостаточности по причине гипоксии. Недостаток ферритина, низкий уровень сывороточного железа ведут к тому, что сердце усиливает выброс крови во время систолы, что ведет к гипертрофии миокарда, гипертонической болезни.

Читать также  Препарат Фенюльс в лечении анемии

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании анализа крови, который позволяет определить уровень гемоглобина. При его низких показателях говорят о тяжелой форме анемии. Дополнительно исследуют содержание ферритина, связь трансферрина с железом.

Болезнь почек устанавливается посредством проведения анализов мочи, биохимического исследования крови, УЗИ органов брюшной полости. Дополнительно врачи назначают изучение свойств эритроцитов, гемоглобина, определение уровня железа. Важную информацию можно получить посредством установления внутреннего кровотечения.

Лечение дефицита железа у больных с ХПН

Если у пациента с почечной недостаточностью отмечается феррум-дефицит, лечение заключается в назначении препаратов, направленных на восстановление депо этого элемента. Обычно они прописываются в таблетированной форме. При поражении органов пищеварения их вводят парентерально.

Подкожное введение эритропоэтина способствует улучшению качества жизни пациентов с малокровием на фоне заболевания почек в составе комплексной терапии.

Анемии хорошо поддаются лечению этим препаратом за счет воздействия на один из этапов патогенетической цепочки.

Здесь важным моментом является то, что передозировка лекарственным средством грозит такими осложнениями, как гипертензия и тромбозы.

Терапия анемии при ХПН включает железосодержащие лекарственные средства, фолиевую кислоту, витамин В12. Иногда при гемодиализе врачи уходят от таблетированных препаратов, отдавая предпочтение внутривенному или внутримышечному их введению.

Состояние пациента значительно улучшается после аллотрансплантации почки, но такой шаг допустим только при пересадке органа от близких родственников при полной антигенной совместимости. Такие больные находятся на пожизненном наблюдении нефролога и трансплантолога.

Клинические эффекты препаратов Эпоэтина

Введение Эпоэтина альфа, Эпоэтина бета хорошо стимулирует формирование эритроцитов. Улучшаются такие показатели крови, как ретикулоциты, гемоглобин, гематокрит. Скорость захвата железа клетками растет. Средство не влияет на лейкопоэз.

При онкологических заболеваниях крови встречается эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизов, в связи с чем наступление клинического эффекта запаздывает на 2-3 недели, либо же не наступает вообще.

Показания и противопоказания к лечению Эпоэтином

Препарат рекомендован к введению при наличии у пациентов анемии различной природы:

  • при заболеваниях почек;
  • при онкологических процессах на фоне химиотерапии, в том числе при поражении костного мозга;
  • лимфомы;
  • миеломная болезнь;
  • при аутогемотерапии;
  • профилактика малокровия у недоношенных деток.

Целевой гемоглобин и этапы лечения Эпоэтином

Эффектами введения этого лекарственного вещества является рост гемоглобина с гематокритом. Улучшается работа всех органов и тканей за счет снижения явлений гипоксии. Лечение препаратом подразумевает две стадии:

  • начальная, проводится коррекция малокровия;
  • поддерживающая для стабилизации состояния пациента.

Врачи рекомендуют держать уровень гемоглобина не ниже 110 г/л, поскольку анемичным синдромом является снижение этого показателя ниже обозначенной цифры.

Читать также  Опасность анемии Фанкони

Выбор схемы введения Эпоэтина и препаратов железа

Определение дозы эритропоэтина, а также коррекцию лечения определяет исключительно врач. Для лечения анемии при хронической почечной недостаточности вводится препарат внутривенно медленно, в течение двух минут. Целью лечения считается достижение уровня гематокрита не менее 30%, при этом он не должен расти больше чем на 0,5% за 7 дней.

Стадия коррекции подразумевает подкожное введение препарата трижды за неделю по 20 МЕ/кг массы тела. Доза увеличивается при недостаточном росте гематокрита.

Важно отметить, что суммарное количество лекарственного средства допустимо за один прием в неделю. Максимальной дозой считается 720 МЕ/кг за 7 дней.

Поддерживающая терапия анемии при ХПН подразумевает двукратное снижение дозировке при нормальном уровне гематокрита.

Железосодержащие лекарственные средства предпочтительнее назначать в таблетках по причине того, что железо усваивается в просвете кишечника. Рекомендованной дозой является 80-100 мг за сутки.

Лечение продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальный уровень гемоглобина, а показатель сывороточного железа не будет находиться у верхней границы нормы.

Но здесь важно не допустить передозировки.

Причины снижения ответа на препараты Эпоэтина

Эффективность назначения эритропоэтина доказана для лиц всех возрастов, в том числе у пожилых, старых пациентов и маленьких деток. Данные многоцентровых исследований подтверждают наличие хорошего ответа на лечение этим лекарственным средством. За 4 месяца наблюдений уровень гемоглобина при тяжелых почечной анемии поднимался на 20 единиц.

Сниженный ответ на введение таких лекарственных средств наблюдался при выявлении других причин снижения гемоглобина – выраженном железодефиците, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты или при наличии хронических неустановленных геморрагий. Это обусловлено тем, что препараты эритропоэтина не способны повлиять на эти патогенетические звенья.

Побочные эффекты эритропоэтина

Среди побочных эффектов лекарственного средства отмечаются нижеприведенные.

  1. Развитие или усугубление артериальной гипертензии, а также возможное появление гипертонических кризов с осложнениями – нарушения сознания, выраженные головные боли, головокружения, дезориентация в пространстве.
  2. Тромбоз, тромбоэмболические явления.
  3. Усугубление течение ишемических процессов, усиление явлений стенокардии.
  4. Развитие парциальной красноклеточной аплазии.
  5. Снижение количества тромбоцитов, особенно часто такое состояние встречается при внутривенном введении эритропоэтина.

Среди лабораторных показателей отмечается увеличение концентрации калия и фосфатов крови. Количество ферритина и железа падает, но растет гематокрит. Иногда отмечаются такие аллергические реакции, как:

  • зуд кожных покровов с высыпаниями, вплоть до крапивницы;
  • при индивидуальной непереносимости развивается анафилактический шок.

Другие виды побочных эффектов – головные боли по типу мигрени, гипертермия, ознобы, боли суставов, покраснение кожи в месте введения эритропоэтина.

Источник: https://gemato.ru/anemiya/pri-xpn.html

Динамика плазменной концентрации эритропоэзстимулирующих препаратов короткого действия при лечении миелотоксической анемии у больных терминальной хронической почечной недостаточностью

Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

Проведено сравнение динамики концентраций различных эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП) “короткого” действия, применявшихся для коррекции анемии у больных терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН).

В исследовании участвовали 50 больных тХПН, получавших лечение гемодиализом в течение от 6 месяцев до 5 лет.

В ходе исследования удалось продемонстрировать сходную биодоступность различных ЭСП “короткого” действия – Эпрекса, Эральфона и Рекормона, применявшихся в сочетании с препаратами железа для коррекции анемии у больных ХПН. Это позволяет говорить об их идентичной эффективности при внутривенном введении больным тХПН.

Введение

Почечная анемия является важной проблемой терапии, нефрологии и здравоохранения в целом. Она сопровождается повышением риска осложнений, смертности и частоты госпитализаций, ухудшением физического состояния больного и снижением качества его жизни [1].

Анемия оказывает негативное влияние практически на все основные системы организма, однако наиболее серьезные изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Анемия существенно повышает риск развития инсульта и застойной сердечной недостаточности.

Сочетание анемии с хронической болезнью почек (ХБП) и/или застойной сердечной недостаточностью (кардио-ренально-анемический синдром) сопровождается увеличением риска смерти в 1,2–2,2 раза [2].

Анемия, связанная с ХБП и терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), в значительной степени обусловлена снижением выработки эритропоэтина в почках и изменениями объема внеклеточной жидкости [3].

Показано, что анемия является следствием дефицита железа, фолатов и витамина В12, желудочно-кишечных кровотечений, осложнений гиперпаратиреоза, системного воспаления и укорочения времени жизни эритроцитов [4]. В случае снижения синтеза эритропоэтина в почках при тХПН анемия компенсируется с помощью эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП).

Однако в 5–10 % случаев анемия, сопутствующая тХПН, не обусловлена низкой концентрацией эритропоэтина в крови и применение ЭСП не дает никакого эффекта [5].

В настоящее время существует две схожие позиции в отношении терапии анемии при тХПН: американская, изложенная в KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), и европейская, рекомендуемая ERBP (European Renal Best Practice). Целевыми значениями гемоглобина считаются 11–12 г/дл, но не выше 13 г/дл.

Для достижения целевых значений используют внутривенное или подкожное введение ЭСП “короткого” и пролонгированного действия [6]. В связи с созданием ЭСП появилась возможность безопасной и эффективной регуляции эритропоэза [7].

Как известно, регуляция эритропоэза осуществляется главным образом в почках (85–95 %) и печени посредством гликопротеинового гормона эритропоэтина при участии митохондриальной РНК. Главным фактором, регулирующим продукцию эритропоэтина, является гипоксия.

В условиях гипоксии количество циркулирующего в плазме эритропоэтина возрастает примерно в 1000 раз и достигает 5–30 МЕ/мл. В ответ на снижение оксигенации тканей фактор индукции гипоксии (HIF-1a) активирует выработку эритропоэтина.

Гипоксия приводит к снижению уровня кислорода в специфических сенсорных клетках почек, что вызывает усиление продукции простагландинов в клубочковых клетках [8]. Другими факторами регуляции являются гемодилюция, кровотечения, уменьшение времени жизни эритроцитов, снижение и/или нарушение их продукции, расстройства метаболизма железа, нутритивная недостаточность, нарушение продукции эритропоэтина [9].

Целью настоящего исследования явилось сравнение динамики концентраций различных ЭСП “короткого” действия, применявшихся для коррекции анемии у больных тХПН.

Материал и методы

Обследованы 50 пациентов (29 мужчин, 21 женщина) в возрасте от 27 до 65 лет. На момент проведения исследования (2010) больные получали лечение гемодиализом в Краевом нефрологическом центре Краснодара продолжительностью от 6 месяцев до 5 лет.

Их “сухой” вес составлял от 70 до 90 кг, среднее артериальное давление – 110/80 мм рт. ст., концентрация гемоглобина – 80–120 г/л, альбумина – 36–42 г/л, иммунореактивного паратиреоидного гормона – не выше 90 пмоль/л.

В исследование не включались пациенты, страдавшие онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом.

Больные были разделены на 3 группы: группа А (9 мужчин, 5 женщин) получала эпоэтин альфа (Эпрекс; Janssen Cilag, Швейцария) в дозе 40 МЕ/кг, группа Б (11 мужчин, 6 женщин) – эпоэтин альфа (Эральфон; Сотекс, Россия) в дозе 40 МЕ/кг, группа В (9 мужчин, 10 женщин) – эпоэтин бета (Рекормон; Ф.

Хоффман-Ля Рош Лтд, Швейцария) в дозе 40 МЕ/кг. ЭСП вводились в начале процедуры гемодиализа внутривенно. Для коррекции активных запасов железа на фоне применения ЭСП использовался декстран железа (Космофер) в дозе 100 мг внутривенно перед началом процедуры.

У больных регистрировали пульс, артериальное давление, массу тела, объем ультрафильтрации.

Для определения концентрации эритропоэтина в сыворотке крови с помощью иммунохимического анализатора ACCESS 2; Beckman Coulter (США), забор крови осуществлялся на 15-й минуте перед началом гемодиафильтрации и введения ЭСП, через 1, 5, 12, 24, 36 и 43 часа.

В ходе исследования использовался глюкозосодержащий концентрат (глюкоза – 5,5 ммоль/л, калий – 2 ммоль/л), бикарбонат в диализирующий раствор поступал через бикарбонатный картридж.

Объемную скорость кровотока устанавливали на уровне 300–350 мл/мин, поток диализирующей жидкости – 500 мл/мин. Для проведения процедур использовалась очищенная вода, приготовленная на установках CWR-100 type WRO-104; Gambro (Швеция).

Пациенты получали процедуры на диализаторах FX 80, Fresenius (Германия); BK-F1, 6, Toray (Япония); HiFlo 18 и Xevonta Hi18, Braun B. (Германия).

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программного обеспечения Statsoft Statistica Version 6.0 и Microsoft Exсel. Вычислялись медианы (Ме) и процентили (Р25, Р75).

Достоверность различий полученных результатов оценивалась с использованием непараметрических методов статистики.

Для определения внутригрупповых изменений применен критерий Уилкоксона, а для сравнения между исследуемыми группами – критерий Крускала–Уоллиса [10].

Результаты и их обсуждение

Нами была исследована концентрация эритропоэтина в динамике у больных тХПН, получавших различные ЭСП “короткого” действия. Полученные данные представлены на рисунке.

Исходные медианные значения эндогенного эритропоэтина колебались у больных на уровне от 6,4 до 9,2 мМЕ/л.

Прямоугольником на рисунке выделен растянутый по оси ординат период времени, соответствующий 5 часам после внутривенного введения ЭСП, что сделано для удобства дальнейших расчетов и более наглядной демонстрации.

Концентрация эритропоэтина к 1-й минуте достигала высоких медианных значений, при применении препаратов Эпрекс, Эральфон и Рекормон составивших 865,2, 779,6 и 843,1 мМЕ/л соответственно.

К моменту завершения процедуры (к 5-му часу) концентрация эритропоэтина в группах снижались, составив при применении указанных препаратов 304,7, 317,3 и 286,2 мМЕ/л. В дальнейшем концентрация снижалась, приближаясь к исходным значениям, становясь неэффективной к 30–40-му часу после введения ЭСП.

Очевидно, что быстрое снижение концентрации эритропоэтина в первые 5 часов после введения ЭСП связано с тремя процессами: распределением по водным секторам, захватом молекул ЭСП рецепторами в условиях “дефицитной” при уремии концентрации эритропоэтина и естественным распадом ЭСП. Дальнейшее же снижение концентрации обусловлено только процессами распада молекул и захватом их рецепторами в условиях отсутствия дефицита.

В ходе исследования нам удалось продемонстрировать сходную биодоступность различных ЭСП “короткого” действия –Эпрекса, Эральфона и Рекормона, применявшихся в сочетании с препаратами железа для коррекции анемии у больных ХПН. Это позволяет говорить об их идентичной эффективности при внутривенном введении больным тХПН.

Выводы

Применение различных ЭСП “короткого” действия в сочетании с препаратами железа является эффективным и безопасным средством коррекции анемии у больных ХПН. ЭСП-терапия является альтернативой гемотрансфузиям, которые могут давать быстрый, но нестойкий эффект.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о сходной фармакокинетике различных ЭСП “короткого действия” – Эпрекса, Эральфона и Рекормона, применявшихся для коррекции анемии у больных тХПН.

1. Perеlman RL, Finkelstein FO, Liu L, et al. Quality of life in chronic kidney disease a cross-sectional analysis in the Renal Research Institute-CKD study. American journal of kidneydiseases. 2005;(45):658–66.

2. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney international 2003;(87 Suppl.):40–4.

3. Donnelly S. Why is erythropoietin made in the kidney? The kidney functions as a critmeter. Am J Kidney Dis 2001;(38):415–25.

4. Ratcliffe PJ. Molecular biology of erythropoietin. Kidney International 1993;(44):887–904.

5. Priyadarshi A, Shapiro JI. Erythropoietin resistance in the treatment of the anemia of chronic renal failure. Seminars in dialysis2006;19(4):273–78.

6. Locatelli F, Covic A, Eckardt K-U, et al. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology dialysis transplantation 2009(24):348–54.

7. Mennini T, De Paola M, Bigini P, et al. Nonhematopoietic Erythropoietin Derivatives Prevent Motoneuron Degeneration In Vitro and In Vivo. Molecular medicine 2006;12(7-8):153–60.

8. Fantacci M, Bianciardi P, Caretti A. Carbamylated erythropoietin ameliorates the metabolic stress induced in vivo by severe chronic hypoxia. Proc Natl Acad Sci2006;103(46):17531–36.

9. Walsh TS, Saleh ЕЕ. Anaemia during critical illness. Br J Anaesth 2006;97(3):278–91.

10. Sharples EJ, Yaqoob MM. Erythropoietin and acute renal failure. Semin Nephrol2006;26(4):325–31.

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Dinamika-plazmennoi-koncentracii-eritropoezstimuliruushih-preparatov-korotkogo-deistviya-pri-lechenii-mielotoksicheskoi-anemii-u-bolnyh-terminalnoi-hr.html

Глава 4. Механизмы коррекции железодефицитной анемии у больных хронической почечной недостаточностью

Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

Глава 4. Механизмы коррекции железодефицитной анемии у больных хронической почечной недостаточностью.

Снижение гемоглобина крови менее 120 г/л считается анемией, длительное существование которой оказывает отрицательное влияние на различные системы организма, и в первую очередь на сердечно-сосудистую, приводя к расширению левого желудочка сердца (гипертрофия левого желудочка) и ремоделированию стенки сосудов.

Такие изменения индуцируют развитие различных осложнений, обуславливающих летальные исходы у 5096 больных, которые лечатся гемодиализом или перитонеальным диализом. Смертность от сердечно-сосудистых осложнений у молодых больных, находящихся на заместительной терапии, в десятки раз превышает летальность в общей популяции (рис. 1).

Анемия наблюдается приблизительно у 2596 больных хроническими заболеваниями почек еще в доазотемической стадии и почти у 10096 пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), и в ее происхождении ведущую роль отводят нарушению продукции функционально и морфологически скомпрометированными почками эритропоэтина (ЭПО).

Одной из основных причин анемии является дефицит железа в организме, обусловленный недостаточным его потреблением и постоянными кровопотерями (оккультные желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при пунктировании артериовенозной фисгулы, забор крови для нередко излишних анализов), укорочением жизни эритроцитов, связанным с состоянием субуремии, потерями ряда водорастворимых витаминов, влияющих на кроветворение, неадекватным лечением (рис. 2).

Поводом для увеличения продукции эндогенного ЭПО является недополучение органами кислорода (гипоксия), необходимого для энергетического обеспечения процессов метаболизма (обмена веществ).

В почках ЭПО продуцируется интерстициальными макрофагами, область локализации которых в ткани почек подвергается фиброзным (рубцовым) изменениям при ХПН.

В силу этого степень продукции ЭПО не соответпвует тяжести анемии.

Рис 1. Нормальное кроветворение. Достаточное количепво эритроцитов.

Рис 2. Кроветворение у пациента с ХПН. Недостаточное образование эритроцитов. Введение рчЭПО.

Широкое клиническое применение ЭПО стало возможным с 1986- 1987 гг., когда появился созданный на основе генно-инженерной технологии рекомбинантный человеческий ЭПО (рчЭПО), практически не отличающийся от эндогенного 300. рчЭПО больным с ренальной анемией вводят подкожно или внутривенно, причем первый путь является предпочтительным, поскольку позволяет корригировать анемию вдвое

Рис 3. Кроветворение после введения рчЭПО. Увеличение выработки эритроцитов.

меньшими дозами препарата. Сроки достижения целевых значений гемоглобина (до120 г/л) и гематокрита (3696) при правильном применении рчЭПО не превышают обычно 3 мес. В отсутствие рчЭПО сроки коррекции существенно увеличиваются, а целевые значения практически недостижимы.

РчЭПО, как и эндогенный ЭПО, повышает число эритроцитов в циркуляции путем стимуляции превращения эритроидных предшественников эритроцитов в костном мозге в зрелые клетки и предупреждает преждевременную гибель эритроидных предшественников (апоптоз). Назначение рчЭПО позволяет корригировать анемию у 9796 больных, однако имеется ряд факторов, снижающих эффективность применения препарата.

В перечне важнейших причин, снижающих гемопоэтический ответ на рчЭПО, на первом месте стоит дефицит железа (рис. 3).

Ежедневно у взрослого человека обновляется 0,896 циркулирующих эритроцитов. Исходя из пропорции, что в 1 мл крови содержится 1 мг элементарного Fe, ежедневная потребность в железе составляет16-20 мг.

Как упоминалось, в желудочно-кишечном тракте абсорбируется всего 1 мг/сут железа.

Таким образом, основная потребность организма в железе удовлетворяется за счет реутилизации, причем эти процессы протекают достаточно интенсивно: 80-8596 железа из состарившихся и распадающихся эритроцитов возвращается в костный мозг в течение 2 нед.

В условиях стимулированного эритропоэза, например при назначении рчЭПО, потребность в железе увеличивается в 6 — 8 раз, что не восполняется мобилизацией железа из депо. Это вызывает относительный (функциональный) дефицит железа (рис. 4). Уменьшение запасов железа в депо характерно для абсолютного дефицита железа.

Рис 4. Железодефицитный эритропоэз. После введения рчЭПО необходимо введение в/в железа.

У 40-7096 больных с почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию, имеется дефицит железа. Отражением абсолютного дефицита железа у диализных больных является снижение концентрации ферритина сыворотки менее100 мкг/л (у здоровых (30 мкг/л), функциональный дефицит выявляется по уменьшению насыщения трансферрина железом (менее 2096.

Наиболее быстрый путь восполнения дефицита железа — его внутривенное введение. В России практически единственным препаратом железа, предназначенным для внутривенного введения, является Венофер (компания Вифор (Интернэшнл) Инк.

, Швейцария), представляющий собой железа(111) гидроксид сахарозный комплекс, в котором атом железа окружен большим количеством молекул сахарозы, что обеспечивает стабильность комплекса и предупреждает высвобождение большого количества свободного железа в циркуляцию, что может оказывать токсический эффект.

Препарат выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих в каждой по100 мг железа. Максимальная разовая доза препарата Венофер равняется 500 мг при капельном способе внутривенного ввеДения.

В зависимости от степени дефицита железа выбирают различные схемы его коррекции, поддерживающая доза препарата составляет 100 мг в неделю или в 2 недели.

При соблюдении правил введения Венофер практически нетоксичен и не оказывает побочных эффектов, а данные фармакокинетики свидетельствуют, что от 61 до 9996 введенного внутривенно железа оказывается в костном мозге и в последующем в эритроцитах. Восполнение дефицита железа позволяет на 4096 уменьшить лечебную дозу рчЭПО (рис. 5).

Рис 5. Нормальный эритропоэз после введения в/в железа.

У больных с додиализной ХПН и больных на перитонеальном диализе после восполнения дефицита железа пополнение его запасов возможно посредством перорального назначения препарата Мальтофер производства компании Вифор (Интернэшнл) Инк., переносимость которого сущелвенно лучше, чем солевых препаратов железа.

Что, если у меня есть еще вопросы? Вам необходимо обратиться к Вашему доктору, который ответит на все Ваши вопросы. Серия Диализ без анемии включает следующие издания:

* Гемодиализ

*Анемия

*  Дефицит железа — скрытая угроза здоровью

Источник: http://www.dr-denisov.ru/publ/58-1-0-229

Клиническая Нефрология » Опыт использования дарбэпоэтина альфа при лечении анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

И.Л. Новосельцев, Е.Л. Новосельцева, Е.А. Кузнецова, Ю.В. Михайлова

ООО “Центр диализа” Московская область Цель. Оценка эффективности дарбэпоэтина альфа (ДА) – эритропоэтинстимулирующего агента 2-го поколения с удлиненным периодом полувыведения при переводе с рекомбинантного человеческого эритропоэтина короткого действия в достижении и поддержании целевых значений гемоглобина у больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН) на программном гемодиализе. Материал и методы. В исследование включены 49 больных ТПН (26 мужчин и 23 женщины, средний возраст – 51,56 ± 14,86 года). Все больные были переведены с короткодействующих эритропоэтинов на ДА. Результаты. Перевод на ДА позволил достичь достоверного прироста уровня гемоглобина и поддерживать его на протяжении всего периода лечения (10,3 + 1,24 г/л к концу 4-го месяца лечения). ДА хорошо переносился; на его эффективность оказывали влияние наличие вторичного гиперпаратиреоза.

Заключение. ДА эффективен в достижении и поддержании целевых величин гемоглобина у больных ХБП.

Читать статью в
“Библиотеке Врача”

Литература

  1. Шило В.Ю. Новый эритропоэз – стимулирующий препарат Аранесп (дарбэпоэтин альфа) в коррекции анемии почечного генеза. Нефрология и диализ. 2007; 9(3): 20-25.
  2. Carrera F., MacdougallI. Hemoglobin targets: the jury is still out. Clin. Nephrol. 2008; 69: 8-9.
  3. Carrera F., Disney A., Molina M.

    Extended dosing intervals with erythropoiesis- stimulating agents in chronic kidney disease: a review of clinical data. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22(Suppl. 4): 19-30.

  4. Eschbach J., Egrie J., Downing M. et al. Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinant human erythropoietin. N. Engl. J. Med. 1987; 316: 73-78.

  5. KDOQI; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anaemia in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2006; 47: 11-145.
  6. Mix T., Brenner R., Cooper M. et al.

    Rationale-Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT): evolving the management of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease. Am. Heart J. 2005; 149: 408-413.

  7. Rutkowski B., Bitterova Z., Ferenczi S. et al.

    Effectiveness of converting from intravenous (iv) or subcutaneous (sc) recombinant human erythropoietin (rHuEPO) to iv darbepoetin alfa (DA) in end stage renal disease (ESRD) patients (Pts) on hemodialysis (HD) [abstract]. Presented at 218 American Society of Nephrology Annual Congress- 2006- San Diego, CA, USA -TH-P0380.

  8. Molina M., Garcia Hernandez M., Navarro M. et al.

    Change of EPO treatment from subcutaneous epoetin to intravenous epoetin or darbepoetin alfa. Nefrologia 2004; 24: 564-571.

  9. Rao M., Pereira B. Optimal anemia management reduces cardiovascular morbidity,mortality, and costs in chronic kidney disease. Kidney Int. 2005; 68:1432-1438.
  10. Faulds D., Sorkin E. Epoetin (recombinant human erythropoietin).

    A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in anaemia and the stimulation of erythropoiesis. Drugs 1989; 38: 863-899.

  11. Fisher J. Erythropoietin: physiology and pharmacology update. Exp. Biol. Med. 2003; 228(1); 1-14.
  12. Foley R., Parfrey P., Harnett J. et al.

    The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis. 1996; 28: 53-61.

  13. Phrommintikul A., Haas S., Elsik M. et al. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemia patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 2007; 369: 381-388.
  14. Singh A., Szczech L., Tang K.

    et al. Correction of anaemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N. Engl. J. Med. 2006; 335: 2085-2098.

  15. Szczech L., Barnhart H., Inrig J. et al. Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin-a dose and achieved haemoglobin outcomes. Kidney Int. 2008; 74: 791-798.
  16. Regidor D., Kopple J., Lovesdy C. et al.

    Associations between changes in hemoglobin and administered erythropoiesis-stimulating agent and survival in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17:1181-1191.

  17. Locatelli F., Aljama P., Barany P. et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renalfailure. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19:1-47.

  18. Locatelli F., Pisoni R., Combe C. et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity andmortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 121-132.
  19. Tolman C., Richarson D., Bartlett C. et al.

    Structured Conversion from Thrice Weekly to Weekly Erythropoietic Regimens Using a Computerized Decision Support System: A Randomized Clinical Study. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 1463-1470.

  20. Biggar P., Ketteler M., Hennemann H. et al. Switch of ESA therapy from darbepoetin-a to epoetin-в in hemodialysis patients: a single-center experience. Clin. Nephrol. 2008; 68: 185-192.
  21. Vanrenterghem Y., Barany P., Mann J.F. et al. Randomized trial of darbepoetin alfa for treatment of renal anemia at a reduced dose frequency compared with rHuEPO in dialysis patient. Kidney Int. 2002; 62: 2167-2175.

Об авторах / Для корреспонденции

Новосельцев И.Л. – ООО “Центр диализа”, к.м.н. E-mail: igor.novoseltsev@euromedic.ru; Новосельцева Н.Л. – ООО “Центр диализа”; Кузнецова Е.А. – ООО “Центр диализа”;

Михайлова Ю.В. – ООО “Центр диализа”

Источник: https://nephrologyjournal.ru/ru/archive/article/1734

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.