Клиническое значение дополнений к рекомендациям по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Лечение инфаркта миокарда с подъемом ST сегмента

Клиническое значение дополнений к рекомендациям по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

В большинстве случаев это состояние вызвано разрывом атеросклеротической бляшки, которая находится в сосуде, снабжающем сердце кровью.

Следствием этого является запуск многих процессов и преобразований, прежде всего в системе свертывания крови, что приводит к закупорке просвете сосуда и, наконец, к его закрытию.

Это внезапное закрытие коронарной артерии вызывает перерыв в снабжении кровью, а вместе с ним, прекращается подача кислорода в область миокарда, подпитываемую этой артерией.

Там, где была зафиксирована ранее ишемия и гипоксия, вероятна гибель кардиомиоцитов (клетки, которые выстилают сердечную мышцу), в результате некроза миокарда.

В связи с этим, в случае подозрения на инфаркт миокарда, лечение следует начинать как можно скорее. Важно стремиться к минимизации времени обследования, потому что это очень важный прогностический фактор. Он определяет не только выживание, но и более высокое качество жизни человека с сердечным приступом.

Несколько лет наблюдений показывают, что большинство случаев инфаркта миокарда происходит между 4:00 и 12:00 — вероятно, это связано с физиологией человека и процессами, происходящими в организме в зависимости от времени суток (повышенная активность тромбоцитов и возбуждение нервной системы, происходящее утром).

Сердечный приступ может произойти у человека, ранее страдавшего ишемической болезнью сердца (например, у субъекта, иногда испытывающего боль в груди, часто связанные с физической нагрузкой/упражнениями), а также у человека, ранее не столкнувшегося с ишемической болезнью сердца (ишемией).

Боль в груди

Другие возможные причины инфаркта миокарда включают:

  • спазм коронарной артерии;
  • врожденную болезнь этих сосудов;
  • гипертрофическую кардиомиопатию;
  • дефекты сердечного клапана;
  • передозировку психоактивных веществ (например, амфетаминов).

Различают инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и с его подъемом. При отсутствии указанного элемента недуг считается более опасным, так как клиническая картина является смазанной.

Характерные изменения здесь не фиксируются посредством ЭКГ. Как вариант, может выявляться якобы отсутствие какой-либо симптоматики. Иногда можно заметить зубец Т, расположенный аномально. От стенокардии такое состояние отличается наличием увеличенных некротических маркеров в крови. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST говорит о присутствии повреждения миокарда по субэпикардиальному типу.

Знак приступа — боль в груди.

Наиболее распространенным и характерным симптомом инфаркта миокарда является боль в груди, которая встречается у подавляющего большинства пациентов.

Боль находится за грудной костью, сопровождается одышкой и жжением. Она длится дольше 20 минут, и пациент часто указывает на место локализации, положив кулак в грудную клетку. Боли переходят на нижнюю челюсть, зону левой руки, локтя, запястья, а также пальцев ног (возможно их онемение) или живота.

Пациенты сообщают о продолжительной (то есть длительностью более 30 минут) боли в груди и дискомфорте, которые сохраняются после приостановки упражнения или после приема препаратов из группы нитратов (например, нитроглицерина).

Обычно боль нечетко локализована, так что пациент не может указать точное место, которое его беспокоит. Пациенты скорее описывают это как чувство: угнетения, сжатия или распространения боли за грудью.

Люди, страдающие ишемической болезнью сердца, часто ощущают боль в груди, это так называемая стенокардия. Она исчезает после приема дозы нитроглицерина.

Боль после инфаркта миокарда сохраняется после приема нитроглицерина или других нитратов. Важно отметить, что пожилые люди, женщины, а также люди с диабетом могут иметь меньшую боль, что может быть причиной позднего диагноза или даже игнорирования инфаркта на ранней стадии.

Симптомы

Врачам приходится иметь дело с бессимптомным инфарктом миокарда или проявляющим выраженные симптомы.

Симптоматика инфаркта миокарда (ИМ)

В некоторых случаях нетипичные симптомы (так называемая маска инфаркта). Это особенно характерно, когда сердечный приступ поражает нижнюю стенку сердца — это может сопровождаться такими симптомами, как боль в животе или дискомфорт в области эпигастрия, недомогание.

Другие симптомы инфаркта миокарда:

  • кашель;
  • бледность;
  • холодный пот;
  • головокружение;
  • снижение или повышение артериального давления;
  • нерегулярный пульс;
  • сильный страх за собственную жизнь;
  • психомоторная слабость;
  • одышка (описываемая пациентами как «чувство нехватки воздуха»).

Одышка и грудная боль

Иногда также выявляется бессимптомный тип (так называемый тихий инфаркт ) — часто это происходит у пациентов с диабетом (это заболевание связано с уменьшенной чувствительностью к боли) и пожилых людей.

К сожалению, также случается, что инфаркт миокарда проявляется самым драматичным образом, что сопровождается внезапной остановкой сердца, приводящей к смерти.

Что делать?

Первая помощь при инфаркте миокарда включает призыв к квалифицированной помощи и постоянное наблюдение за пациентом. Пациент с подозрением на инфаркт не должен абсолютно не выполнять никакой физической активности, ему не следует спускаться по лестнице, двигаться.

Помогите человеку сесть в удобное положение. Если он принимает позицию, которую считает подходящей, например, или будет прислоняться к столу или подоконнику, он/она должен находиться под постоянной защитой.

Лицо, у которого ранее была диагностирована ишемическая болезнь сердца и которому назначался нитроглицерин (для немедленного облегчения коронарной боли), может и на сей раз принять одну дозу нитроглицерина в виде спрея или положить 1 таблетку под язык.

Нитроглицерин в капсулах

Не давайте болеутоляющих средств — они замаскируют реальную картину болезни. Пациент должен быть спокоен, поддерживайте постоянный контакт с ним.

В момент бессознательности пациент должен быть помещен в безопасное положение. Если происходит остановка сердца, следует начать непрямой массаж сердца (первая помощь при инфаркте миокарда).

В общественных местах можно обратиться за помощью. Иногда приходится использовать внешний дефибриллятор (наиболее распространенной формой осложнений является фибрилляция желудочков, и единственный способ остановить нескоординированную работу сердечной мышцы — воздействовать на нее через электрический ток).

Источник: http://stopvarikoze.ru/infarkt/lechenie-infarkta-miokarda-s-podemom-st-segmenta.html

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST – острый, рекомендации, ЭКГ

Клиническое значение дополнений к рекомендациям по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Инфаркт миокарда – это внезапная гибель ткани сердечной стенки, что приводит к образованию рубца и последующей функциональности в неполную силу.

Представленное поражение можно выявить с помощью специальных обследований.

Например, самое распространенное и более информационное обследование – это ЭКГ. Оно позволяет выявить и определить, что такое инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Патогенез

К причинам инфаркта специалисты относят такое опасное проявление, как острая ишемия миокарда, что возникает из-за разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба в коронарной артерии.

Посредством нарастания проблемы активированные тромбоциты начинают вырабатывать вазоактивные соединения, которые влекут возникновение сегментарного спазма возле атеросклеротической бляшки. Подобные спазмы приводят к ухудшению общего состояния работы сердца вследствие усугубления ишемии миокарда.

В этот период человек может чувствовать жгучую боль в области груди, которая сигнализирует о выбросе катехоламинов. Подобный выброс влечет развитие тахикардии, а миокард теперь нуждается в поступлении кислорода в больших объемах. Но вследствие вышеизложенных процессов время диастолического наполнения сокращается, уменьшается поступление кислорода, усугубляется развитие ишемии.

Сформировавшаяся ишемия сердца воздействует на дилатацию левого желудочка и влечет ухудшение коронарного кровообращения. Представленные нарушения после перенесенного инфаркта миокарда не могут быстро и в полном объеме обеспечить нормальное кровообращение в зоне ишемии, а это и провоцирует некроз тканей сердечной мышцы.

Классификация

Острый инфаркт миокарда еще совсем недавно подразделялся на две разновидности – крупноочаговый и мелкоочаговый. Представленные разновидности характеризуются площадью поражения, что, как оказалось на практике, тяжело выявить посредством какого-либо обследования.

Так, в качестве основной диагностики выделяют обследование ЭКГ. Здесь было принято решение проводить обследование сразу после поражения и обращать внимание на возникновение или отсутствие патологического рубца Q. Предполагалось, что этот показатель возникает при крупноочаговом поражении, и не появляется при мелкоочаговом проявлении.

Но на деле выяснилось, что представленный тип рубца может возникнуть только через 2-3 дня после перенесенного инфаркта, а это мешает в определении необходимой медикаментозной терапии. Разумеется, в точности мог определить характер поражения патологоанатом, но это уже только в «крайних» случаях, когда медицина оказывалась уже бессильной.

После долгих исследований специалисты пришли к выводу, что обращать внимание при изучении результатов обследования следует на подъем сегмента ST, что указывает на трансмуральную ишемию сердечной мышцы – полное ее поражение, то есть по всей толщине. Отсутствие подъема сегмента ST указывает на частичное поражение сердечной стенки мышцы.

Посредством принятых особенностей обследования специалисты стали подразделять поражения сердечной мышцы на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и его отсутствием, что влечет существенные отличия в назначенном лечении.

Диагностика

Диагностика острого инфаркта миокарда может быть затруднительной, если характерные симптомы для представленного поражения отсутствуют, а больной жалуется на боль в челюсти или руке. В этом случае он, как правило, обращается за помощью к стоматологу или хирургу, что может отрицательно сказаться на дельнейшем выявлении поражении.

Здесь поможет только бдительность самого специалиста, который посредством собственного визуального осмотра может не обнаружить патологий во вверенной ему области. Своевременное обращение к кардиологу может существенно облегчить участь пациента и предотвратить дальнейшие осложнения.

Так, диагностика больного с перенесенным инфарктом заключается в его обследовании самим специалистом.

При осмотре пациент может жаловаться на такие симптомы, как:

  1. Длительная боль в грудной клетке, которая по времени может составлять от 20 до 30 минут. Боль локализуется в грудной области или за грудиной и может иррадировать в руку, челюсть, шею и другие участки тела. Болевой синдром может меняться давящим или жгучим проявлением.
  2. У больного отчетливо проявляются приступы страха и паники, его кидает в пот. При введении нитроглицерина симптомы не утихают, а если и проходят, то весьма на непродолжительное время.
  3. При осложнении инфаркта миокарда в виде левожелудочковой недостаточности у больного отмечается удушье, что также сопровождается характерной отдышкой.
  4. Если у больного ранее отмечалась хроническая цереброваскулярная недостаточность, после перенесенного инфаркта могут начаться различные проблемы с мозговым кровообращением, а это чревато кислородным голоданием и как следствие головокружениями, потерей сознания.

После выяснения всех обстоятельств больному назначается комплексное обследование, что зачастую происходит в условиях стационара.

К методам диагностики относят:

ЭКГ
  • самый распространенный и простой метод выявления поражения стенки сердечной мышцы;
  • однако, здесь есть свои недостатки, поскольку иногда сложно выявить деформацию желудочкового комплекса, невозможно диагностировать переднезадние, циркулярные видоизменения и поражения в «немых» для ЭКГ диагностики зонах.
Проведение биохимического анализа, где выделяется исследование кардиоспецифических тропониновПодобный метод исследования не жалуется специалистами, поскольку, если при норме наличие представленных веществ отмечаться не должно, то при различных изменениях их уровень в крови увеличивается. При чем здесь выделяют не только инфаркт миокарда.
Эхокардиограмма
  • обследование проводится с целью оценить сокращения сердечной мышцы;
  • здесь же обследование может указать на наличие осложнений в виде аневризмы левого желудочка или дисфункции сосочковой мышцы;
  • при помощи эхокардиограммы можно выявить наличие участков некроза (но только больших участков), что подтверждает наличие инфаркта миокарда.

Представленная диагностика поможет составить полную картину произошедших изменений, однако, наличие мелких повреждений или сопутствующих последствий иногда проявляется лишь через несколько дней.

В связи с приведенным фактом больной находится в стационаре до полного выявления диагноза и весь период восстановления, проходя должное лечение.

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Сразу же после диагностирования инфаркта миокарда больному назначается терапия по восстановлению проходимости инфаркт-ассоциированной коронарной артерии. Здесь используются тромболитические препараты или чрескожное коронарное вмешательство.

Медикаментозное лечение заключается в следующих аспектах:

  • Купирование болевого синдрома происходит при помощи введения морфина, который вводится внутривенно струйно по 4-8 мг. Если болевой синдром возникает вновь, пациенту назначается дополнительное введение препарата по 2 мг каждые 5-15 минут.
  • При развитии возбуждения больному вводятся транквилизаторы, которые снимают представленную нервозность после устранения болевого синдрома.
  • Инфаркт миокарда запрещает прием нестероидных противовоспалительных средств, поскольку подобными действиями возникает риск увеличения смертности вследствие повторного инфаркта миокарда, разрыва стенки сердца и прочих осложнений. Исключением выступает аспирин, который применяется в дозировке от 160 до 325 мг. Также возможно внутривенное введение аспирина с дозировкой 250-500 мг.
  • При наличии одышки и развития сердечной недостаточности проводят оксигенотерапию при помощи носовых катетеров при соблюдении оптимальной скорости в 2-4 л/мин.
  • Клопидогрель с нагрузкой в 300 мг помогает в восстановлении пациентов моложе 75 лет. При повышении сегмента ST для пациентов старше 75 лет назначается клопидогрель в дозировке 75 мг.
  • При наличии артериальной гипертензии и тахикардии пациенту назначаются β-адреноблокаторов.
  • Довольно часто пациенты еще до инфаркта миокарда принимали в качестве профилактики ингибиторы АПФ или сартаны. Сразу же после перенесенного поражения их применение не заканчивается.
  • Используется антикоагулянтная терапия в виде введения эноксапарина внутривенно по 30 мг по 2 раза в сутки. Лечение пациентов в возрасте младше 75 лет проходит болюсно, то есть введение препаратов осуществляется быстро. В то же время, пациенты старше 75 лет плохо переносят подобные введения препарата, а значит, им вводится раствор капельным путем.

Лечение инфаркта миокарда запрещает применение:

  • внутримышечных инъекций, поскольку это может привести к кровоизлиянию и кровотечению;
  • больному не рекомендованы назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция больным после перенесенного инфаркта миокарда;
  • под запретом или с особенной аккуратностью используется магний и лидокаин для лечения больных.

Лечение и восстановление больных после перенесенного инфаркта миокарда требует длительного времени на проведение процедур, а также комплексное обследование и соблюдение больным всех рекомендаций специалиста.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/infarkt-miokarda-s-podemom-segmenta-st.html

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: клинические рекомендации, протоколы лечения

Клиническое значение дополнений к рекомендациям по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

1.

 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Authors/Task Force Members: Borja Ibanez Stefan James Stefan AgewallManuel J. Antunes Chiara Bucciarelli-Ducci Héctor Bueno Alida L. P. CaforioFilippo Crea John A. Goudevenos https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx393/4095042/2017-ESC-Guidelines-for-the-management-of-acute#96706292

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Несмотря на то, что смертность от ИБС  за последние несколько десятилетий в Европе снизилась, это до сих пор самая распространенная причина смерти во всем мире. Относительная частота STEMI снижается, а NSTEMI увеличивается.

Несмотря на снижение летальности связанной с STEMI в острый и отдаленный период, на фоне параллельного увеличения методов реперфузии, смертность от STEMI остается значительной.

Госпитальная летальность в неотобранной популяции пациентов с STEMI в национальных европейских реестрах варьирует от 4 до 12%.

Гендерные аспекты

Женщины, как правило, получают реперфузионную терапию и другие методы с доказанной эффективностью реже и/или в более отсроченный промежуток времени, чем мужчины. Важно подчеркнуть, что женщины и мужчины получают равную пользу от реперфузии и других методов лечения  STEMI, и поэтому в лечении не должно быть различий.

Экг  и диагностика  stemi

В некоторых случаях при наличии окклюзии коронарной артерии/глобальной ишемии у пациентов может отсутствовать характерный подъем сегмента  ST (например, при блокаде ножек пучка Гиса, на фоне ритма ЭКС, гигантский зубец Т, изолированная ST-депрессия в передних грудных отведениях  и/или универсальная депрессия сегмента ST с подъемом ST в aVR). У пациентов с перечисленными изменениями ЭКГ и клиническими проявлениями ОКС следует неотложно выполнить коронарографию и эндоваскулярную реваскуляризацию, если  будут выявлены соответсвующие показания  («первичная PCI стратегия»).

Выбор стратегии реперфузии

Становление диагноза  STEMI (определяется как время, в которое у пациента с ишемическими симптомами на ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST или его эквивалент) является нулевой отметкой для отсчета  времени при стратегии реперфузии.

Пациентам с  STEMI показана «первичная PCI стратегия», если только ожидаемое время от момента установления диагноза STEMI до рентгенэндоваскулярной реперфузии не превысит> 120 минут, в противном случае следует немедленно начинать фибринолиз (то есть в течение 10 минут после диагностики STEMI).

Служба координации помощи пациентам с STEMI

Координацию работы между службой скорой медицинской помощи (ССМП) и Центрами оказания помощи больным с STEMI осуществляет центр управления на основании общих письменных протоколов ведения больных.

ССМП  должна транспортировать  пациентов в 24часа в сутки 7 дней в неделю в центры, выполняющие значительные объемы эндоваскулярных вмешательств независимо от того, какая первичная стратегия выбрана: «первичное PCI стратегия» или догоспитальный фибринолиз.

Сразу после выбора стратегии реперфузии ССМП  должна  сразу оповещать Центр оказания помощи больным с STEMI. Передача пациента от ССМП в Центр должна выполняться в отделении неотложной помощи.

Остановки сердца и стратегия реперфузии

Пациенты с элевацией сегмента ST- на ЭКГ после реанимации должны быть направлены на «первичную PCI стратегию».

Если после реанимации на ЭКГ нет элевации сегмента ST, но по клиническим данным высока вероятность ишемии миокарда, должна быть выполнена ургентная коронарография в течение 2 часов (время необходимое для  срочного проведения исследований и исключения не коронарных причин). Во всех случаях решение об ургентной коронарографии должно учитывать факторы, связанные с возможным  плохим неврологическим исходом.

Технические аспекты «первичной PCI стратегии»

Рутинное применение радиального доступа и стентов с лекарственным покрытием являются стандартом оказания помощи. Противопоказаны рутинная аспирация тромба или отсроченное стентирование.

Поражения, не относящиеся к инфаркт-зависимой артерии (ИЗА)

Решение вопроса о реваскуляризации зоны тяжелого стеноза вне ИЗА (оценивается либо по данным коронарографии, либо FFR) следует рассматривать до выписки из больницы (либо сразу во время расчета индекса PCI, либо позже). При кардиогенном шоке индекс PCI следует учитывать сразу во время процедуры с учетом  поражений, не относящиеся к ИЗА.

Антитромботическая терапия

Антикоагулянты и двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) являются краеугольным камнем фармакологического лечения острой фазы STEMI.

При «первичной PCI стратегии»: нефракционированный гепарин (эноксапарин и бивалирудин как альтернатива) и нагрузочная доза аспирина и прасугреля/тикагрелора.

При фибринолизе: эноксапарин (нефракционированный гепарин – альтернатива) и нагрузочная доза аспирина и клопидогреля. Продолжительность ДАТ (аспирина+прасугрел/тикагрелор) для большинства пациентов составляет один год.

Ранняя помощь

После реперфузионной терапии мониторинг состояния пациентов должен продолжаться не менее 24 часов. Ранняя выписка и амбулаторное наблюдение – лучший вариант тактики ведения пациентов без осложнений. Вторичная профилактика осуществляется путем  тесного сотрудничества между всеми заинтересованными сторонами.

Особые группы пациентов

Пациенты, принимающие оральные антикоагулянты, пациенты с почечной недостаточностью и/или пожилые люди, требуют более внимательной коррекции и подбора оптимальной антитромботической терапии.

Особое внимание следует уделить корректировке дозы.

Пациенты с сахарным диабетом и пациенты, которым реперфузия не проводилась, представляют собой еще одну подгруппу пациентов, которым требуется дополнительное внимание.

Неинвазивные методы визуализации при STEMI

Очень важны для выбора тактики ведения пациентов в краткосрочной и  долгосрочной перспективе.

Инфаркт миокарда без обструктивного поражения  коронарных  артерий

У значительного процента пациентов с STEMI при неотложной коронарографии не выявляется значимого стеноза коронарной артерии. У этих пациентов важно провести дополнительные диагностические тесты, чтобы уточнить этиологию и рекомендовать соответствующую терапию, которая может отличаться от типичной для STEMI, произошедшего на фоне атеросклеротического обструктивного поражения сосудов.

Показатели качества

В некоторых случаях существуют значительные различия между оптимальным режимом лечения, описанном в клинических рекомендациях, основанных на доказательствах  и фактическим обеспечением помощи пациентам STEMI. Чтобы уменьшить эти рекомендуется использовать четко определенные и проверенные показатели качества.

Ацетилсалициловая кислотаКлопидогрел

Плагрил

Др Редди`с лабораторис лтд

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Ostryi-infarkt-miokarda-s-podemom-segmenta-ST.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.