Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести

Содержание

Травмы печени

Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести

на сегодняшний день повреждение печени – это одна из сложных и противоречивых проблем ургентной хирургии. Несмотря на современный уровень достижений в диагностике и реанимационных мероприятий, летальность при травме печени остается высокой.

Классификация повреждений печени В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко:

1)

Закрытые повреждения

. • Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.• Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.• Локализация повреждения (по долям и сегментам).• Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2) Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото – резанные.

3)

Сочетания закрытых и открытых повреждений

.

Классификация повреждений печения Г.Ф. Николаева:

1)

Повреждения печени без нарушения капсулы

. 1.Субкапсулярные гематомы. 2. Глубокие гематомы.
2)

Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы

. 1. Одиночные или множественные травмы. 2. Разрывы единичные или сочетанные с трещинами. 3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. 4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчных путей и крупных желчных протоков. 5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Травматические разрывы печени при непроникающих ранениях встречаются значительно реже, чем селезенки.

Наиболее частой причиной возникновения закрытых повреждений является непосредственное механическое воздействие на стенку живота или грудной клетки – непосредственный удар в живот, сдавление между двумя предметами, вследствие напряжения брюшного пресса, при подъеме тяжестей и др.

Реже повреждения печени возникают в результате непрямого воздействия, например при падении, с высоты. При патологически измененной печени могут возникать повреждения вследствие незначительной травмы или повышения внутрибрюшного давления, например, при подъеме тяжести. Правая доля повреждается чаще. Сравнительно редко имеет место повреждение лишь одной доли, обычно одновременно с печенью травмируются и соседние органы. У половины больных обнаруживаются сопутствующие переломы ребер, а у больных разрывы почек и легкого. Следствия травм печени разнообразны. На первом месте стоят кровотечения. Если при этом не повреждаются основные стволы воротной вены или печеночной артерии, то кровотечения бывают небольшие с образованием внутрипеченочных гематом. Вторичные кровотечения при травмах печени наблюдаются в связи с прорывом некротизированных гематом, а также в тех случаях, когда воспалительный процесс захватывает и разрушает стенку кровеносного сосуда. Внезапные кровотечения являются результатом разрыва травматических аневризм. При тяжелых травмах печени, связанных с размозжением ее ткани, нередко возникают жировая эмболия и эмболии кусочками ткани печени в легкие. В ряде случаев травматического поражения печени имеет место присоединение гнойной инфекции. Общее состояние пострадавших не всегда одинаково. Клиника повреждений печени зависит от тяжести травмы, характера повреждения и состояния больного. При сочетанных повреждениях печени и других органов оно крайне тяжелое и может сопровождаться потерей сознания. При изолированных повреждениях печени, особенно в первые часы, тяжесть повреждения маскируется психическим возбуждением. При осмотре имеются признаки шока и кровопотери, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, желтуха встречается редко. Лицо и конечности покрыты холодным потом. Дыхание частое, пульс малый и частый, реже замедленный. По данным Г.Ф. Николаева, у больных с закрытыми повреждениями печени при поступлении в лечебное учреждение чаще обнаруживается картина шока, чем выраженной кровопотери; в более поздние сроки все отчетливее выявляется внутреннее кровотечение. Боли в области правого подреберья постоянные и тупые, наблюдаются у больных с обширными разрывами печени. Острые боли отмечены при сочетанных повреждениях печени и какого-нибудь полого органа брюшной полости. Рвота, метеоризм с рефлекторным парезом кишечника встречаются довольно часто. При пальпации живота болезненность локализуется в области правого подреберья, особенно резкая при сочетанных ранениях. Отмечается рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Признаком, свидетельствующим о повреждении печени с кровотечением в брюшную полость, является наличие тупости, определяемой при перкуссии живота. Основное значение в диагностике не только травмы печени, но и ее осложнений принадлежит УЗИ, которое в ряде наблюдений с учетом тяжести состояния пострадавшего необходимо дополнять лапароскопией. В последующем развитии патологического процесса нагноение в печени и образование абсцессов часто способствуют развитию гнойного перитонита, поддиафрагмального абсцесса и, наконец, сепсиса. Иногда в результате повреждения желчных путей образуется интраперитонеальная желчная фистула. В случаях нетяжелых травм печени на месте ранения развиваются репаративные процессы (рубцы, сращения) и образование кист.

При проникающих ранениях брюшной полости приблизительно в 20-25% случаев вовлекается печень, наиболее часто – при проникающих торакоабдоминальных ранениях, несколько реже – при чисто абдоминальных.

Спонтанные разрывы печени очень редки и встречаются при токсикозах беременности или при поражениях внутрипеченочной артерии. Спонтанные разрывы печени отмечаются при опухолях и различных заболеваниях, сопровождающихся уменьшением эластичности и нарушением кровообращения.

Описаны разрывы печени при жировой дегенерации ее, возвратном тифе, сифилитическом поражении, лейкозе, геморрагическом диатезе, отравлении фосфором, а также у алкоголиков. Спонтанные разрывы печени могут осложнить течение туберкулеза, нагноительных процессов и пневмоний.

Чаще спонтанные разрывы печени возникают при доброкачественных и злокачественных опухолях и их метастазах.

Клиническая картина спонтанных разрывов печени включает симптомы острой анемии и внутрибрюшного кровотечения. Больные бледные, жалуются на внезапно возникшую сильную боль в области правого подреберья. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья. При исследовании крови наблюдается уменьшение числа эритроцитов и снижение количества гемоглобина, лейкоцитоз. Во время пункции брюшной полости удается получить кровь. Диагностика спонтанных разрывов печени затруднена. В связи со стертостью симптомов внутрибрюшного кровотечения и редкостью патологии разрывы печени часто диагностируют на аутопсии. Лечение спонтанных разрывов печени хирургическое. Операция состоит в ушивании разрывов. При одиночных опухолях показана резекция печени.

Лечение травм печени определяется характером и тяжестью повреждения, а также показателями гемодинамики. Огнестрельные ранения требуют ревизии всей брюшной полости.

При колотой ране передней брюшной стенки и удовлетворительном состоянии больных осуществляют ревизию раны и в случае выявления повреждения поперечной фасции выполняют лапаротомию.

При тупой травме показаниями к оперативному вме-шательству служат патологический состав промывной жидкости при перитонеальном лаваже, выявление патологии при компьютерной томографии (КТ), а также боли в животе. При тщательном наблюдении и стабильной гемодинамике в ряде случаев оперативного вмешательства удаётся избежать.

В большинстве случаев повреждений печени требуется минимальный объём вмешательств. При надрывах печени, сравнительно небольших разрывах и проникающих ранах обычно ограничиваются гемостатической терапией и дренированием. Если при КТ количество крови в брюшной полости незначительное или ее вовсе нет, а капсула печени цела или повреждена лишь незначительно, оперативное лечение может не потребоваться. При более значительных разрывах с повреждением внутрипеченочных сосудов и жёлчных протоков необходимы перевязка кровоточащих сосудов и закрытие раны печени с наложением глубоких швов. Целесообразна тампонада сальником, а если она невозможна, к месту разрыва подводят марлевый тампон. Если в местной больнице выполнить операцию невозможно, больного необходимо немедленно доставить в специализированное лечебное учреждение, где ему могут оказать необходимую помощь. В целом следует избегать тампонирования, поскольку оно увеличивает летальность, в основном за счет развития абсцессов. Повреждения ветвей воротной вены и печеночной артерии встречаются редко; основная задача в этих случаях – остановить кровотечение. Этого можно добиться, пережав пальцами воротную вену и печеночную артерию, проходящие в малом сальнике. Для окончательной остановки кровотечения следует выполнить селективную ангиографию печеночной артерии с последующей ее эмболизацией желатиновой пеной. Для манипуляций на повреждённых крупных венах необходим достаточный доступ. Обычно выполняют срединную лапаротомию, которую дополняют срединной стернотомией. Они обеспечивают доступ к печёночным венам и поддиафрагмальному отделу нижней полой вены. Кровотечение из этих сосудов останавливают их ушиванием. Повреждения воротной вены наблюдаются редко и почти всегда сочетаются с разрывом поджелудочной железы. Прогноз при этих травмах наиболее неблагоприятный. Лечение заключается в ушивании дефекта сосуда или наложении портокавального анастомоза конец в бок либо, если это необходимо, в срочной перевязке воротной вены К специфическим осложнениям первичного хирургического вмешательства при неадекватном выборе его метода относятся: продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1-3 суток после травмы; некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса; аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса; гемобилия, билигемия; нагноение внутрипеченочной гематомы; внутренний или наружный желчный свищ; посттравматические кисты печени; поддиафрагмальный абсцесс. Обнаружение этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1361

Медицинская классификация повреждений

Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести

В связи с многообразием видов повреждений анатомических областей, тканей и органов, различием повреждающих агентов, разнообразным характером повреждений и множеством других факторов трудно создать исчерпывающую классификацию, объединяющую всю травму. Такие классификации созданы для изолированных повреждений груди, живота, скелета, мочеполовых органов и пр. Но они не могут помочь специалисту, занимающемуся лечением пострадавших с множественной и сочетанной травмой.

Классификация повреждений

Принято выделять:

А. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

а)Изолированные (с повреждением или без повреждения ребер):

1) с пневмотораксом (закрытым, клапанным),

2) с медиастинальной эмфиземой,

3) с гемотораксом,

4) с повреждением легкого,

5) трахеи,

6) крупных бронхов,

7) диафрагмы,

8) сердца,

9) крупных сосудов,

10) пищевода.

б) Сочетанные (с повреждением или без повреждения ребер):

1) в сочетании с повреждением черепа,

2) живота,

3) таза,

4) позвоночника,

5) конечностей,

6) в сочетании с повреждением нескольких областей.

а) Изолированные без повреждения внутренних органов.

б) Изолированные с повреждением внутренних органов:

1) полых органов,

2) паренхиматозных органов,

3) брыжейки и крупных сосудов,

4) с внебрюшинным повреждением двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почек, мочеточников, мочевого пузыря,

5) прямой кишки.

в) Сочетанные повреждения:

1) в сочетании с повреждением черепа,

2) груди,

3) таза,

4) позвоночника,

5) конечностей,

6) нескольких областей.

Б. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ранения (касательные, сквозные, слепые)

  1. Груди (с повреждением или без повреждения ребер):

а) непроникающие,

б) проникающие (с перечисленными выше повреждениями).

а) Непроникающие:

1) с повреждением тканей брюшной стенки,

2) с внебрюшинным повреждением кишечника, мочевых органов.

б) Проникающие:

1) без повреждения органов живота,

2) с повреждением полых органов,

3) с повреждением паренхиматозных органов,

4) с множественным повреждением полых и паренхиматозных органов,

5) с повреждением мочевых органов,

6) торакоабдоминальные,

7) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

в) Сочетанные повреждения (любые сочетания повреждений органов и систем человеческого тела).

По нашему глубокому убеждению, наиболее отвечает практике и легко воспринимается врачами так называемый «анатомический» подход к определению понятий «сочетанная» и «множественная» травма.

Существующие классификации не устраивают практикующих врачей, усложняют процесс построения диагноза, причем последний сокращается до минимума, ибо не помещается на титульном листе истории болезни. В. И. Картавенко и А. А.

Бармина (1997), проанализировав имеющиеся в их распоряжении современные литературные источники, пришли к выводу, что в настоящий момент попытки создания универсальной классификации сочетанной травмы, включающей анатомические повреждения, степень тяжести состояния, прогнозирование исхода травмы, обоснование лечебной тактики, пока остаются безуспешными. По их мнению, индексы тяжести травмы следует корректировать по результатам лечения и клиническим данным. Они должны быть понятны работникам практического здравоохранения (врачам, медсестрам), основаны на легкодоступной информации, удобны и просты в работе.

Из большого числа различных классификаций тяжести и шокогенности травмы, а также сортировочных таблиц прогноза (Kirkpatrik J. «Trauma Index»; Youmans R. «Circulation Respiration Abdomen Motor & Speech System— CRAMS», 1971; Bever D., Veenker D.

«Hies Inyury Severity Index», 1979; Champion T. et all. «TriageIndex», 1980; Knaus W. et all. «APACHE», 1981, 1989) как наиболее приемлемую для работы отделения мы избрали шкалу, предложенную Ю. Н.

Цибиным (1980), которая отличается простотой, легкостью запоминания и удобством для практического применения.

Принимая во внимание, что число сочетаний может быть бесконечным, и основываясь на «анатомическом» подходе к понятиям «сочетанные» и «множественные» повреждения, мы разработали так называемые клинико-статистические группы (КСГ) наиболее часто встречающихся повреждений анатомических областей с учетом среднего койкодня, необходимого для лечения этих пострадавших.

Ориентировались на средние сроки лечения этих же больных, если у них имелась только одна патология.

За основу мы взяли 56 наиболее часто встречающихся сочетаний травм, наложив на них и рассчитав средний балл тяжести и шокогенности по таблице, предложенной В. Ф. Пожариским (1989).

Система первичной оценки тяжести травмы и шока в приемном покое с ориентировкой лишь по механизму травмы и выявленной грубой патологии и на основании средних оценок тяжести травмы в баллах в тех или иных клинико-статистических группах повреждений вполне оправдала себя.

В практику был введен главный принцип — «терапия шока должна опережать диагностику повреждений», так как хорошие показатели центральной гемодинамики могут быть при неадекватной реакции на травму и шок, особенно у пациентов в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Использование клинико-статистических групп с балльной оценкой тяжести и шокогенности травмы при первичном осмотре позволяет создать единую лечебно-диагностическую программу, состоящую из алгоритмов действий для каждого специалиста, участвующего в процессе диагностики и лечения конкретного пациента.

Таким образом обеспечиваются единая доктрина, последовательность и преемственность в тактике и общей стратегии лечения пострадавшего с тяжелой сочетанной и множественной травмой.

С 1992 по 1994 г. эти КСГ несколько раз пересматривались и в 1995 г. приобрели нынешний вид, по которому работает отделение, позволив достаточно хорошо и, главное, статистически достоверно проводить анализ качества лечения, летальных исходов травм в зависимости от сочетающихся повреждений (синдром взаимного отягощения) и т. д.

Здесь следует отметить, что эта система, как и многие другие предложения оценки шокогенности и балльной оценки тяжести состояния пострадавших при политравме, не может полностью удовлетворить практических врачей.

Имеют место непрогнозируемые случаи смерти пациентов при невысоких степенях шока. Здесь, очевидно, не учитываются возраст пациента, исходное состояние, обусловленное сопутствующими заболеваниями, гормональный баланс, состояние сердечно-сосудистой и иммунной систем, компенсаторные возможности организма и многое другое.

С нашей точки зрения, балльная оценка тяжести травмы и ее шокогенности должна быть доработана и дополнена, что требует времени, тщательного анализа и накопления достаточно большого достоверного статистического материала. Должны быть введены поправочные коэффициенты на возраст больного, сопутствующие заболевания и их осложнения.

«Болезнь и диагноз динамичны». В процессе выполнения диагностической и лечебной программы диагноз может и должен изменяться.

Ситуация 1. примеры

В приемный покой доставлен пострадавший с места ДТП. Уровень сознания — сопор, реакция зрачков на свет вялая, D = S, патологических знаков нет. Изо рта сильный запах алкоголя. АД — 100/60 мм рт. ст., пульс — 96 в минуту.

Источник: https://health-medicine.info/medicinskaya-klassifikaciya-povrezhdenij/

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния.

Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда.

Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга.

Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования – акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

  • Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
  • Общая продолжительность расстройства здоровья.
  • Стабильная потеря трудоспособности.
  • Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
  • Потеря слуха, зрения или речи.
  • Полная потеря профессиональной трудоспособности.
  • Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
  • Необратимое обезображение лица.
  • Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

  • Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
  • Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
  • Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму – последствия причиненного вреда.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

  • Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
  • Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
  • Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
  • Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
  • Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
  • Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
  • Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
  • Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
  • Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
  • Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
  • Проникающее в область брюшины ранение живота.
  • Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
  • Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
  • Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
  • Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
  • Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
  • Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
  • Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

  • Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
  • Кома, вызванная различными причинами.
  • Обширные кровотечения и большие кровопотери.
  • Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Острая печеночная недостаточность.
  • Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
  • Гнойно-септические поражения тканей.
  • Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
  • Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

  • Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
  • Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
  • Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
  • Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
  • Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
  • Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
  • Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
  • Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
  • Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований.

Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего.

Исследование включает в себя следующие этапы:

  1. Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
  2. Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
  3. Осмотр и опрос потерпевшего.
  4. При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
  5. При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
  6. Изучение всех предоставленных документов.
  7. Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.

Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

  1. Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
  2. Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
  3. Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
  4. Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
  5. Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
  6. Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

ВАЖНО

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Источник: https://sudexpa.ru/expertises/opredelenie-tiazhesti-prichinennogo-vreda-zdoroviu-vsledstvie-imeiushchikhsia-telesnykh-povrezhdenii/

Повреждения печени. Клиника и диагностика закрытых повреждений печени

Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Частота повреждений поотношению к повреждениям других органов брюшной полости при закрытых травмахсоставляют от 13,6 до 24,3 и даже 54 процентов. Травма печени, как правило,сопровождается кровотечениями, повреждением крупных или мелких желчныхпротоков, что требует экстренной хирургической помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ А. А. Шалимова (1975)

А. Травматическое повреждение.

1. Проникающие ранения:а) огнестрельныеб) холодным оружием

в) в результате диагностических и лечебных манипуляций (пункции, биопсии)

2. Непроникающие ранения:а) тупая травма грудной и брюшной полостиб) травма у новорожденных при родах

в) закрытый массаж сердца

Б. Самопроизвольные разрывы.

1. Сосудистые аномалии.

2. Инфекции:а) малярияб) возвратный тиф

в) сифилис

3. Токсическое поражение печени у беременных.

4. Поражение печени при желчнокаменной болезни и непроходимости желчныхпротоков.

5. Первичные метастатические опухоли.

КЛАССИФИКАЦИЯ Б. В. Петровского (1972)

1. По характеру повреждений:а) открытые

б) закрытые

2. По наличию повреждений и других органов и повреждающему фактору:а) изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других органов)

б) комбинированные – при воздействии на организм 2 и более повреждающихфакторов

3. По виду ранящего оружия:а) колото-резаные

б) огнестрельные

4. По характеру раневого канала:а) сквозные раненияб) касательные

в) слепые

КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Ф. Николаева (1955)

А. Повреждения без нарушения целостности капсулы:

1. Субкапсулярные гематомы.
2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени с нарушением целостности капсулы:

1. Одиночные и множественные трещины.2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами.3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря икрупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Клиническая картинаопределяется характером повреждения самой печени и наличием сочетанныхповреждений других органов.

Выделяются 2 клиническихварианта заболевания: 1) с относительно легким и с 2) тяжелым течением.

При субкапсулярных гематомах инебольших трещинах с нарушением целостности капсулы наблюдается относительноудовлетворительное состояние больного. При значительных и множественныхразрывах, размозжениях и отрывах фрагментов печени состояние пострадавшихоказывается очень тяжелым.

Тяжесть состояния обусловлена 2 ведущими синдромами- внутренним кровотечением и травматическим шоком. Непосредственно после травмыу пострадавших превалирует картина шока, позже – внутреннего кровотечения.Между этими синдромами много общего – бледность, холодный пот, тахикардия игипотония. В эректильной фазе шока больные беспокойны, возбуждены.

Дыханиеучащенное, поверхностное; артериальное давление нормальное или повышенное,кожные покровы и слизистые бледные. Для некоторых больных характерновынужденное сидячее положение, при перемене которого боли усиливаются (симптом”ваньки-встаньки”). Данный симптом наблюдается при разрывах селезенкии небольших повреждениях.

При значительных внутрибрюшных кровотечениях и шоке2-3 стадии данный симптом отсутствует.

Торпидная фаза шокаразвивается при продолжающемся кровотечении. Больные становятся вялыми,безучастными к окружающему. Характерны зевота, жажда, учащенное и поверхностноедыхание, нарастающие бледность, тахикардия, гипотония.

Жалобы на боли в животенепосредственно после травмы. У одних больных боли носят резкий, нестерпимыйхарактер, у других отмечаются тупые боли.

При осмотре иногда отмечаютсяместные повреждения, указывающие на повреждение печени (ссадины, кровоизлиянияи др. ).

Пульс отличается многообразиеми может привести к неправильной оценке. У половины больных пульс превышает 100 ударовв минуту, хотя у отдельных больных с несовместимыми с жизнью травмами печени онможет не превышать 70-80 ударов.

Поэтому пульс необходимо оценивать в комплексес др. показателями. Изменения артериального давления при повреждениях печениносят двухфазный характер: обычно в первые минуты давление повышается (реакцияна боль), а затем соответственно степени кровопотери – падает.

Падение АДначинается при кровопотере, превышающей 800 -1500 мл.

Живот непосредственно послетравмы не вздут, а позже с присоединением пареза появляется вздутие. Припальпации определяется напряжение мышц и болезненность, особенно в правомподреберье.

Для внутрибрюшного кровотечения более свойственна выраженнаяболезненность при мягкой или слегка ригидной брюшной стенке (симптом Куленкамфа).Симптом Щеткина-Блюмберга в первые часы после травмы оказывается положительныму 1/3 больных, позже – гораздо чаще.

Отмечается притупление перкуторного звукав отлогих местах брюшной полости вследствие скопления крови.

Реже определяется феноменперемещения жидкости в брюшной полости (не менее 1 литра крови в брюшнойполости).

Рвота, метеоризм, желтухаявляются поздними симптомами, свидетельствующими о присоединении грозныхосложнений (перитонит, паралитическая непроходимость, печеночно-почечнаянедостаточность).

Большую помощь в диагностикеимеют лабораторные исследования. В ОАК отмечаются нарастающее снижениеколичества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, рост лейкоцитоза.Лабораторные исследования необходимо проводить в динамике (через каждые 0, 5-1час активного наблюдения).

Пункция брюшной полости илапароцентез являются достоверными методами исследования и могут помочь вслучаях множественных повреждениях, когда клиника повреждений печенимаскируется проявлениями шока. Обнаружение крови в брюшной полостисвидетельствует о повреждении органов брюшной полости и необходимостилапаротомии.

Лапароскопия позволяетопределить наличие гемоперитонеума, характер и степень повреждений нижнейповерхности печени.

При обзорной рентгенографииорганов брюшной полости выявляются лишь косвенные признаки повреждений печени:высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер).

Естественно, если больнойдоставлен с признаками внутреннего кровотечения, то нет необходимости впроведении специальных исследований и больному показана экстренная лапаротомия.

Необходимость дополнительных исследований возникает лишь в случаедиагностических трудностей.

Диагностические трудности возникают при алкогольномопьянении, сочетанной травме, наличии сочетанной патологии, бессознательномсостоянии пациента.

Среди специальных методовдиагностики следует особо отметить УЗИ, компьютерную томографию.

Источник: https://vunivere.ru/work7007

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.