Ишемический инсульт и нейропротекция: поиск продолжается

Нейропротекторы при ишемическом инсульте – Инсульт . Реабилитация

Ишемический инсульт и нейропротекция: поиск продолжается

Под нейропротекцией понимают воздействия на разные молекулярные, биохимические механизмы, которые направлены на снижение повреждения нейронов в неблагоприятных условиях а также, соответственно, на снижение и предупреждение степени повреждения при различных заболеваниях, а также травмах головного мозга мозговой ткани.

Нейропротекторы в лечении инсульта способствуют поддержанию метаболизма мозга при данной болезни и защите от повреждений.

Применение нейропротекторов при лечении ишемического инсульта обеспечивает увеличение продолжительность периода выживания в условиях острой ишемии мозга нейронов в некоторых случаях можно добиться приостановки механизмов реакции ишемического ответа.

Два основных направления применения нейропротекторов в лечении ишемического инсульта

Считается, что около 80% всех инсультов предотвратить можно методом контроля факторов риска, также эффективной нейропротекции. В наше время нейропротекция считается одним из самых мгновенно развивающихся направлений именно в терапии нарушений мозгового кровообращения.

Эффективным нейропротективным действием обладают медицинские препараты из различных химических групп, с разным механизмом действия: антиоксиданты, антигипоксанты, нейротрофические препараты, нейротрансмиттеры и нейромодуляторы. Выделяют условно два главных направления нейропротективной терапии. Это первичная и вторичная терапии.

Предусматривает первичная нейропротекция прерывание скорых механизмов некротической смерти клеток (иначе, реакций глутамат-кальциевого каскада), она применяется сразу с первых минут ишемии, продолжается в течение 3 дней инсульта.

Вторичная терапия – это прерывание отсроченных механизмов гибели клеток (дисбаланса цитокинов, локального воспаления, оксидантного стресса, иммунотрофической дисфункции, апоптоза и т.д.), также снижение выраженности «отдаленных последствий ишемии». Нейропротективная вторичная терапия начаться может через 3-6 часов после развития инсульта и продолжаться должна 7 дней.

Такое направление в медицине приобретает особое значение из-за современного представления о возможности выживания мозговых клеток в зоне пенумбры (такого участка ткани, который окружает очаг ишемического поражения) на протяжении 2-3 суток после нарушения кровообращения.

Основные стратегии нейропротекции при ишемическом инсульте

Основная стратегия данной терапии при инсульте – это активация неспецифической устойчивости к гипоксии, необходимо обеспечить следующее: восстановление нормальной перфузии тканей мозга; устранение токсического воздействия гипоксии на мозг; восстановление, а также поддержание гомеостаза в зоне ишемии;

Нейропротектор Кавинтон при лечении ишемического инсульта

Среди большого числа препаратов с нейропротективным действием Кавинтон занимает одно из ведущих мест. Он является производным алкалоида винкамина. Следует отметить, что данный препарат применяется для лечения больных уже более 40 лет.

Обладает Кавинтон (винпоцетин) следующими механизмами действия: вазотропным (реализуется посредством ингибирования фосфодиэстеразы); антиоксидантным (это снижение перекисного окисления липидов); метаболическим (он связан с увеличением транспортировки в нервную ткань глюкозы).

Также гемодинамическим (методом улучшения мозгового кровообращения без особого изменения системной гемодинамики); антигипоксантным (из-за увеличения сродства гемоглобина к кислороду и увеличения толерантности мозговой ткани к гипоксии); нейропротективный эффект (вследствие блокады NMDA- рецепторов, также транспорта в клетку ионов Ca, что повышает нейропластичность); гемореологическим (улучшение реологии крови, также снижение агрегации тромбоцитов).

Как заметно, положительные многочисленные эффекты Кавинтона его определяют как нейропротективный медицинский препарат с полимодальным действием.

Большое число исследований показало его высокую эффективность, также безопасность в лечении больных с хронической, также острой ишемией головного мозга. Нейропротектор Кавинтон с успехом применяют для профилактики нарушений памяти.

Использованные источники: www.skalpil.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Комплекс физической реабилитации при инсульте

  6 месяцев после инсульта дальше что

  Причина отека ног при инсульте

Источник: http://airko-c.ru/ishemicheskie-insulty/nejroprotektory-pri-ishemicheskom-insulte

Ишемический инсульт: симптомы, последствия, лечение

Ишемический инсульт и нейропротекция: поиск продолжается

5 звезд – построен на 213652 просмотрах

Ишемический инсульт – не заболевание, а клинический синдром, который развивается из-за общего или местного патологического поражения сосудов.

Этот синдром сопутствует таким заболеваниям, как атеросклероз, ИБС, гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, заболевания крови.

Ишемический инсульт головного мозга (или его инфаркт) возникает при нарушении мозгового кровообращения и проявляется неврологическими симптомами в течение первых часов от момента возникновения, которые сохраняются более суток и могут привести к смерти.

Из трех разновидностей инсультов: ишемический, геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние, первый вид встречается в 80% случаев.

Формы ишемического инсульта

Появление данного синдрома обусловлено выключением определенного участка мозга из-за прекращения его кровоснабжения. Классификация отражает причину его возникновения:

  • тромбоэмболический – появление тромба закупоривает просвет сосуда;
  • гемодинамический – длительный спазм сосуда вызывает недополучение мозгом питательных веществ;
  • лакунарный – поражение небольшого участка, не более 15мм, вызывает незначительную неврологическую симптоматику.

Существует классификация по поражению:

  1. Транзиторная ишемическая атака. Поражен незначительный участок мозга. Симптомы исчезают в течение суток.
  2. Малый инсульт – восстановление функций происходит в течение 21 дня.
  3. Прогрессирующий – симптомы появляются постепенно. После восстановления функции остаются неврологические остаточные явления.
  4. Завершенный или обширный ишемический инсульт – симптомы продолжаются длительное время и после лечения остаются стойкие неврологические последствия.

Заболевание классифицируют по тяжести течения: легкая степень, средней тяжести и тяжелая.

Причины возникновения ишемического инсульта

Чаще всего инсульт возникает у курящих мужчин от 30 до 80 лет, постоянно подверженных стрессам. К причинам ишемического инсульта относят такие заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, ИБС, различные аритмии, нарушение свертывающей системы крови, заболевания сосудов (дистонии), сахарный диабет, атеросклероз, патология сосудов шеи и головы, мигрень, болезни почек.

При сочетании этих факторов риск возникновения инсульта значительно повышается. Из истории болезни: ишемический инсульт наступает во время и после сна, и часто этому может предшествовать: психоэмоциональная перегрузка, длительная головная боль, употребление алкоголя, переедание, кровопотеря.

Основные симптомы

Симптомы ишемического инсульта разделяются на общемозговые, свойственные любому инсульту и очаговые – те симптомы, по которым можно определить, какая область мозга пострадала.

При любом инсульте всегда возникают:

  • потеря сознания, реже – возбуждение;
  • нарушение ориентации;
  • головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • жар, потливость.

К этим симптомам присоединяются признаки ишемического инсульта. По выраженности очаговых симптомов определяется степень и объем поражения. Различают нарушения:

  1. Движения – слабость или невозможность совершить обычные движения верхними и (или) нижними конечностями с одной или обеих сторон – парезы.
  2. Координации – потеря ориентации, головокружение.
  3. Речи – невозможность понимания речи (афазия) и пользования речевым аппаратом: невнятность произношения – дизартрия, нарушение при чтении – алексия, «отсутствие» навыков письма – аграфия, невозможность сосчитать до 10 – акалькулия.
  4. Чувствительности – ощущение ползания «мурашек».
  5. Зрения – снижение, выпадение зрительных полей, двоение в глазах.
  6. Глотания – афагия.
  7. Поведения – трудность в выполнении элементарных функций: причесаться, умыться.
  8. Памяти – амнезия.

При ишемическом инсульте левого полушария происходит нарушение чувствительности, снижение мышечного тонуса и парализация правой стороны тела.

Именно при поражении этой области возможны или отсутствие речи у больных, или неправильное произнесение отдельных слов.

Если происходит инсульт в височной доле, больные впадают в депрессивные состояния, не хотят общаться, их логическое мышление нарушено или отсутствует, поэтому иногда возникают трудности в постановке диагноза.

Все эти симптомы появляются в течение некоторого времени, поэтому в развитии инсульта выделяют несколько периодов: острейший – до 6 часов, острый – до нескольких недель, ранний восстановительный – до 3 месяцев, поздний восстановительный – до 1 года, период последствий – до 3 лет и отдаленных последствий – больше 3 лет.

Диагностика инсульта

Своевременная и точная диагностика этого заболевания позволяет оказать правильную помощь в острейшем периоде, начать адекватное лечение и предупредить грозные осложнения, в том числе и летальный исход.

Вначале проводят основные исследования: клинический анализ крови, ЭКГ, биохимическое исследование крови с целью определения мочевины, глюкозы, электролитного и липидного ее состава и свертывающей системы.

Обязательно обследование головного мозга и шейного отдела с помощью КТ и МРТ. Наиболее информативным методом является МРТ, которая точно укажет участок поражения и состояние сосудов, питающих эту область.

Компьютерная томограмма покажет область инфаркта и последствия инсульта.

Основные принципы лечения

Лечение ишемического инсульта должно быть своевременным и длительным. Только при таком подходе возможно частичное или полное восстановление функциональности головного мозга и предупреждение последствий. К ранним последствиям после ишемического инсульта головного мозга относят: отек мозга, застойные пневмонии, воспаления мочевой системы, тромбоэмболии, пролежни.

Больных в первые 6 часов госпитализируют в специализированные палаты неврологического или реанимационного отделения. Лечение инсульта по ишемическому типу начинается с ликвидации острых нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

При необходимости больному интубируют и переводят на искусственное дыхание. Важно восстановление кровоснабжения мозга, нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.

Проводится круглосуточное наблюдение за функцией дыхания, деятельностью сердца и сосудов, гомеостазом – мониторинг АД, ЭКГ, ЧСС, содержания гемоглобина в крови, частоты дыхания, содержания сахара крови, температуры тела.

Основные мероприятия направлены на снижение внутричерепного давления и предупреждение отека мозга. Проводится профилактика пневмоний, пиелонефрита, тромбоэмболий, пролежней.

Специфическое лечение ишемического инсульта головного мозга состоит в улучшении микроциркуляции головного мозга, ликвидации причин, которые препятствуют доставке питательных веществ нейронам.

Тромболизис при ишемическом инсульте – самая эффективная методика, если она проведена в первые 5 часов после момента наступления инсульта. Она основана на концепции, что при инсульте только часть клеток поражена необратимо – ишемическое ядро.

Вокруг него имеется область клеток, которые выключены из функционирования, но сохраняют жизнеспособность. При назначении препаратов, которые воздействуя на тромб, разжижают и растворяют его, происходит нормализация кровотока и восстановление функции этих клеток.

В этом случае используются лекарственное средство: Актилизе. Оно назначается только после подтверждения диагноза ишемический инсульт внутривенно в зависимости от веса больного.

Противопоказано применение его при геморрагическом инсульте, опухолях головного мозга, склонности к кровотечениям, снижении свертываемости крови и если недавно больной перенес полостную операцию.

Основными препаратами для лечения ишемического инсульта являются:

  • Антикоагулянты – гепарин, фрагмин, надропарин.
  • Средства, разжижающие кровь – аспирин, кардиомагнил.
  • Вазоактивные препараты – пентоксифиллин, винпоцетин, трентал, сермион.
  • Антиагреганты – плавикс, тиклид.
  • Ангиопротекторы – этамзилат, продектин.
  • Нейротрофики – пирацетам, церебролизин, ноотропин, глицин.
  • Антиоксиданты – витамин Е, витамин С, милдронат.

Лечение ишемического инсульта правой стороны не отличается от лечения ишемического инсульта левой стороны, но в терапии должен быть индивидуальный подход и различные комбинации лекарственных средств, которые назначаются только врачом.

Питание после инсульта

Кроме лекарственной терапии и полноценного ухода успех выздоровления зависит от того, какие продукты употребляет больной. Питание после ишемического инсульта должно быть таким, чтобы не спровоцировать очередной приступ и предотвратить возможные осложнения.

Питаться необходимо 4-6 раз в день. Пища должна быть малоокалорийной, но богатой белками, растительными жирами и сложными углеводами. Для профилактики запоров необходимо употреблять большое количество растительной клетчатки.

Сырые овощи – шпинат, капуста, свекла улучшают биохимические процессы в организме, поэтому должны быть в меню в достаточном количестве.

Необходимо ежедневное употребление черники и клюквы, так как они способствуют быстрому выведению свободных радикалов из организма.

Не разработано специальной диеты после ишемического инсульта. Основные рекомендации: меньше соли, употребление копченостей, жареных, жирных, мучных продуктов исключено. И поэтому основными продуктами для больных являются: нежирные сорта мяса, рыба, морепродукты, молочные продукты, каши, растительные масла, овощи, фрукты.

Реабилитационные мероприятия после инсульта

Инсульт является одной из важных медико-социальных проблем государства в связи с большой летальностью, инвалидизацией больных, сложностью, а иногда и невозможностью их адаптироваться к нормальной жизни. Ишемический инсульт опасен последствиями: парезы и параличи, эпилептические приступы, нарушение движения, речи, зрения, глотания, невозможности больным обслужить себя.

Реабилитация после ишемического инсульта – это мероприятия, направленные на социальную адаптацию больного. Не следует исключать лечение лекарственными препаратами в период реабилитации, поскольку они улучшают прогноз восстановления после ишемического инсульта головного мозга.

Восстановительный период – важный период в лечебных мероприятиях после инфаркта мозга. Поскольку после инсульта большинство функций организма нарушены, необходимо терпение родных и время для полного или частичного их восстановления.

Для каждого больного после острого периода разрабатывается индивидуальные мероприятия реабилитации после ишемического инсульта, которая учитывает особенности течения заболевания, выраженность симптомов, возраст и сопутствующие заболевания.

Желательно проводить восстановление после ишемического инсульта в неврологическом санатории. С помощью физиопроцедур, ЛФК, массажа, грязелечения, иглорефлексотерапии восстанавливаются двигательные, вестибулярные нарушения. Неврологи и логопеды помогут в процессе восстановления речи после ишемического инсульта.

Лечение ишемического инсульта народными средствами можно проводить только в восстановительный период. Можно посоветовать включить в рацион финики, ягоды, цитрусовые, пить по столовой ложке смеси меда с луковым соком после еды, настойку из сосновых шишек утром, принимать ванны с отваром шиповника, пить отвары мяты и шалфея.

Лечение после инсульта в домашних условиях иногда более эффективно, чем лечение в стационаре.

Профилактика и прогноз ишемического инсульта головного мозга

Профилактика ишемического инсульта направлена на то, чтобы предотвратить возникновение инсульта и не допустить осложнений и повторной ишемической атаки.

Необходимо своевременно лечить артериальную гипертонию, провести обследование при болях в сердце, не допускать резких подъемов давления.

Правильное и полноценное питание, отказ от курения и приема алкоголя, здоровый образ жизни – основное в профилактике инфаркта мозга.

Прогноз для жизни при ишемическом инсульте зависит от многих факторов. В течение первых недель умирают 1/4 больных от отека мозга, острой сердечной недостаточности, пневмонии. Половина больных проживает 5 лет, четверть – 10 лет.

про ишемический инсульт:

Источник: http://nashe-serdce.ru/insult/ishemicheskij-insult

Препараты при лечении ишемического инсульта

Ишемический инсульт и нейропротекция: поиск продолжается

Ишемический инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), как его называют медики, возникает в результате тромбоза одного или нескольких кровеносных сосудов, питающих головной мозг. Нервные клетки (нейроны) чрезвычайно чувствительны к нехватке кислорода и погибают в течение нескольких часов после катастрофы.

Каждый нейрон отвечает за определенный вид деятельности, поэтому в результате инсульта человек может потерять память, речь, перестать двигать конечностями или глотать. Своевременное, правильное и длительное лечение способно уменьшить проявления инсульта, помочь пациенту быстрее отстроиться и избежать повторных мозговых катастроф.

медикаменты для экстренной помощи

Золотое правило лечение ишемического инсульта – как можно более быстрое начало. Промежуток времени между тромбозом сосуда и гибелью нейронов длится 3-6 часов. Начатое в это время лечение помогает избежать непоправимых последствий.

Если вы заметили у кого-либо из окружающих нижеперечисленные признаки инсульта, срочно вызывайте скорую помощь:

  • «Перекошенное лицо»
  • Слабость руки или ноги
  • Смазанная речь

Первые 1-2 часа после проявления симптомов самые важные. В неврологическом стационаре больному с инсультом показано восстановление кровотока по сосудам головного мозга одним из способов:

  1. Использование препаратов для фибринолиза или растворения тромба, например «Актилизе», «Альтеплаза». Это очень мощные лекарства, способные растворить еще не до конца сформировавшийся тромб в сосудах головного мозга. Их применение ограничено временным промежутком в 3-6 часов после удара, а также большим количеством противопоказаний и осложнений. Например, применение не рекомендуется при нарушениях свертываемости крови или недавно перенесенных оперативных вмешательствах. Использовать такие препараты или нет, решает только консилиум врачей.
  2. Внутрисосудистые процедуры подразумевают введение в артерию специального тонкого катетера и механическое удаление тромба. По сути, такие вмешательства приравниваются к операциям. Для их выполнения нужны строгие показания, так как не при каждой разновидности ишемического инсульта механическое удаление тромба технически выполнимо.

К сожалению, осуществление такой экстренной помощи не всегда возможно. Все зависит от особенностей каждого конкретного ишемического инсульта, размера тромбированных сосудов и соблюдения временных рамок.

нейропротекция

Огромная группа препаратов-нейропротекторов разработана специально для восстановления кровообращения по сосудам головного мозга после ишемического инсульта. Основной критерий эффективности лечения – это раннее начало.

Эти лекарственные препараты могут применяться в качестве дополнения либо вместе с экстренными вмешательствами. Однако правило «терапевтического окна» в 3-6 часов от появления симптомов работает и здесь. Затем применение подобных лекарственных препаратов продолжается весь острый период ишемического инсульта. Вот некоторые из нейропротекторов:

  • «Церебролизин» – содержит биологически активные вещества, проникающие в клетки головного мозга, регулирующие обмен веществ и питание нейронов.
  • «Пирацетам» – улучшает кровообращение по мозговым сосудам, способствует лучшему энергетическому обеспечению нейронов.
  • «Солкосерил» или «Актовегин» – оптимизирует обмен веществ в нейронах головного мозга, способствует более активному поступлению кислорода.
  • «Эмоксипин» – относится к антиоксидантам, действие заключается в нейтрализации агрессивных свободных радикалов кислорода, образующихся в результате тромбоза.
  • «Милдронат» – замедляет гибель нейронов при инсульте, обладает общим метаболическим действием.
  • Витаминотерапия – витамины Е, С – работают в качестве антиоксидантов, оказывают общеукрепляющее действие.
  • Препарат из группы блокаторов кальциевых каналов – «Нимодипин», «Нитоп» – активно применяется при ишемическом инсульте, устраняет патологический спазм сосудов, тем самым активизируя кровоток по пораженным зонам.

Важно понимать, что это далеко не все препараты из группы нейропротекторов. Существует огромное количество лекарств-аналогов. Иногда родственники пациентов очень переживают и настаивают на назначении нескольких препаратов из этой группы.

Одновременное лечение всеми вышеперечисленными медикаментами невозможно, с большей вероятностью это навредит пациенту после инсульта. Прислушивайтесь к тому, что говорит лечащий врач.

Ведь именно он курирует каждый конкретный случай и знает, какие лекарства будут наиболее эффективны.

Борьба с тромбозами

Ключевой момент лечения ишемического повреждения головного мозга – антикогулянтная терапия или коррекция свертываемости крови. Дело в том, что случившись единожды, тромбоз сосудов головного мозга может повторяться снова.

Связано это с уже имеющимися на стенках артерий атеросклеротическими (холестериновыми) бляшками. Сами по себе бляшки, особенно поврежденные, и вызывают блокаду кровотока по сосудам.

Поэтому регуляция свертываемости крови очень важна.

Также антикоагулянты останавливают рост уже имеющегося тромба, привода к частичному восстановлению кровотока. Одни противосвертывающие лекарства применяются только в стационаре, другие рекомендуются к постоянному приему после выписки. Никогда нельзя отменять их самостоятельно, ведь это грозит повторными инсультами.

Основные группы препаратов и их краткая характеристика:

    • Антикоагулянты прямого действия, которые чаще всего применяются в неврологическом стационаре – гепарин (вводится подкожно или внутривенно) или низкомолекулярные производные гепарина («Фрагмин», «Фраксипарин», «Арикстра»). Последние вводятся подкожно или несколько раз в день в зависимости от тяжести тромбоза. Эффективно предотвращают образование новых тромбов, входят практически во все стандарты и протоколы лечения инсульта.
    • Антикоагулянты непрямого действия. Наиболее распространенный препарат – «Варфарин». Это таблетки, применяются как в больнице, так и после выписки домой. Их эффективность можно оценить, проверив один из показателей свертываемости крови – международное нормализованное соотношение (МНО). Целевой уровень МНО определяет врач, задача пациента периодически сдавать анализ крови для контроля и постоянно принимать лекарство.
    • Антиагреганты – лекарства, регулирующие деятельность тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за свертывание). Это одно из основных звеньев лечения и профилактики ишемических инсультов, препараты этой группы входят практически во все схемы сердечно-сосудистой терапии. Типичные представители – ацетилсалициловая кислота («Аспирин-кардио», «Кардиомагнил»), клопидорель («Плавикс»), дипиридамол.

Коррекция артериального давления и работы сердца

Повышение артериального давления – частая проблема пациентов после ишемического инсульта. Оставлять «на потом» гипертензию никак нельзя.

Восстановительный период должен протекать максимально благоприятно для кровотока головного мозга. А повышенное давление негативно влияет на мозговую циркуляцию, обедняя ее.

Именно поэтому базисная терапия ОНМК обязательно должна включать антигипертензивные препараты, если на то есть показания.

Существует несколько групп препаратов, снижающих давление. Зачастую для достижения максимального эффекта назначаются различные комбинации из них. Оптимальную схему подбирает только врач. Самостоятельно отменять лекарства, даже при кажущейся нормализации давления, нельзя. Резкий отказ от некоторых препаратов вызывает «синдром рикошета», то есть резкое повышение давления.

По показаниям назначаются и другие сердечные препараты: антиаритмические, противоишемические. Все они играют важную роль в восстановлении после инсульта. Отсутствие неполадок в сердечной деятельности гораздо быстрее приближает полноценное выздоровление.

Поддержание нормального холестерина

Отдельно хотелось бы выделить вопрос  высокого уровня холестерина в крови и атеросклероза сосудов. Поскольку эта проблема является одним из ключевых звеньев ишемического инсульта.

Постоянное повышение у крови уровня холестерина и его «вредных» производных (липопротеидов низкой и очень низкой плотности) приводит к образованию на стенках сосудов атеросклеротических (холестериновых) бляшек.

Они увеличиваются в размерах, затем разрываются, вызывая каскад сложных биохимических реакций и тромбоз.

Зачастую, если катастрофа в головном мозге уже произошла, одной диеты для коррекции липидного состава крови недостаточно. Здесь на помощь приходят лекарственные препараты.

Наиболее популярна группа статинов – аторвастатин («Аторис», «Липримар»), розувастатин («Мертенил», «Розукард»). Есть и другие группы лекарственных средств для коррекции уровня холестерина.

Оптимальный для каждого пациента препарат подбирает врач.

Другие лекарственные средства

Перечислить все препараты, применяемые для лечения ишемического инсульта практически невозможно. Каждый случай индивидуален, каждый пациент имеет свой спектр сопутствующих заболеваний.

В раннем восстановительном периоде после ОНМК нередки судорожные припадки. В этом случае необходимо назначение противосудорожных средств. Во время реабилитации курсами назначаются нейропротекторы (о них говорилось выше), сосудистые и метаболические препараты («Кавинтон», «Трентал»).

Ответственный подход к приему лекарств после выписки из больницы в сочетании с активными реабилитационными занятиями гарантирует максимально возможное для вас восстановление. Однако «чуда» от медикаментов ожидать не стоит. Полноценное выздоровление после инсульта зависит в первую очередь от объема поражения головного мозга и раннего начала лечения.

Источник: http://insultovnet.ru/lechenie/preparaty-pri-ishemicheskom-insulte.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.