Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока менингококковой этиологии

Инфекционно-токсический шок: неотложная помощь – подробная информация

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока менингококковой этиологии

Инфекционно-токсический шок может осложнять течение любого инфекционного заболевания, вызванного бактериями, вирусами, грибами или простейшими.

Ранее инфекционно-токсический шок чаще всего ассоциировался с менингококковой инфекцией, однако в настоящее время этот термин распространяется на гораздо больший круг заболеваний и патологий.

Например, травматическое вскрытие абсцесса, септический аборт, острый средний отит, перитонит или любое другое заболевание инфекционной природы может сопровождаться развитием этой разновидности шока.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является осложнением инфекционных заболеваний различной этиологии и представляет собой тяжелую форму течения сепсиса с преимущественным нарушением работы сердечно-сосудистой системы, сопровождающийся снижением артериального давления, недостаточной перфузией тканей, нарушениями сознания и гиповолемией на отдаленных этапах. Летальность при ИТШ составляет порядка 60%.

Инфекционно-токсический шок: неотложная помощь

Эпидемиология

ИТШ чаще всего встречается при бактериальных инфекциях, а именно – при инфекциях, вызванных условно-патогенной флорой. К числу возбудителей, чаще всего вызывающих ИТШ, относятся:

  1. Кишечная палочка.
  2. Синегнойная палочка.
  3. Золотистый стафилококк.
  4. Клебсиелла пневмонии.
  5. Ацинетобактер и др.

Данные возбудители, зачастую являясь представителями нормальной микрофлоры человека, могут в определенных ситуациях вызывать тяжелые инфекционные осложнения, такие как перитонит, эндометрит, пиелонефрит, менингит, пневмония и другие инфекции самых разных локализаций. При этом далеко не всякий инфекционный процесс может сопровождаться развитием сепсиса и ИТШ. Для тяжелого течения инфекции необходим хотя бы один из следующих факторов:

  1. Высокая патогенность возбудителя.
  2. Снижение иммунитета.
  3. Большая инфицирующая доза возбудителя.
  4. Позднее обращение за медицинской помощью.
  5. Неадекватно проведенное лечение.

Этиология инфекционно-токсического шока

Отдельно следует сказать об ИТШ, возникающем при менингококковой инфекции.

Это группа заболеваний наиболее часто встречается у детей младшего возраста, вызывается облигатно патогенным микроорганизмом – менингококком и может протекать в трех клинических вариантах, одним из которых является менингококцэмия.

Последняя протекает наиболее тяжело и сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики и поражением надпочечников (чего не наблюдается при других формах ИТШ), что диктует необходимость в применении специфического лечения.

Патогенез инфекционно-токсического шока

В основе ИТШ лежит возникновение синдрома системного воспалительного ответа, который вызывается благодаря действию структурных компонентов клеток бактерий или вирусов, попадающих в организм в большом количестве.

Фрагменты клеточных стенок активируют лейкоциты человека, в результате чего начинается неконтролируемое выделение биологически активных веществ, называемых цитокинами. Если в норме цитокины играют защитную роль, то при ИТШ их выделяется настолько много, что они начинают проявлять агрессию в отношении организма хозяина.

Точкой приложения цитокинов является сосудистая стенка, по этой причине при ИТШ поражаются все без исключения органы, т.к. сосуды присутствуют везде.

Орган-мишень номер один при сепсисе – легкие: через них проходит вся кровь организма, они являются своеобразным фильтром и поэтому повреждаются больше всего. На втором месте находятся почки – орган с самым высоким кровоснабжением.

Если поражается сердце и сосуды, возникает ИТШ, это третье по распространенности осложнение септического процесса.

Основные компоненты патогенеза инфекционно-токсического шока

Клиническая картина инфекционно-токсического шока

С современных позиций, для постановки диагноза ИТШ необходимы следующие критерии:

  1. Подтвержденное или предполагаемое инфекционное заболевание.
  2. Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст (у взрослых) или более чем на 30% от исходного.
  3. Тахикардия.
  4. Нарушение сознания.
  5. Снижение диуреза (олигурия).
  6. Повышение содержание лактата в сыворотке крови.
  7. Холодные бледные липкие кожные покровы.

При проведении дополнительного обследования пациента можно обнаружить и другие признаки сепсиса, на фоне которого развивается ИТШ, а именно:

  1. Лейкоцитоз со сдвигом влево.
  2. Количество незрелых форм в общем анализе крови более 10%.
  3. Увеличение СОЭ.
  4. Снижение содержания тромбоцитов.
  5. Увеличение уровня СРБ.
  6. Увеличение содержание непрямого билирубина (за счет поражения печени).

Степени инфекционно-токсического шока

Если ИТШ развивается на фоне менингококцемии, то он имеет очень своеобразную клиническую картину, а именно:

  1. Крайне быстрое ухудшение состояния.
  2. Высокая температура (до 400).
  3. Звездчатая геморрагическая сыпь на ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей с переходом на все туловище.
  4. Выраженная тахикардия и гипотензия.
  5. Нарушение сознания вплоть до комы.

Неотложная помощь и лечение инфекционно-токсического шока

Инфекционно-токсический шок – показание для экстренной госпитализации пациента!!! Качественную помощь при данном заболевании можно оказать только в отделении реанимации!!!

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке и коррекция гемореологических нарушений

Возможностей для оказания необходимой неотложной помощи в домашних условиях при ИТШ практически нет, поэтому основная задача при подозрении на эту разновидность шока состоит в быстрейшей доставке пациента в лечебное учреждение, где есть реанимационное отделение. В большинстве случаев необходима госпитализация в многопрофильную больницу, в случае подозрения на менингококковую инфекцию пациент должен быть маршрутизирован в инфекционный стационар.

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

Пациенты до 18 лет с ИТШ госпитализируются в детские лечебные учреждения, старше 18 лет – в многопрофильные больницы!!!

Во время транспортировки или в ожидании приезда скорой медицинской помощи необходимо соблюдать следующие правила оказания первой помощи:

  1. Если пациент с ИТШ находится в бессознательном состоянии, его необходимо уложить на бок и препятствовать тем самым западению языка.
  2. При развитии судорог необходимо предотвращать пациента от повреждений (мягкая фиксация головы и конечностей в момент приступа).
  3. При высокой температуре тела (свыше 38 С) допустимо внутримышечное введение анальгина в дозе 2,0 мл 50% раствора у взрослого или 0,2 мл на 10 кг массы тела.
  4. При высокой температуре также возможно обтирание кожного покрова раствором уксуса воде в соотношении 1:1 – 1:2.

задача при лечении ИТШ – поддержание нормального кровообращения в органах и тканях, поскольку основной причиной смерти при этом состоянии являются повреждения клеток, связанные с недостаточным притоком кислорода в них.

Критерии диагностики инфекционно-токсического шока

При постановке диагноза ИТШ необходимо предпринять следующие действия:

  1. Катетеризация периферической вены мягким одноразовым катетером большого диаметра.
  2. Внутривенное введение полиионных растворов в объеме приблизительно 20 мл на кг массы тела. Препаратами выбора являются раствор Рингера, Стерофундин.
  3. Если после введения жидкости артериальное давление не нормализовалось, начинают введение современных кардиотонических препаратов, усиливающих силу сокращений сердца и способствующих нормализации артериального давления. Допустимо введение следующих препаратов:
    1. Дофамин.
    2. Норадреналин (препарат выбора!!!!).
    3. Адреналин.
    4. Мезатон.
    5. Добутамин.

В случае лечения ИТШ на фоне менингококцемии необходимо применение больших доз глюкокортикоидов, поскольку одной из важнейших причин развития нарушений гемодинамики при этой форме ИТШ является кровоизлияние в надпочечники и развитие острой надпочечниковой недостаточности. В медицине данное состояние получило название синдром Уотерхаузена-Фридерихсена.

Синдром Уотерхаузена-Фридерихсена

Рекомендуются следующие дозировки препаратов:

ПрепаратДозировка
ПреднизолонНачальная доза – 120 мг, суточная – до 10 мг на кг
ДексаметазонНачальная доза – 16 мг, суточная – до 2 мг на кг
Метилпреднизолон1 гр одномоментно капельно взрослым, детям 250-500 мг

Антибиотики необходимо назначать ТОЛЬКО после ликвидации закрытых скоплений гноя (абсцесс, флегмона, перитонит, карбункул и др.).

В противном случае массовая гибель микроорганизмов будет сопровождаться всасыванием в кровоток продуктов их распада и ухудшением состояния.Антибактериальная терапия – ключевой момент в лечении сепсиса и ИТШ.

При назначении антибиотиков следует руководствоваться следующими принципами:

  1. Лечение необходимо начинать с одного или нескольких антибиотиков, обладающих максимально широким спектром действия в отношении предполагаемого возбудителя (т.н. де-эскалационная терапия).
  2. При лечении ИТШ на фоне менингококцемии необходимо использовать левомицетин (хлорамфеникол).

Лечение инфекционно-токсического шока

В следующей таблице приведены рациональные сочетания антибиотиков в зависимости от предполагаемого возбудителя и локализации первичного очага.

АнтибиотикГруппы чувствительных возбудителейОсобенности применения
Карбапенемы (Меропенем, Имипенем, Дорипенем)Практически все известные возбудители, за исключением MRSAХорошо проникают во все органы и ткани, могут использоваться в качестве монотерапии при любых бактериальных инфекциях
Защищенные пенициллины (Амоксиклав, Аугментин)Грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробыХорошо проникают во все органы и ткани. Могут использоваться в качестве монотерапии у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии
Цефалоспорины III-IV поколения (Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефтобипрол)Грамотрицательные палочки, грамположительные коккиХорошо проникают в различные органы и ткани. Для усиления действия комбинируются с метронидазолом
Фторхинолоны II поколения (Левофлоксацин, Гатифлоксацин)Грамотрицательные палочки, грамположительные коккиПрепарат выбора для монотерапии тяжелой внебольничной пневмонии, осложненных урологических инфекций
Фторхинолоны III поколения (Моксифлоксацин)Грамотрицательные палочки, грамположительные коккиПрепарат выбора для монотерапии тяжелой внебольничной пневмонии
Аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин, Нетилмицин)Грамотрицательные палочкиХорошо проникают в органы и ткани, противопоказаны при заболеваниях почек. Необходимо комбинировать с метронидазолом и гликопептидами
Гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин)Грамположительные коккиИнфекции кожи, дыхательной системы, костей и суставов, брюшной полости. Необходимо комбинировать с цефалоспоринами или аминогликозидами

Источник: https://med-explorer.ru/infekcionnye-zabolevaniya-2/lechenie-infekcionnye-zabolevaniya-2/infekcionno-toksicheskij-shok-neotlozhnaya-pomoshh.html

Инфекционно-токсический шок: патогенез

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока менингококковой этиологии

Шок – обобщающее понятие, которое используется специалистами клинической практики, чтобы охарактеризовать возникающие острые жизнеугрожающие состояния, проявляющиеся синдромом полиорганной недостаточности. Это полифакторный патологический процесс. Независимо от причины, вызвавшей подобные критические изменения, механизм развития шока имеет общие патогенетические звенья.

Что это такое ИТШ?

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – острое неотложное критическое состояние, которое является ответной реакцией организма вследствие воздействия бактериальных агентов или их токсинов, или образующихся под их воздействием агрессивных биологических активных субстанций. Результатом такого взаимодействия является нарушение функционирования все систем организма:

  • Дыхательной системы.
  • Сердечно-сосудистой и органов кровообращения.
  • Органов центральной нервной системы.
  • Эндокринных органов.
  • Нарушения функции органов, обеспечивающих гомеостаз.

Основными пусковыми механизмами глобальной поломки считается отсутствие адекватной компенсаторной реакции организма на агрессию бактерий либо, наоборот, гиперактивный ответ на бактериемию.

Достаточно часто причиной возникновения такого состояния являются неадекватные лечебные мероприятия. По сути, инфекционно-токсический шок — состояние, являющееся ключевым при развитии септических осложнений.

При инфекционной патологии любой локализации: в акушерстве, хирургии, урологической практике, сопровождающейся бактериемией, — возможно развитие ИТШ.

До настоящего времени сохраняется высокая частота смертельных исходов при развитии инфекционно-токсического шока, она составляет более 30%.

Классификация

Основой, наиболее распространенной в медицинских кругах классификации, является не причина, вызвавшая ИТШ, а этапы развития патологических изменений органов и тканей. Выделяют:

  • Обратимый период шока. Характеризуется изменениями организма, влияющими на осуществление витальных функций, но не являющимися критическими. В этой стадии выделяют отдельные периоды: раннего шока, позднего и устойчивого обратимого состояния.
  • Шок с необратимыми критическими последствиями.

Обратимые патологические процессы первого периода характеризуются возникшими изменениями циркуляции крови в мелких сосудах, нарушениями трофики тканей, возникновением гипоксии, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Результатом таких реакций становится смещение кислотно-щелочного равновесия, что является причиной нарушений функции органов и систем.

Необратимый период шоковой реакции сопровождается углублением описанных выше изменений. Возникают грубые нарушения гомеостаза, ацидоз или алкалоз, развивается необратимая полиорганная недостаточность. Результатом является гибель организма.

Патогенез

На механизм развития цепи патологических реакций, лежащих в основе инфекционно-токсического шока и его патогенеза, влияют определенные факторы:

  • Вид микроба, его способность вырабатывать экзо- и эндотоксины. Имеются некоторые различия основных механизмов развития шоковой реакции при воздействии грамположительных и отрицательных микробов. Так, например, возбудитель чумы обладает более, чем 20 факторами агрессии, а значит, вероятность развития инфекционно-токсического шока очень высока.
  • Особенности иммунной системы пациента.

По сути, в патогенезе инфекционно-токсического шока основную роль играют взаимодействия между макро- и микроорганизмами, оказывая существенное влияние на изменения микроциркуляции в органах и тканях.

Условно этапы развития ИТШ представляют собой цепочку критических изменений:

  1. Пусковым механизмом развития ИТШ является выброс в кровяное русло критического количества микробов и продуктов их жизнедеятельности, токсических веществ. Ответным шагом организма на такую агрессию является высвобождение медиаторов воспалительной реакции, цитокинов. Подобные биохимические процессы приводят к падению давления артериального русла, гипоксии, развивается кардиотоксический эффект.
  2. Возникает нарушение проницаемости сосудистого русла, реологических свойств крови, происходит высвобождение ферментов лизосом, что запускает патологические каскадные реакции, которые еще больше усугубляют метаболические изменения.
  3. Ожидаемой реакцией компенсаторного характера, преследующей цель восстановление нарушенной гемодинамики, является ответное увеличение выработки гормонов – кортизола, антидиуретического, адреналина. Однако, такой механизм лишь способствует нарастанию трофических нарушений, углубляет гипоксическое состояние.

Если предпринятые лечебные мероприятия на этом этапе недостаточны, либо не удается восстановить объем циркулирующей крови, наладить микроциркуляцию, состояние гипоксии продолжает нарастать, инфекционно-токсический шок усугубляется.

Именно состояние гипоксии является ведущим в патогенезе ИТШ, приводит к необратимым изменениям основных функций организма.

  1. Наиболее подвержены разрушающему воздействию гипоксии органы, несущие наибольшую функциональную нагрузку в организме: сердце, печень, органы ЦНС. Именно поэтому на фоне возникающих патологических изменений происходит перераспределение крови – её централизация. Такие компенсаторные реакции приводят к гипоксическому состоянию других органов и систем: развивается острая почечная недостаточность, в легких появляются эмболы, возникает отек, что приводит к еще большему нарастанию патологических изменений, обусловленных недостаточной диффузией кислорода.
  2. Итогом являются необратимые нарушения, возникающие на фоне гипоксии, в сосудодвигательном центре головного мозга. Критическое снижение систолического артериального давления до 40–50 мм рт. ст. влечет исчезновение условных, безусловных рефлексов, смерть.

Таким образом, основными критическими последствиями, возникающими при ИТШ, являются кислородная недостаточность (гипоксия) и нарушения циркуляции крови в микрососудистом звене кровяного русла, возникающие под воздействием токсических микробных факторов и ответных реакций организма.

Клиническая картина

Характерная для инфекционно-токсического шока клиническая картина фактически может развиться на фоне любого заболевания бактериальной, вирусной природы: пневмококковой пневмонии, ЛОР-болезней, обусловленных стафилококковой, стрептококковой инфекцией, гриппа, дифтерии, сальмонеллеза, обширных инфекционных поражений кожи и других заболеваний.

Симптомы, свидетельствующие о возникновении этого грозного осложнения, складываются из клинических проявлений основного заболевания, признаков интоксикации, обусловленной возникновением септического состояния.

Клинические признаки ИТШ следующие:

  • Бледность, иногда цианотичность либо, наоборот, нездоровая гиперемия, кожных покровов, характерная для начальных стадий.
  • Шок начинается с высокой септической температуры, достигающей 40 градусов и выше. При наступлении декомпенсации состояния, кожные покровы становятся холодными, температура литически снижается.
  • Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются учащением сердечного ритма, снижением давления. Для поздних стадий типичными являются аритмия, изменения проводимости сердечной мышцы, которые регистрируются при электрокардиографии.
  • Уменьшение объема выделяемой мочи вплоть до полной анурии при развитии острой недостаточности почек.
  • Появление признаков ДВС-синдрома в виде петехий, кровоизлияний на поверхности кожных покровов, кровотечений из полых органов.
  • Нарушения дыхательной функции проявляются нарастанием одышки в покое.
  • Изменения психоневрологического статуса. Для ранних стадий инфекционно-токсического шока характерны апатия, заторможенность, угнетение сознания. По мере прогрессирования патологического состояния, нарастания гипоксических явлений, может отмечаться полное отсутствие осознанной деятельности.

ИТШ, вызванный грамотрицательными микроорганизмами, протекает в более тяжелой форме, нежели обусловленный бактериемией грамположительных микроорганизмов.

Инфекционно-токсический шок у детей

Имеются отличия проявления и течения начальных стадий ИТШ у пациентов детского возраста:

  • В клинической картине, независимо от типа возбудителя болезни, преобладают признаки диспепсических расстройств: тошнота, неукротимая рвота, повышенное газообразование, схваткообразные боли в области живота, диарея.
  • Наибольшая болезненность отмечается в эпигастральной области, причиняя выраженный дискомфорт.
  • Наравне с нарушениями со стороны системы пищеварения, появляются изменения свертывающей системы крови. У пациентов детского возраста признаки ДВС-синдрома являются ранними проявлениями шокового состояния.
  • Гораздо сильнее, чем у взрослых, выражен синдром интоксикации. Характерно более раннее появление нарушений кислотно-основного состояния организма, развитие гипоксии, гипоксемии.

Своевременная диагностика, основанная на оценке клинических симптомов, основных гемодинамических, физических, лабораторных данных, помогает начать лечение до развития необратимых изменений организма.

Диагностика

Для установления причины возникновения острого неотложного состояния имеют значение следующие факторы:

  • Анамнестические данные заболевания.
  • Бактериологическое исследование крови для выявления инфекционной причины септического состояния.
  • Динамика изменений показаний общих анализов крови, мочи, биохимических показателей.
  • Характеристики кислотно-основного состояния крови.
  • Оценка клинических симптомов, отражающих степень интоксикации организма, сердечно-сосудистой деятельности, системы дыхания, органов выделительной системы почек.

Развитие инфекционно-токсического шока следует дифференцировать от других неотложных шоковых состояний, обусловленных острым обезвоживанием организма, анафилаксией, от кардиогенного, геморрагического шока.

Дифференциальной диагностике помогают следующие признаки: определенная этапность развития клинических симптомов, наличие основного заболевания, характерная картина сепсиса.

Принципы лечения

Пациенты с ИТШ нуждаются в постоянном динамическом наблюдении в условиях реанимационного отделения стационара. Ключевыми моментами оказания неотложной помощи являются:

  • Мероприятия, направленные на основного возбудителя заболевания, нейтрализацию его токсинов, продуктов жизнедеятельности.
  • Борьба с интоксикацией, гипоксией, ДВС-синдромом.
  • Посиндромная интенсивная терапия, зависящая от механизма и стадии патологического процесса, преобладающего симптомокомплекса.

Терапия инфекционно-токсического шока должна быть направлена на основные звенья патогенеза патологического процесса.

Этиотропная терапия

Занимает важное место в лечение ИТШ, возникающего на фоне сепсиса, так как пусковым механизмом процесса является попадание в кровяное русло микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности.

Непременным условием успешной антибактериальной терапии является назначение препаратов с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов. Однако, далеко не всегда возбудитель инфекционного процесса может быть определен достаточно быстро.

В таких случаях оправдано назначение антибактериальных средств широкого спектра действия или комбинации нескольких, эффективных по отношению как грамотрицательным микробам, так и грамположительным.

При установлении вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам, рекомендуется незамедлительно произвести коррекцию назначений.

Дезинтоксикационная терапия

Второй, не менее важный фактор для лечения ИТШ. Проведение адекватной инфузионной терапии помогает восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические свойства последней. Рекомендуемые для применения растворы глюкозы, кристаллоидов, альбумина – помогают восстановить кислотно-щелочное равновесие, наладить микроциркуляцию, откоррегировать метаболические нарушения.

Дезинтоксикационные мероприятия подразумевают не только инфузию, но и выведение излишков жидкости. С этой целью назначаются препараты диуретического действия.

Кортикостероиды

Назначение препаратов этой группы является ведущим моментом терапии шоковых состояний.

Преднизолон, дексаметазон — способствуют предотвращению развития ДВС-синдрома, оказывают благотворное влияние на микроциркуляцию, принимают участие в депрессии аутоиммунных процессов.

Другие препараты

В комплексном лечении применяются препараты с выраженным антикоагулянтным действием, дезагреганты, ферментативные средства, обладающие фибринолитическими свойствами.

Применение этих препаратов зависит от фазы развития шокового состояния.

При наличии показаний должна проводиться симптоматическая терапия нейролептическими, противосудорожными препаратами, кардиотониками, осуществляться коррекция дыхательной недостаточности, нормализация функций почек, печени.

Прогноз

Успешность лечения ИТШ зависит от того, насколько своевременно распознано это грозное осложнение инфекционного процесса и начаты терапевтические неотложные мероприятия.

До настоящего времени инфекционно-токсический шок достаточно часто становится причиной смертельного исхода от возникновения необратимой полиорганной недостаточности.

ИТШ проще предупредить, нежели лечить.

Своевременное обращение за медицинской помощью при инфекционных заболеваниях, назначение адекватной терапии, соблюдение лечебного режима – лучшие средства профилактики этого грозного осложнения течения инфекционного процесса.

Источник: http://elaxsir.ru/lekarstva/drugie-lekarstva/infekcionno-toksicheskij-shok-patogenez.html

Инфекционно-токсический шок (Неотложные состояния) – определение, лечение, классификация

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока менингококковой этиологии

Инфекционно-токсический шок (септический шок, бактериотоксический шок, эндотоксический шок) – это неспецифический клинический синдром, возникающий при ряде инфекционных заболеваний вследствие метаболических, нейрорегуляторных и гемодинамических нарушений, вызванных бактериемией (вирусемией) и токсемией.

Наиболее часто встречается при: менингококковой инфекции, гриппе, геморрагических лихорадках, полиомиелите, брюшном и сыпном тифе, сальмонеллезе, дизентерии, дифтерии, особо опасных и других инфекциях.

Механизм патогенетических расстройств во многом определяется видом возбудителя, состоянием макроорганизма, характером проводимого лечения (антибактериальная терапия), интенсивностью происходящих патологических процессов в организме (органе), их степенью и другими параметрами.

Основные компоненты патогенеза инфекционно-токсического шока:

повреждение клеток эндотоксином (тропизм микробов, вирусов);

активация надпочечников, выделение катехоламинов;

стимуляция (угнетение) нервной системы;

сужение сосудов, снижение капиллярного тканевого кровотока;

гипоксия органов и тканей;

накопление недоокисленных продуктов, клеточный ацидоз, увеличение молочной кислоты;

стаз крови в капиллярах, относительная гиповолемия;

метаболический ацидоз; высвобождение гистамина, серотонина и других биологически активных соединений;

клеточная гипергидратация, выход жидкости из внутрисосудистого русла (абсолютная гиповолемия);

агрегация форменных элементов крови, микротромбирование сосудов, блок микроциркуляции;

коагулопатия потребления;

дегенеративные изменения органов и тканей;

отек мозга и легких, смерть.

Инфузионная терапия преследует цель — восстановление гемодинамики, реологических свойств крови, ликвидацию интоксикации и устранение метаболических расстройств. Она проводится одновременно с другими видами терапии, включая антибактериальные, гормональные препараты, сердечные, мочегонные и другие патогенетические средства.

Критерии диагностики инфекционно-токсического шока

«Страдальческий» вид пациента. Больной чаще всего в сознании. Бледен или цианотичен, адинамичен, заторможен.

  • Разница между центральной и периферической температурой тела до 4°С.
  • Диурез менее 0,5 мл/кг/час.
  • Гипотония.
  • Нарастание «шокового индекса» Алговера (коэффициент Алговера получают путем деления частоты пульса на показатель систолического давления). В норме равен 0,5-0,7).
  • Снижение ЦВД (при шоке обычно падает до 0 или даже отрицательное).
  • Наличие метаболического ацидоза (ВЕ < -10 ммоль/л при шоке, в норме — +2,3 ммоль/л).

Выделяют три степени инфекционно-токсического шока:

  • Шок 1-й степени (компенсированный) характеризуется тяжелым общим состоянием, гиперестезией, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроцианозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.
  • Шок 2-й степени (субкомпенсированный) протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, универсальным цианозом, тахикардией, глухостью тонов сердца, гипотермией, гипотонией, олигурией, ацидозом, гипоксией, гипокалиемией, синдромом ДВС.
  • Шоку 3-й степени (декомпенсированный} свойственны выраженный общий цианоз, гипотермия, нарушение сознания, нитевидный пульс, падение АД, глухость сердечных тонов, анурия, выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, необратимые изменения в органах.

Лечение инфекционно токсического шока

ПРОГРАММА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА.

  • Основные задачи в терапии ИТШ.
  • Борьба с очагом инфекции в организме.
  • Устранение экзогенной и эндогенной интоксикации.
  • Устранение гиповолемии и стабилизации показателей макрогемодинамики.
  • Купирование механизмов аутоагрессии.
  • Устранение дефицита биоэнергии.
  • Улучшение микроциркуляции.

Основными целями терапевтических мероприятий при ИТШ являются восстановление микроциркуляции и купирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которые проводят одновременно путем настойчивой инфузионной терапии и внутривенного введения фармакологических препаратов.

Инфекционно токсический шок, неотложная помощь

В качестве инфузионных средств используют попеременно кристаллоидные и коллоидные растворы. Вначале применяют 0,9% раствор натрия хлорида (в качестве растворителя для антимикробных средств), затем — лактасоль, энергетические полиионные растворы с инсулином в объеме до 1500 мл.

Их чередуют с коллоидными растворами (альбумин, реополиглюкин), способствующими перемещению жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Тем самым уменьшаются интерстициальныи отек, гиповолемия, сгущение крови, агрегация форменных элементов, устраняется сладж, осуществляется неспецифическая дезинтоксикация.

На фоне стабилизации гемодинамики целесообразно применить реоглюман, который, одновременно с улучшением реологических свойств крови, стимулирует диурез, способствуя купированию почечной недостаточности. С целью уменьшения метаболического ацидоза показано введение 300-400 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Общее количество инфузионных растворов при их непрерывном капельном введении может быть доведено до 4000-6000 мл.

При этом количество коллоидных растворов не должно превышать 1200-1500 мл, в том числе синтетических — 800-1000 мл.

Сигналом к снижению скорости и уменьшению количества вводимых инфузионных растворов является повышение центрального венозного давления (до 140 мм и выше) и/или сохранение анурии.

Для воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИТШ применяют фармакологические препараты одновременно с инфузионными средствами. Их вводят через резинку систем внутривенных вливаний или вместе с кристаллоидными нещелочными растворами.

Наиболее эффективными считаются глюкокортикостероиды в дозах, эквивалентных 10-15 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного. В начале лечения одномоментно вводят 90-120 мг преднизолона и другие препараты в эквивалентных дозах.

В случаях ИТШ I—II степени при положительном эффекте дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют в тех же дозах с интервалами в 6-8 ч. При шоке III—IV степени, отсутствии положительных гемодинамических сдвигов на фоне внутривенных капельных инфузий осуществляют повторные введения 60-90 мг преднизолона через каждые 15-20 мин.

Считается, что массивные фармакологические дозы глюкокортикостероидов способствуют восстановлению кровообращения на уровне капилляронов, снимая спазм прекапилляров и посткапиллярных венул. После достижения устойчивого положительного эффекта переходят на обычные при тяжелом заболевании разовые и суточные дозы.

В последнее время клинический эффект массивных доз глюкокортикостероидов при лечении больных ИТШ подвергается сомнению, так как сравнительные исследования не выявили их преимущества перед инфузионными средствами и препаратами, нормализующими кровообращение.

С целью стабилизации гемодинамики, в частности, восстановления почечного кровотока, показано медленное введение допамина (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 18—20 капель/мин.). Коррекции микроциркуляции, повышению неспецифичной резистентности организма, нормализации гемостаза и реологических свойств крови способствует внутривенное введение трентала (пентоксифиллина).

Массивную инфузионную терапию сочетают с введением сердечных гликозидов, комплекса витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, с коррекцией электролитного баланса.

Важным по значимости фармакологическим средством выведения больного из ИТШ является гепарин, с введения которого фактически и должна начинаться интенсивная терапия, особенно на ранних стадиях шока, когда преобладает диссеминированное свертывание крови.

Его вводят внутривенно, вначале одномоментно, а затем капельно — по 5 тыс. ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин). В случаях ИТШ III—IV степени Целесообразно введение ингибиторов фибринолиза — протеиназ (контрикал — 200 ЕД или др.

) в обязательном сочетании с гепарином.

Вышеуказанные терапевтические мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции через носоглоточные катетеры хорошо увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. Функционально выгодное положение больного с приподнятыми до 15° ногами.

Для контроля диуреза необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение до 0,5-1,0 мл в 1 МИн свидетельствует об адекватной перфузии паренхиматозных органов и является основным показателем эффективности терапевтических мероприятий. При этом восстановление исходного уровня артериального давления не должно бьггь самоцелью.

Использование адреномиметиков (адреналин, мезатон) допустимо при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий. При стабилизации гемодинамических показателей могут применяться методы экстракорпоральной детоксикации, ГБО.

После выведения больного из ИТШ необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на купирование возможной дыхательной («шокового легкого»), почечной («шоковой почки»), печеночной недостаточности.

Структура ответа. Определение. Причины. Механизм развития. Классификация. Примеры. Клиника. Неотложная помощь.

Источник: http://bolezni.by/196-neotlozhnye-sostoyaniya-infektsionno-toksicheskij-shok

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.