Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы

Диабетическая стопа

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы

Под синдромом диабетической стопы в эндокринологии понимают комплекс микроциркуляторных и нейротрофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей, приводящих к развитию язвенно-некротических процессов кожи и мягких тканей, костно-суставных поражений.

Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска.

По меньшей мере, 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к необходимости ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.

Причины и механизмы развития диабетической стопы

Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются ангиопатия, нейропатия и инфекция.

Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию).

Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.

Повышенное гликозилирование белков вызывает снижение подвижности суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия, стопа Шарко).

На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и защитной функции тканей, любая, даже незначительная травма стопы (небольшой ушиб, потертости, трещины, микропорезы) приводит к образованию длительно незаживающих трофических язв.

Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой.

Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет окружающие ткани, способствуя распространению инфекции и некротических изменений, которые охватывают подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат. При инфицировании язв повышается риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.

Риск глубоких повреждений при сахарном диабете увеличивают локальные изменения тканей – так называемые, малые проблемы стоп: вросший ноготь, грибковые поражения ногтей, микозы кожи, натоптыши и мозоли, трещины пяток, недостаточная гигиена ног. Причиной появления данных дефектов может являться неправильная подобранная обувь (чрезмерно узкая или тесная). Снижение чувствительности конечности не позволяет пациенту ощущать, что обувь слишком давит, натирает и травмирует стопу.

С учетом преобладания того или иного патологического компонента, выделяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную – нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы.

При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов.

Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой, болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи и т. д.

Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, ангидроз конечностей, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы.

При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы. В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:

0 – высокий риск развития диабетической стопы: имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют 1 – стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи 2 – стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей 3 – стадия глубокой язвы с поражением костей 4 – стадия ограниченной гангрены 5 – стадия обширной гангрены.

Ишемическая форма

В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.

Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй – около 200 м; с третьей – менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

Нейропатическая форма

Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека.

Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва.

При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются потертости, глубокие трещины, болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.

Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда.

Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.

Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография.

При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия.

Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.

Лечение диабетической стопы

Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и АД, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности – хирургическое лечение.

С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию.

Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.

При наличии гнойно-некротических поражений (особенно при нейропатической форме диабетической стопы) необходимо обеспечить режим разгрузки пораженной конечности с помощью ограничения движений, использования костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлении, стелек или обуви.

Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств.

Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок.

Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов.

Тяжелые поражения нижних конечностей, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства.

При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и др. С целью пластического закрытия больших раневых дефектов производится аутодермопластика.

По показаниям осуществляется дренирование глубоких гнойных очагов (абсцесса, флегмоны). При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.

Прогноз и профилактика диабетической стопы

Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения.

При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающих осложнений.

Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.

Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств.

Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.

Наблюдение пациентов с диабетической стопой должно осуществляться в специализированных отделениях или кабинетах. Специальный уход за стопами, атравматичные манипуляции и местное лечение организуется узким специалистом – подиатром.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/diabetic-foot

Лечение синдрома диабетической стопы

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) – осложнение декомпенсированного сахарного диабета, характеризующееся функциональными и анатомическими изменениями в тканях ступни.

Патология развивается в результате нарушения метаболизма, влекущего за собой деструкцию стенок сосудов и замедление кровотока в дистальном отделе ног.

Его признаками служат трещины на подошве, гиперкератоз, боли в ногах, язвенно-некротическое поражение.

Сущность диабетической стопы и ее код по МКБ-10

В эндокринологии заболевание рассматривается как комплекс анатомических и функциональных изменений, возникающих на фоне остеоартропатии, нейротрофических нарушений, макро- и микроангиопатии.

Это влечет за собой развитие гнойно-некротических реакций, увеличивающих риск травматизации костных и мягких структур. В запущенных случаях СДС сопровождается гангреной, которая часто распространяется не только на стопы, но и на голени.

В такой ситуации пациентам показана ампутация концевого отдела нижних конечностей.

Диабетическая стопа – обобщающий термин, который объединяет в себе несколько осложнений декомпенсированного диабета.

В случае их развития наблюдаются патологические изменения ступни, сопровождающиеся поражением костно-суставных и мышечно-связочных образований.

Некротические процессы проявляются в результате нарушения функций периферических сосудов, кожных покровов, нервов, суставов и костей.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) эндокринная патология относят к категории E10-E14 «Сахарный диабет». Ей присваивают кодировку E10.5 или E11.5, что зависит от этиологии и формы заболевания.

Причины и механизм развития

К ключевым патогенетическим звеньям СДС можно отнести инфекцию, ангиопатию и нейропатию.

У больных, страдающих диабетом, иногда возникает продолжительная некорригируемая гипергликемия, которая способна спровоцировать патологические изменения в периферических венах и артериях, а также нервах.

Ангиопатия провоцирует снижение проходимости и прочности капиллярных сетей, увеличение степени вязкости крови, из-за чего наблюдается нарушение кровообращения и питания связочно-мышечных структур.

Важную роль в патогенезе болезни играют такие провоцирующие факторы, как:

  • Нейропатия – нарушения в функционировании нервной системы, вызванные поражением кровеносных сосудов и недостаточным питанием тканей.
  • Макроангиопатия – снижение тонуса сосудистых стенок вследствие нарушения белкового и липидного обменов у больных диабетом.
  • Остеоартропатия – деструкция костей и суставных соединений на фоне повышения уровня сахара в крови и изменения иннервации стопы вследствие развития нейропатии.

Диабетическая нога относится к числу достаточно редких и грозных осложнений эндокринных патологий.

По причине усиленного гликозилирования белков уменьшается подвижность суставных сочленений, происходит изменение формы костей и увеличение нагрузки на поврежденную стопу.

В результате пониженной чувствительности тканей малейшая травма приводит к появлению язвенных дефектов, которые продолжительное время не заживают.

Образующиеся на коже ног трофические язвы могут инфицироваться болезнетворными бактериями:

  • стрептококками;
  • колибактериями;
  • стафилококками.

Патогены продуцируют гиалуронидазу, которая разрыхляет ткани, в связи с чем развивается некроз жировой клетчатки, мышечных волокон и костно-связочных структур. При инфекционном воспалении кожи возрастает риск развития разлитого гнойного воспаления и гангрены стопы.

При декомпенсированном диабете повышается вероятность локальных изменений в конечностях. Их называют «малыми проблемами стопы»:

  • врастание ногтей;
  • мозоли;
  • грибковое поражение кожи;
  • натоптыши;
  • онихомикоз;
  • трещины на пятках.

Возникновение осложнений диабетической стопы обусловлено ношением неудобной обуви. По причине снижения чувствительности тканей больные не чувствуют, что купленные туфли или ботинки натирают или сильно сдавливают пальцы и ступню.

Классификация диабетической стопы

В зависимости от преобладающих симптомов заболевания можно выделить три вида диабетической стопы:

  1. Ишемическая – возникает на фоне ангиопатии и встречается в 7-10% случаев. Характеризуется нарушением кровотока в конечностях, ухудшением питания и газообмена в тканях. Ишемическая форма диабетической стопы часто сопровождается облитерацией или разрушением вен и артерий. Основными проявлениями патологии являются: отек ступни, сильные боли в ногах, гиперпигментация кожи, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота.
  2. Нейропатическая – следствие нарушенной иннервации концевого отдела конечностей. Встречается в 60-75% случаев от всех форм СДС. К типичным признаками нейропатической формы диабетической стопы относят: ангидроз, гиперкератоз и спонтанные переломы, снижение чувствительности (температурной, тактильной), сухость кожи, деформацию плюсны, плоскостопие.
  3. Смешанная – сочетает в себе проявления вышеперечисленных форм СДС. Нейроишемическая форма диабетической стопы диагностируется в 25-30% случаев.

В зависимости от осложнений, в эндокринологии используют еще одну классификацию болезни, согласно которой она подразделяется на пять типов:

  • патологический перелом;
  • хроническая ишемия конечностей;
  • деформация стопы;
  • кальцифицирующий склероз Менкеберга;
  • язва, локализация, степень по Вагнеру.

Степени тяжести СДС

В зависимости от выраженности симптомов диабетической стопы при сахарном диабете можно выделить такие стадии патологии:

  • 0 – патологические изменения в конечностях еще отсутствуют, однако возникают предпосылки для их возникновения: деформация ступни, снижение чувствительности тканей, шелушение кожи.
  • 1 – на поверхности эпидермиса образуются первые трофические раны, но их распространенность ограничивается исключительно стопой.
  • 2 – разрушению начинают подвергаться не только дерма, но и мышцы с подкожной клетчаткой. Костно-суставные структуры в местах в очагах воспаления пока остаются незатронутыми.
  • 3 – в воспалительные процессы вовлекаются связки и кости, из-за чего возрастает риск переломов стопы.
  • 4 – вследствие некротического поражения ноги развивается гангрена ограниченного типа.
  • 5 – стремительное распространение воспаления приводит к обширному поражению тканей гангреной, причем не только стопы, но и голени.

На начальных этапах развития диабетической ступни больные сахарным диабетом даже не подозревают о наличии осложнения. Пораженная стопа выглядит как обычно, хотя болевая и температурная чувствительность в ней снижается. Пациенты с нейропатической формой болезни носят неудобную обувь, которая оказывает давление на пальцы и нарушает кровоснабжение мягких тканей, но не ощущают дискомфорта.

Возникающие впоследствии трещины на подошве, ссадины и лопающиеся водянки становятся причиной микотического поражения кожи и ногтей.

Симптомы и группы риска

Клинические проявления СДС определяются формой заболевания и стадией развития патологии. Первыми признаками диабетической стопы являются:

  • отек нижних конечностей;
  • боли во время ходьбы;
  • изменение чувствительности дермы.

Диабетиков должны насторожить утомляемость и дискомфорт в ногах даже в состоянии покоя. На возникновение диабетической стопы часто указывает изменение цвета кожи, связанное с нарушением кровотока и ишемией тканей. Также пациентов должно встревожить долгое заживление небольших ссадин и трещин.

Источник: https://NogiNashi.ru/o-nogax/lechenie-sindroma-diabeticheskoj-stopy.html

Формы диабетической стопы и их методики лечения

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы

загрузка…

Термин «диабетическая стопа» принято использовать для определения группы тяжелых хронических осложнений нижних конечностей, возникающих при сахарном диабете.

Диабетическая стопа сопровождается появлением у пациента на стопе язв, поражении костей и суставов. Запущенные случаи болезни приводят к гангрене и последующей ампутации конечности.

Врачи всего мира при лечении синдрома диабетической стопы опираются на классификацию заболевания, выработанную в 1991 году.

Виды диабетической стопы

Мировым медицинским сообществом выделяются три вида диабетической стопы:

  • Ишемическая (основной признак – нарушение кровотока).
  • Нейропатическая (в большей степени поражение затрагивает нервную ткань).
  • Нейро-ишемическая (диагностируются признаки двух вышеупомянутых форм).

Самой распространенной является нейропатическая форма, 2-е место принадлежит смешанному виду, ишемическая диабетическая стопа встречается достаточно редко.

Каждый вид заболевания диктует методы его лечения и обуславливает прогноз болезни.

Ишемическая форма

Диабетическая ангиопатия, затрагивающая артерии стопы и голени, служит фоном для развития ишемической формы диабетической стопы.

Характеризуется симптомами:

  • Хроническая артериальная недостаточность.
  • Бледность кожи стоп.
  • Выраженные боли (они объясняются критической ишемией ноги).
  • Некроз пальцев и стопы (причиной этому становится плохое кровоснабжение).
  • Большие язвы.
  • Более низкая температура стопы по сравнению с остальным телом.
  • Вторичная инфекция с развитием флегмоны.

Нейропатическая форма

Для нейропатической диабетической стопы характерны признаки:

  • Нейротрофические язвы и разрушительные процессы стоп. Их появление связано с поражением нервов, возникающим при диабете.
  • Исчезновение или снижение чувствительности кожи стоп.
  • Болевой порог становится выше.
  • Трещины и язвы, появившиеся из-за неудобной обуви. Они образуются при диабетической полинейропатии.
  • Стопа имеет обычный цвет кожи, пульс артерий не меняется.

Данное состояние поддается коррекции, для этого необходимо проводить адекватное лечение диабета, носить подходящую ортопедическую обувь и принимать лекарственные средства от нейропатии.

Особенно опасна при нейропатической форме диабетической стопы вторичная инфекция, поскольку она может вызвать развитие молниеносной флегмоны, что в свою очередь повлечет за собой утрату конечности.

Остеоартропатическая форма

Она проявляется в асептическом разрушении и суставов, и костей стопы, ее деформации. Диагностируются запущенные гнойные артриты и артрозы, затрагивающие мелкие суставы ноги.

Эту форму диабетической стопы ещё называют стопой Шарко.

Часто происходят не вызывающие боли вывихи суставов и переломы костей стопы. В ряде случаев обломки, нарушая целостность кожи, приводят к появлению вторичной инфекции.

Диабетическая гангрена

При диабете 2-го типа может возникнуть диабетическая гангрена. Причиной ее появления становится анаэробная инфекция, которая может развиться при тяжелых поражениях сосудов голени и стопы.

Для гангрены характерно стремительное течение, приводящее к гибели больного буквально за несколько часов. Многие клиники и врачи практикуют экстренную операцию по удалению мертвых тканей (широкую некрэктомию).

Для вывода больного из тяжелого состояния применяют методы экстракорпоральной детоксикации, а именно плазмаферез и гемофильтрацию.

Когда состояние больного становится стабильным, проводится пластика возникших дефектов стопы и восстановление артериального кровообращения.

Классификация по Вагнеру

Известная уже более 25 лет классификации диабетической стопы по Вагнеру представляет собой описание необратимой деструкции тканей, имеющей в прогнозе дальнейшее развитие патологического процесса и последующую ампутацию.

Согласно классификации Wagner выделяется 5 стадий заболевания:

  • 0 стадия. Для нее характерно появление предъязвенного поражения и костной деформации.
  • 1 стадия. Развитие поверхностной язвы (подкожные структуры не вовлечены).
  • 2 стадия. Распространение язвы на глубоколежащие ткани. В ране можно обнаружить кости, сухожилия и суставы.
  • 3 стадия. Возникновение остеомиелита и абсцессов глубоких тканей.
  • 4 стадия. Появление гангрены в дистальной части стопы. Ее небольшой участок становится черным, имея четко ограниченные края.
  • 5 стадия. Распространение гангрены по стопе, приводящее к необратимой деструкции тканей. Единственное лечение – ампутация.

Как проводится лечение?

Лечение диабетической статью диктуется видом заболевания, но любая из его форм предполагает, в первую очередь, терапию сахарного диабета и поддержание оптимального значения сахара в крови пациента.

При ишемической форме приоритетным становится восстановление кровотока в стопе при помощи как терапевтических, так и хирургических методов.

Терапевтическое лечение предполагает применение препаратов, улучшающих кровоснабжение и снимающих отеки, и антибактериальных средств.

Хирургическая помощь заключается в проведении чрескожной транслюминальной ангиопластики (кровоток восстанавливается при помощи прокола в артерии, без нарушения целостности кожи), дистальном шунтировании вен или тромбартериэктомии.

Необходимым становится создание щадящего режима для поврежденной стопы и обработка язв антисептиками.

Что касается неропатической и смешанной форм, их лечение также включает местную антисептическую обработку язв, проведение антибактериальной терапии, улучшение трофики стоп.

Хирургические методы

Сегодня для лечения диабетической стопы применяют следующие хирургические методы:

  • Некрэктомия. При ней происходит удаление некротизированных участков, отличающихся четкими краями и маленькой площадью.
  • Ангиопластика. Восстановление кровообращение происходит при помощи пластики сосудов.
  • Эндартерэктомия. Данная процедура предполагает удаление тех сосудов, которые не подлежат восстановлению, используя дополнительные ветви для запуска кровотока.
  • Стентирование артерий ног. При такой операции на сосудистые стенки устанавливаются специальные сеточки, предотвращающие их спадение.
  • Аутовенозное шунтирование. В этом случае создается дополнительная ветка кровотока из фрагментов вен пациента, минующая пораженные сосуды.
  • Резекция гангренозного участка. Ампутация пальца при диабетической стопе или его фрагмента.
  • Ампутация. Удаление всей стопы или ноги до места, где проходит граница с непораженным участком.

Основной упор в лечении делается на восстановление нормальной иннервации, для этого больному назначаются улучшающие метаболизм средства.

Источник: http://diabetiky.com/profilaktika/posledstviya/formy-diabeticheskoj-stopy.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.