Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) – причины, диагностика

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Каждый год во всем мире проводятся конференции относительно новых достижений и проблем в введении беременности и в развитии и пороках плода. В акушерстве  гестационную трофобластическую болезнь называют молярной беременностью. Ниже мы объясним почему, а самое главное – расскажем о том, как диагностировать эту болезнь.

ГТБ относится к осложнениям беременности и уже потом – становится болезнью плода и ребенка. К болезни относятся серьезно везде – в любой медицинском центре, где есть беременные. Над диагностикой ГТБ должны работать не только врачи-гинекологи, но и патогистологи, генетики и специалисты УЗИ.

Проблемой изучения ГТБ среди беременных, женщин и детей занимается доктор Нэйл Себире в Лондоне.

Болезнь ГТБ названа гестационной трофобластической потому, что происходит в период гестации. В это время у женщины в матке начинают патологически разрастаться трофобласты.

Если визуально посмотреть на них в аппарат УЗИ, то они похожи на виноградные гроздья. Распространенным случаем развития трофобластов является пузырный занос (ППЗ) – встречается в 15% клинических случаев.

Редко, но встречается, что ГТБ переходит в онкологическое заболевание под названием хорионэпителиома.

Для справки! Хорионэпителиома – злокачественная стадия гестационной трофобластической болезни, встречается в 0,5% случаев. Лечение проводится химиотерапией.

После того, как у женщины уже состоялась одна молярная беременность, вторая может повториться с риском в 1 случае из 100.

ГТБ в последние 20 лет встречается гораздо чаще, чем это было до того. Врачи связывают это с тем, что улучшилось качество диагностики – появились новые методы УЗИ и анализов.

Симптомы ГТБ

Первый и главный симптом ГТБ – это мажущие кровянистые выделения. Но, это очень спорный симптом, потому что выделения крови наблюдаются в норме у 98% беременных. Второй симптом – несоизмеримое с неделями беременности увеличение матки. Если обратиться к медицинской статистике, то матка увеличивается в 50% клинических случаев.

Третий симптом – обильная рвота и тошнота. Причем, чаще всего, рвота не прекращается сама, а только после приема медикаментов.

Другими симптомами ГТБ могут быть: патологическое повышение давления, отеки на лице, отеки на теле. Такие симптомы возникают после 10 недели беременности. На УЗИ диагностике в первые 5 недель беременности можно уже заметить, что увеличивается пузырный занос. Далее, начиная с 5 по 12 неделю беременности, диагноз «патологическое увеличение пузырного заноса» подтверждается на нескольких УЗИ.

Чтобы окончательно поставить диагноз ГТБ, беременной придется сделать не одно УЗИ, как это обычно происходит во время здоровой беременности, а более 10 (и это только в 1 триместре).

Важно! Не все врачи-узисты считают нужным проверять пузырный занос в 1 триместре. Задача беременной такая: с период с 5 до 12 недели пройти обычное пренатальное УЗИ – оно делается для уточнения срока беременности.

На этом УЗИ пациентка обязательно должна напоминать о том, что нужно обнаружить пузырный занос и измерить его. Если все провести верно, то ГТБ или будет диагностирована, или нет.

В случае, если беременная не уточнила размеры пузырного заноса в 1 триместре, сделать это можно во втором триместре на сроке 13-14 недель.

По статистике, ГТБ диагностируют поздно – в 3 триместре или уже после родов.

Почему трудно диагностировать ГТБ?

Потому что раньше для диагностики болезни не использовали УЗИ метод на ранних сроках беременности. Диагностику проводили с помощью исследования уровня гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин).

У женщины с патологической беременностью происходит увеличение ворсинок хориона – это явление называют пролиферация и их дальнейшая деформация – то есть, образуются множественные кисты.

В результате, количество гормона ХГЧ вырабатывается в несколько раз больше, чем это положено по норме.

Недостатком ведения беременности во всем мире является то, что до сих пор не установлен верхний максимум уровня гормона ХГЧ для каждой недели беременности. Получается, что в одной стране верхнее превышение гормона будет нормой, а в другой – патологией (и у врача возникнут подозрения на ГТБ).

Скачки ХГЧ в период беременности

По скачкам ХГЧ определять ГТБ сложно. В норме при здоровой беременности уровень ХГЧ увеличивается с каждой неделей беременности. По срокам до 11 недели беременности ХГЧ растет, затем резко понижается. Приведем для сравнения цифры:

  • В 5 недель беременности ХГЧ = 7,3 мЕд/мл;
  • В 6 недель – достигает верхнего предела в 56,5 мЕд/мл;
  • В 12 недель беременности может вырасти до 288 мЕд/млю

То есть, если судить объективно, то уровень ХГЧ не может быть использован как достоверный и результативный метод определения симптомов ГТБ.

Для диагностики болезни могут также использовать анализ ХГЧ в разведенной моче. Данный метод применяется после того, как беременность завершится. При этом, врачи говорят, что такое определение уровня ХГЧ дает ложноотрицательный результат.

Достоверным методом определения ГТБ на ранней стадии будет иммунорадиометрическое исследование. Минус в том, что этот метод диагностики в большинстве случаев не доступен в отделениях гинекологии.

Прогноз ГТБ

Врачи-гинекологи утверждают, что диагностика и прогноз гестационной трофобластической болезни – крайне сложный процесс. Неизвестно, как в течение беременности начнет повышаться уровень ХГЧ.

Так как у одних беременных подозрение на ГТБ становится верным, у других – ложным. Не все патологически увеличенные пузырные заносы переходят в рак. При резком увеличении ХГЧ и подозрении на ГТБ назначают химиотерапию метотрексатом.

В этом случае прогноз течения болезни будет благоприятный.

Источник: https://med.propto.ru/article/gestacionnaya-trofoblasticheskaya-bolezn-gtb-prichiny-diagnostika

Трофобластическая болезнь – это рак или нет? Возможна ли нормальная беременность после лечения?

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Трофобластические болезни – собирательное понятие для определения различных форм патологических изменений трофобласта. Данные заболевания поражают женщин репродуктивного возраста. К ним относятся пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Различные формы патологии объединяет их происхождение из плаценты.

Гестационная трофобластическая болезнь принадлежит к достаточно редкостным заболеваниям, частотность ее возникновения не превышает 1-2,5 % от всех гинекологических патологий. Патологическое состояние развивается на фоне или после беременности. При этом происходит аномальное деление клеток и разрастание ворсин предлежания плаценты.

Патогенез

Понятие трофобластические опухоли рассматривается как единый патогенетический процесс. В современной медицине существует несколько теорий, обозначающих патогенез трофобластической болезни.

Согласно одной из них, мутации в яйцеклетке могут начаться в результате перенесенных вирусных заболеваний, например, гриппа.

Есть и другие объяснения: дефицит белка, снижение иммунитета, чрезмерная активность ферментов.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить:

  • возраст старше 40 лет или моложе 20 лет;
  • выкидыши, внематочные беременности или аборты в анамнезе;
  • трофобластические болезни, перенесенные во время предыдущих беременностей;
  • место проживания, в восточных странах данная патология встречается чаще;
  • раннее начало половой жизни (до 16 лет);
  • позднее менархе (начало первой менструации).

Риск развития хориокарциномы возрастает в несколько раз, если ранее у женщины диагностировался инвазивный пузырный занос. Хотя причины патологии еще до конца не выяснены, методы современной медицины позволяют успешно диагностировать и лечить ее.

Классификация

Трофобластическая болезнь – это рак или нет?

Отвечая на этот вопрос, следует упомянуть международную классификацию данной группы заболеваний. Выделяют доброкачественные формы (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные новообразования (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточная опухоль).

В развитии болезни различают следующие четыре стадии:

  • опухоль локализуется исключительно в теле матки;
  • опухоль распространяется на придатки и область влагалища;
  • локализация опухолевого образования выходит за пределы половых органов;
  • появление и распространение метастаз по всему организму, в том числе их проникновение в легкие, почки, печень, головной мозг.

Трофобластическая болезнь, возникающая на фоне беременности, в большинстве случаев приводит к гибели эмбриона уже на ранних сроках гестации.

В ряде случаев беременность может сохраняться, но со значительными физическими патологиями плода. Роды происходят преждевременно и ребенок погибает.

Дальнейшим тяжелым осложнением может стать злокачественное перерождение патологического новообразования.

Признаки патологии

При наличии доброкачественных трофобластических новообразований, возникающих на фоне беременности, можно выделить следующие симптомы:

  • кровянистые выделения темного цвета с примесью мелких пузырьков;
  • сильная тошнота и рвота;
  • истощение, общая слабость;
  • печеночная недостаточность;
  • отсутствие достоверных признаков беременности (сердцебиение и шевеление плода) при положительном результате теста;
  • появление двусторонних кист, обычно рассасывающихся после удаления опухоли;
  • уровень ХГЧ значительно превышает норму, отвечающую тому или иному сроку беременности;
  • наличие отеков, повышенное артериальное давление, головные боли.

Риск формирования лютеиновых кист яичников достаточно высок и составляет около половины случаев. Об их наличии могут свидетельствовать боли внизу живота и в области поясницы.

Злокачественные новообразования при тромфобластической болезни могут возникать в результате осложнения доброкачественной опухоли, а также развиваться после обычного аборта или спустя некоторое время после родов. Первые признаки болезни женщина замечает спустя 3-12 месяцев после беременности. Возможно появление злокачественных опухолей даже через 10 и более лет, в том числе и в период менопаузы.

Главный признак опухоли – выделения из половых путей, которые могут быть разной интенсивности и цвета. Выскабливания матки или гормональное лечение не способствуют уменьшению или устранению выделений.

У женщины отмечают стремительную потерю веса, снижение работоспособности, быструю утомляемость, боли в области живота или в других органах в случае появления метастаз.

Болезненные ощущения связаны со сдавливанием нервных стволов или перекрутом ножки кисты яичника.

Трофобластическая болезнь представляет большую опасность для здоровья и жизни, поскольку может осложняться:

Постоянные кровотечения вызывают анемию. У женщины отмечают повышение температуры, озноб, огрубление молочных желез, выделения из сосков при надавливании.

Если метастазы проникают в легкие, что обычно происходит на третьей стадии болезни, появляется сильный кашель с выделением крови.

Головные боли, сопровождающиеся головокружением и ухудшением зрения, свидетельствуют о том, что метастазы проникли в головной мозг.

Трофобластическая опухоль площадки плаценты как отдельная форма встречается очень редко. Обычно протекает доброкачественно, но риск появления метастаз составляет более 10 %. Метастазы проникают во влагалище, легкие, печень, головной мозг. Прогноз благоприятный только при условии полного удаления матки.

Диагностика

Диагностика заболевания требует сбора подробных сведений о течении болезни и ее симптомах, проведения клинических обследований с применением различных методов.

Пациентку направляют на обследование к акушеру-гинекологу и онкологу. Прежде всего, выясняют характер выделений (мажущие, интенсивные, умеренные), локализацию болей в животе и груди.

Для уточнения диагноза необходимы сведения о количестве предыдущих абортов, выкидышей или внематочных беременностей.

Затем выполняют гинекологический осмотр. При его проведении обращают внимание на следующие критерии диагноза:

  • цианоз слизистых внутренних половых органов;
  • неравномерное увеличение матки, наличие размягченных узлов, болезненность органа при пальпации;
  • наличие очагов метастаз (образования темно-вишневого цвета).

Гинекологический осмотр должен проводиться с максимальной осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление кровотечения.

Указанные методы диагностики не являются абсолютно достоверными, поскольку у заболевания отсутствуют специфические симптомы и указанные отклонения от нормы могут быть признаками и других заболеваний органов половой сферы.

При подозрении на трофобластическую болезнь пациентке назначают дополнительные методы обследования.

Несмотря на то, что кровотечение относится к главным симптомам, диагностировать заболевание, основываясь только на этих данных, невозможно.

Кровянистые выделения могут быть как обильными, так и достаточно умеренными и даже мажущими. Они могут возникать в межменструальный период и усиливаться в дни месячных.

Неоднородный характер выделений и их неравномерность объясняется расположением узлов опухоли в различных местах матки.

Обязательным к проведению является трансвагинальное УЗИ, позволяющее обеспечить детальную визуализацию матки, труб и яичников и определить наличие злокачественных образований на самых ранних стадиях развития.

Минимальный диаметр опухоли трофобласта, которую можно обнаружить при помощи данного метода, составляет 4 мм.

Подтверждением диагноза станет обнаружение кист яичника больших размеров, образование которых обычно сопровождает данную патологию.

Пациентке назначают анализ на уровень ХГЧ в плазме крови. Каждая неделя беременности имеет свой показатель нормы гормона. ХГЧ при трофобластической болезни всегда значительно превышает нормальный показатель, что и является главным основанием для постановки точного диагноза. Также показано проведение диагностического выскабливания для взятия на анализ образцов тканей пораженного органа.

При подозрении на образование метастаз используют вспомогательные методы диагностики, позволяющие определить их месторасположение:

  • УЗИ внутренних органов;
  • МРТ головного мозга;
  • компьютерную томографию;
  • рентген грудной клетки;
  • тазовую ангиографию.

Наиболее часто образование метастаз происходит в легких, что составляет 80 % случаев, а также в области головного мозга. Распространение метастаз в почки и печень происходит реже. Женщину дополнительно направляют на консультацию к пульмонологу, нейрохирургу.

При проведении диагностики необходимо дифференцировать трофобластическую болезнь от нормальной беременности, других видов опухолей в головном мозге, печени или почках.

Лечение

Все клинические рекомендации направлены на сохранение репродуктивной функции женщины молодого возраста. При сильном кровотечении пациентка должна быть немедленно госпитализирована. Лечение трофобластической болезни должно производиться только в специализированных учреждениях, оснащенных оборудованием, которое позволяет проводить соответствующую диагностику и лекарственную терапию.

При выявлении пузырного заноса лечение заключается в его удалении путем вакуум-аспирации. При отрицательном резусе матери назначают анти-резус иммуноглобулиновую терапию.

В ряде случаев может произойти самостоятельное изгнание опухоли из полости матки.

Если заболевание сопровождается сильным кровотечением, угрожающим анемией, производится удаление матки с последующей гистологией образцов ее тканей.

Дальнейшее лечение зависит от степени риска развития злокачественного новообразования.

Если еженедельное определение уровня ХГЧ, результаты проведения УЗИ органов малого таза и рентген легких не указывают на появление опухоли злокачественного характера, химиотерапия не требуется.

Пациентке рекомендовано дальнейшее наблюдение у гинеколога и предохранение от нежелательной беременности в течение как минимум одного года.

Протокол лечения хориокарциномы предполагает в первую очередь проведение курса химиотерапии. Данная процедура необходима в случае возможности исцеления без оперативного вмешательства. При этом важной составляющей проводимой терапии для молодых женщин является сохранение ее способности стать матерью.

Среди химиотерапевтических средств следует выделить такие препараты как Цисплатин, Этопозид, Метотренсат, Винкристин. Введение препаратов производят внутримышечно и внутривенно. Курс состоит из 4-5 введений в день с интервалом в 7-12 дней. При появлении побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, интервалы между приемами увеличивают.

Хирургическое удаление злокачественной опухоли  проводят при наличии таких медицинских показаний:

  • появления профузного маточного кровотечения;
  • перфорация матки;
  • размеры опухоли 12-14 неделе беременности;
  • большое количество перенесенных родов и возраст после 35 лет.

Как правило, во время операции удаляют саму матку с сохранением яичников, особенно в том случае, если возраст женщины не превышает 45 лет. В качестве вспомогательной терапии назначают иммунокорректирующие препараты.

Опухоль при трофобластической болезни далеко не всегда предсказуема. В большинстве случаев (90 %) она успешно поддается лечению, но в 10 % остается нечувствительной к проведению химиотерапии.

Выявление и лечение злокачественных образований на 1-2 стадии их развития имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением пациентки. На третьей стадии прогноз менее благоприятен. Возможны развития осложнений в виде маточных кровотечений, кровохарканья (признак метастаз в легких), инсульта или паралича (при поражениях головного мозга).

Прогноз после лечения

Своевременное прохождение химиотерапии позволяет исцелиться 100 % пациенток без метастаз и 70 % женщинам, у которых отмечалось распространение метастаз в другие органы. Возможно возникновение рецидивов, примерно в 4-8 % случаев.

Пациентки, которые прошли полный курс лечения трофобластической болезни, сохраняют свою репродуктивную функцию. Около 80 % из них успешно беременеют и вынашивают ребенка. Каких-либо специфических пороков развития у ребенка, рожденного после прохождения его матерью курса химиотерапии, не наблюдалось.

Очень важным вопросом является срок планирования беременности после лечения. Врачи советует выждать не менее года. Если при лечении было диагностировано наличие опухоли высокого риска, о беременности можно задумываться только спустя два года после химиотерапии. На весь период показано использование гормональной контрацепции, которая обеспечивает надежное предохранение.

В течение года необходимо регулярно наблюдаться у лечащего гинеколога. Главным обследованием в этот период остается анализ уровня ХГЧ, который сдают ежемесячно. В дальнейшем обследование проходят каждые четыре месяца.

Профилактика

Каких-либо специфических профилактических мер не существует. Однако, можно выделить ряд правил и рекомендаций, соблюдение которых позволит значительно снизить риск развития болезни. Среди них можно выделить:

  • исключение абортов, грамотное использование методов контрацепции;
  • своевременное лечение гинекологических заболеваний, которые могут провоцировать выкидыши и внематочные беременности;
  • полное медицинское обследование перед планированием беременности с целью выявления возможных рисков и проведения при необходимости лечения;
  • профилактические визиты к гинекологу не реже двух раз в год;
  • постановка на учет при беременности сразу же после выявления первых ее признаков, особенно важно для женщин, входящих в группу риска;
  • со стороны медицинского персонала внимательный мониторинг лиц, входящих в группу риска с обязательным проведением анализа уровня ХГЧ в крови.

Профилактика трофобластической болезни особенно важна тем женщинам, которые перенесли пузырный занос (полный или частичный) во время предыдущих беременностей.

Внимательное отношение к своему здоровью и регулярные посещения врача, выполнение всех рекомендаций и сдача анализов являются гарантией быстрого обнаружения патологии и ее надлежащего лечения.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/trofoblasticheskaya-bolezn.html

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ): новое в диагностике

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Ежегодно в Торонто на базе Mount Sinai Hospital проходит международная конференция, посвященная новым открытиям и достижениям в медицине плода и осложнений беременности.В первый день форума утро было посвящено теме гестационной трофобластической болезни, которую в народе (да и в медицине) до сих пор называют молярной беременностью.

Что изменилось в диагностике и лечении ГТБ? Каковы новые стандарты диагностики и лечения этого серьезного осложнения беременности? Что нового мы теперь знаем о причинах ГТБ и как можно прогнозировать исход этой болезни?

В зале собрались врачи разных специальностей — акушеры-гинекологи, патогистологи, радиологи (УЗИ-специалисты) и цитогенетики, потому что ГТБ — это болезнь, которая требует совместной работы всех этих специалистов. Другими словами, это далеко не «простенькая» акушерская патология, которую легко диагностировать и легко лечить.

Гостем конференции был Dr. Neil Sebire, Professor of Paediatric and Developmental Pathology, из Института Детского Здоровья и University College London (Лондон, Великобритания). Этот известный ученый специализируется в детской хирургии, особенно опухолей почек и других внутренних органов.

Но его заслуга перед мировой медицинской общественностью состоит, в первую очередь, в том, что благодаря ему в Великобритании создана колоссальная база данных о гестационной трофобластической болезни (женщин с ГТБ и детей, родившихся у таких женщин, начиная с 1973 года).

В основном благодаря ему Великобритания стала лидером в диагностике и лечении ГТБ.

Что такое ГТБ?

Гестационной трофобластическая болезнь названа потому, что тесно связана с периодом гестации — беременности. Трофобласты же разрастаются в полости матки, напоминая виноградные гроздья. Самыми распространенными являются неполный, или частичный, пузырный занос (ЧПЗ), в 15% случаев диагностируется завершенный, или полный пузырный занос (ППЗ).

Однако существует и такое понятие, как персистирующий пузырный занос, или персистирующая гестационная трофобластическая болезнь, сопровождающийся длительным течением и рецидивами, и такое состояние встречается в 0,2–0,5 % случаев. В 0,5% случаев ЧПЗ переходит в злокачественную стадию (хорионэпителиому). В 20 % случаев ППЗ требуется проведение химиотерапии.

По данным Великобритании, ГТБ встречается в одном случае на 700–720 родов живым плодом, ППЗ — в 1–3 случаях на 1000 беременных и ЧПЗ — в 1 случае на 1000 беременных.

Появление ГТБ после нормальных родов бывает очень редко — 1 случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности после первой молярной беременности наблюдается в 1 случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.

Частота диагностирования молярной беременности (или ГТБ) значительно выросла за последние 20 лет, но мы не знаем, связан ли этот рост с лучшим уровнем диагностики и использованием повсеместно УЗИ в акушерской практике, или этому есть другие причины (например, генетическое повреждение половых клеток под влиянием каких-то факторов).

Как проявляется ГТБ?

В 90–100% случаев женщины с ГТБ жалуются на кровянистые выделения (хотя каждая четвертая беременная женщина имеет кровянистые выделения). Матка больше по размерам в 40–50% случаев, и наоборот, ее размеры отстают в 15–40% случаев.

Около 15–25% женщин с ГТБ будут жаловаться на выраженную тошноту и рвоту, даже неукротимую рвоту, у небольшого количества возникнет преэклампсия, также могут быть отеки лица и тела, повышенное кровяное давление. Однако такие симптомы появляются чаще всего в конце первого триместра и даже позже, то есть после 12–13 недель беременности.

Большинство случаев ГТБ выявляется случайно при проведении УЗД на ранних сроках беременности, особенно случаи ППЗ.

Уровень УЗИ-обнаружения пузырного заноса не меняется приблизительно с 5 до 12 недель, особенно частичного.

До 29% ЧПЗ и 79% ППЗ диагностируется в первом триместре при прохождении обычного УЗИ (рутинного — как часть пренатального скрининга или для уточнения срока беременности).

В целом с помощью УЗИ в первом триместре диагностируется до 44% случаев ГТБ. Остальные случаи ГТБ будут обнаружены с началом второго триместра (в 13–14 недель чаще всего), в третьем триместре или после родов.

Если говорить о таких понятиях, как чувствительность и специфичность диагностического метода (УЗИ), эти показатели разные для ЧПЗ и ППЗ, особенно в первом триместре.

 Чувствительность для ЧПЗ составляет всего 20%, в то время как для ПЗМ — 95%, что неудивительно, потому что при полном пузырном заносе эмбрион обычно отсутствует, что можно увидеть, и наблюдается известный признак «снежной бури».

 При неполном пузырном заносе изменения могут быть незначительными и незаметными.

Мы до сих пор не знаем реальную частоту ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8–10 недель.

Так как в большинстве стран мира «чистки» при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то, естественно, не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования.

 А надо ли делать выскабливание ради получения такого материала? И здесь имеется ряд нюансов, которые должны учитываться при постановке диагноза ГТБ.

Трудности диагностики ГТБ

Итак, клиническая картина и УЗД не являются идеальными методами диагностики ГТБ, особенно на ранних сроках и в случаях частичного пузырного заноса.

Как же ГТБ диагностировалась раньше? Раньше учитывался уровень ХГЧ, так как происходит разрастание ворсин хориона (пролиферация) и их деформация (образование кистозных форм), и вырабатывается большее количество гормона беременности. Но это постулат 30-летней давности! В своей практике врачи сталкиваются с тем, что до сих пор не существует пограничного максимального уровня ХГЧ, на который необходимо обращать внимание при подозрении на ГТБ.

Естественно, когда уровень ХГЧ выходит за пределы допустимой нормы для определенного срока беременности, тогда можно заподозрить эту болезнь.

Но проблема в том, что диапазон нормы увеличивается с прогрессом беременности приблизительно до 8–11 недель, а дальше уровень ХГЧ постепенно понижается до уровня 6–7 недель.

Если в 5 недель беременности ХГЧ в норме составляет 7,340 мЕд/мл, в 6 недель — 1,080–56,500 мЕд/мл, а в 9–12 недель — 25,700–288,000 мЕд/мл. Таким образом, уровень ХГЧ не может использоваться как диагностический критерий ГТБ при беременности.

А вот после эвакуации патологического плодного яйца с хорионом или после родов уровень ХГЧ должен понизиться до отрицательных показателей (меньше 5) в течение 6–8 недель и даже раньше. Если этот уровень больше 20,000 мЕд/мл, можно заподозрить ГТБ, и этот диагностический критерий используют в постановке такого диагноза у небеременных женщин.

Определение уровня ХГЧ в моче, особенно разведенной, тоже используется для диагностики ГТБ, чаще всего после завершения беременности. Но, оказывается, довольно часто уровень ХГЧ является ложноотрицательным в случаях ГТБ.

Это связано с тем, что при нормальной беременности вырабатывается «нормальный» вариант ХГЧ.

 При пузырном заносе хорион может вырабатывать несколько вариантов патологического ХГЧ, к которому традиционные тесты и методы определения гормона (существует четыре основных лабораторных метода определения β-ХГЧ), используемые повсеместно в лабораториях, нечувствительны.

 Иммунорадиометрическое определение уровня β-ХГЧ в этом случае эффективно, так как может выявить разные варианты ХГЧ, однако это один из самых трудоемких и дорогостоящих методов, поэтому в повседневной практике врачей не используется.

В 1972 году была описана патогистологическая картина пузырного заноса и хорионэпителиомы, а также критерии постановки диагноза ГТБ по гистологическому исследованию, что было принято на вооружение почти всеми патлабораториями мира. Практически эти критерии не менялись до сих пор. Но выяснилось, что не все так просто, как казалось раньше.

 Согласно старым описаниям гистологического исследования, молярная беременность ставилась на основании наличия отечных, кистозно расширенных ворсин хориона. Проблема в том, что отечность ворсин хориона наблюдается как часть процесса нормального отторжения замершей беременности.

Поэтому у патогистолога всегда стоит вопрос: где грань между нормой и патологией?

Наиболее частой причиной ранних выкидышей считают дефект зачатия с наличием хромосомных и реже генетических аномалий (отклонений). При отсутствии одной из хромосом возникают моносомии, при наличии лишней хромосомы — трисомии.

В 20–25% случаев хромосомных аномалий, выявленных при спонтанных абортах, встречается патология половых хромосом — моносомия ХО, трисомия XXX, XXY и XYY. Также нередко бывают трисомии 13 и 18.

 При хромосомных аномалиях тоже наблюдаются кистозные изменения ворсин хориона и даже очаговые скопления пузырьков, которые ошибочно могут быть приняты за пузырный занос.

Существует такое понятие как гидропический аборт, который характеризуется отечностью ворсин, их расширением, в том числе наличием кистозных образований (часто встречается при зачатии с хромосомными аномалиями).

Опытный патогистолог по микроскопической картине хориона и трофобласта может довольно точно определить вид хромосомной аномалии и причину потери беременности. Неопытный или малограмотный специалист скупо опишет картину, оставит многие вопросы без ответов, сделает ошибочное заключение.

Гидропический аборт никогда не переходит в персистирующую гестационную трофобластическую болезнь.

Диагностировать полный пузырный занос проще, потому что до 30% и больше ворсин хориона будут изменены. В таких случаях всегда учитываются данные УЗИ и клинические признаки молярной беременности.

Неполный пузырный занос — часто дилемма для врачей, особенно если он не выражен, поскольку такой вид ГТБ ставится при наличии 10% измененных ворсин. Проблема в том, что поражение может быть очаговым, то есть не все участки хориона изменены.

Поэтому требуется больше 4 срезов тканей для правильной постановки диагноза.

В 10% случаев гистологическое исследование не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз ГТБ, и это самые сложные случаи не из-за прогноза, а из-за трудностей в выборе правильной тактики ведения пациентки.

 На помощь в таких случаях приходит цитогенетическое исследование, то есть исследование кариотипа и генотипа продуктов зачатия. В 85% случаев частичного пузырного заноса находят триплоидию, т.е. патологический набор хромосом.

В 32% случаев, когда гистологический диагноз ГТБ под вопросом, тоже находят триплоидию.

Значит, именно комбинация клинических симптомов, УЗД, лабораторных анализов, патогистологического и цитогенетического исследования может помочь в постановке правильного диагноза в большинстве случаев ГТБ.

Известно несколько видов изменений в определенных генах (мутаций), которые находят в продуктах зачатия с ГТБ, однако пока не существует данных, являются ли такие мутации спонтанными, то есть результатом случайного дефекта генов, или же носителем пораженного гена может быть мать или отец ребенка. Работа в этом направлении только началась.

Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор мы не знаем, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму — хорионэпителиому, несмотря на глубину и степень поражения.

Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И, наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистирующую форму и привести к малигнизации (появлению рака).

 Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики ведения беременных женщин, особенно тех, кто завершил беременность прерыванием или родами.

До сих пор ни в одной стране мира нет четких стандартов наблюдения женщин с ГТБ. Некоторые страны, как Великобритания например, имеют лучшую систему наблюдения за жещинами с таким диагнозом.

В Канаде пользуются рекомендациями Общества акушеров-гинекологов Канады, опубликованными еще в 2001 году, то есть устаревшими данными, с точки зрения современной медицины.

Только в двух провинциях, Квебеке и Новой Скоции, ведется реестр женщин с ГТБ и сбор данных, которые могут быть использованы и с исследовательской целью.

Чем же руководствуются врачи мира при отсутствии современных рекомендаций по ГТБ? До сих пор у женщин, завершивших беременность абортом или с подозрением на ГТБ после родов, определяют уровень ХГЧ в крови и реже в моче, но в динамике — с учетом падения, роста или постоянного уровня этого гормона. Химиотерапия метотрексатом назначается в случаях роста ХГЧ или когда диагностически подтверждена хорионэпителиома. Прогноз такой терапии в преимущественном большинстве случаев благоприятный.

Желаю всем женщинам здоровой беременности со счастливым исходом!

Источник: https://doctorberezovska.com/gestacionnaya-trofoblasticheskaya-bolezn-gtb-novoe-v-diagnostike/

Трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Термин «гестационная трофобластическая болезнь» или «гестационная трофобластическая неоплазия» (ГТН) имеет клиническое происхождение, так как часто диагностику и лечение проводят на основе клинических данных без установления гистологического типа опухоли. ГТН может быть доброкачественной или злокачественной, с метастазами и без них.

Классификация гестационной трофобластической болезни

Доброкачественные опухоли.

  • — Пузырный занос полный или частичный.

Злокачественные опухоли.

  • — Инвазивный пузырный занос (деструктивная хориокарцинома).
  • — Хориокарцинома.

Генетические нарушения при трофобластической болезни

Полный пузырный занос

В большинстве случаев происходит полный пузырный занос (набор хромосом 46 ХХ).

В исследованиях показано, что обе хромосомы отцовские, что, возможно, связано с оплодотворением «пустой» яйцеклетки (без хромосом) гаплоидным сперматозоидом (23 Х), который затем удваивает набор хромосом (46 ХХ).

Только в небольшом количестве случаев возникает набор 46 ХY. Такой пузырный занос не предполагает существование плода, но его можно рассматривать как беременность двойней.

Частичный пузырный занос

При частичном пузырном заносе кариотип плода, как правило, триплоидный, часто — 69 ХХY (80% случаев). Большинство остальных вариантов составляют 69 ХХХ и 69 ХYY. В отличие от полного, при частичном пузырном заносе существует плод, он триплоиден и нежизнеспособен.

Хориокарцинома

При генетическом исследовании хориокарцином были выделены анеуплоидные и полиплоидные хориокарциномы, типичные для анапластических карцином.

Симптомы

Доброкачественный вариант трофобластической болезни называют хорионаденомой (пузырным заносом), хотя этот термин чаще связан с патологическими изменениями матки. Трофобласт может вызывать эмболию легких. Злокачественные варианты ГТН — инвазивная хорионаденома и хориокарцинома.

Инвазивная хорионаденома обычно проникает в прилегающие ткани, но возможно метастазирование. При длительном сохранении постоянного титра ХГЧ следует предполагать хорионаденому. После установления диагноза опухоль удаляют. Хориокарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни.

В зависимости от зоны поражения и других клинических характеристик при метастатической трофобластической болезни прогноз может быть благоприятным и неблагоприятным.

Клинические признаки гестационной трофобластической болезни с неблагоприятным прогнозом

  • Концентрация ХГЧ в моче более 100 000 ЕД/ч, в крови — более 40 000 ЕД/ч.
  • Присутствие симптомов заболевания в течение 4 мес и более после прекращения беременности.
  • Метастазирование в головной мозг или печень (независимо от концентрации ХГЧ или длительности заболевания).
  • Отсутствие эффекта от однокомпонентной химиотерапии.
  • Хориокарцинома после доношенной беременности.

Частичный пузырный занос

Неполный, или частичный, пузырный занос предполагает существование в матке развивающегося плода. Клинические признаки совпадают с таковыми при полном пузырном заносе, но значительно менее выражены. Как правило, частичный пузырный занос диагностируют позже, чем полный, зачастую уже на стадии самопроизвольного аборта.

Лишь в редких случаях частичный пузырный занос обнаруживают раньше самопроизвольного аборта. При УЗИ можно визуализировать признаки перерождения плаценты. Именно поэтому большое значение имеет амниоцентез, позволяющий определить, соответствует ли кариотип плода норме.

Увеличение матки нехарактерно. У большинства больных размеры матки даже меньше предполагаемых для конкретного срока.

Преэклампсия при частичном пузырном заносе отличается особой тяжестью, но чаще она возникает при сроке от 17 до 22 нед, на месяц позже, чем при полном пузырном заносе. Основное отличие частичного и полного пузырного заноса — степень злокачественности образований.

Частичный пузырный занос метастазирует редко, поэтому химиотерапию проводят только при отсутствии снижения или при увеличении концентрации ХГЧ.

Инвазивная хорионаденома

Инвазивная хорионаденома проникает в прилегающие ткани. Эта опухоль составляет 5-10% всех трофобластических новообразований и отличается от них отсутствием снижения концентрации ХГЧ после удаления.

Хорионаденома пенетрирует всю толщу миометрия, приводит к разрывам матки и вызывает массивное кровотечение в брюшную полость.

В редких случаях возникают метастазы, чаще всего во влагалище или легкие, хотя описаны случаи метастазирования в мозг.

Гистологическое подтверждение диагноза выполняют во время гистерэктомии, рекомендуемой больным, у которых концентрация ХГЧ не снижается после удаления опухоли или при отсутствии эффекта от химиотерапии и признаков метастазирования. Гистерэктомия обычно приводит к полному излечению.

Трофобластическая опухоль площадки плаценты

Эта опухоль — редкий, но важный вариант трофобластической болезни. Она состоит преимущественно из переходного трофобласта с небольшим количеством синцитиальных элементов.

Такие опухоли выделяют небольшое количество ХГЧ и человеческого плацентарного лактогена, как правило, не выходят за пределы матки и метастазируют на поздних стадиях.

По сравнению с другими трофобластическими опухолями, опухоли площадки плаценты относительно нечувствительны к химиотерапии, поэтому необходима хирургическая резекция.

Симптоматика

У большинства пациентов заболевание дебютирует нерегулярными маточными кровотечениями или массивным однократным кровотечением, возникающим в 1-2 триместре беременности. Кровотечение, как правило, безболезненное, хотя может сочетаться с маточными сокращениями.

Кроме того, из половых путей могут выделяться своеобразные пузырьки. Возможно возникновение сильной тошноты и рвоты, вплоть до неукротимой. В ряде случаев развивается преэклампсия, сопровождающаяся раздражительностью, головокружением и фотофобией.

Иногда регистрируют симптомы тиреотоксикоза, повышенную возбудимость, анорексию и тремор.

В связи с развитием преэклампсии или гипертиреоза у пациентов отмечают тахикардию, тахипноэ и артериальную гипертензию. В дне матки можно обнаружить спазм артериол. В редких случаях, когда происходит эмболия легких трофобластом, возникает стридорозное дыхание. При аускультации выслушивают хрипы. При пальпации живота определяют увеличение матки. Сердцебиение плода отсутствует.

При влагалищном обследовании определяют пузырьки опухоли, похожие на виноградные грозди (могут присутствовать даже во влагалище), и сгустки крови.

У половины пациенток размер матки превышает соответствующий сроку беременности, хотя у четверти из них он сопоставим с таковым при нормальной беременности или даже меньше.

У трети больных с пузырным заносом обнаруживают яичник, увеличенный в результате образования текалютеиновых кист. Следует учитывать, что до удаления матки их сложно обнаружить.

Клиническая картина трофобластической болезни:

  • — кровотечение в первой половине беременности;
  • — боль в низу живота;
  • — токсикоз до 24-й недели беременности;
  • — рвота беременных;
  • — увеличение размера матки, не соответствующее сроку беременности;
  • — отсутствие сердцебиения и движений плода;
  • — выделение пузырьков.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностические мероприятия:

  • — УЗИ;
  • — рентгенография грудной клетки;
  • — определение концентрации ХГЧ в крови (обнаруживают ее повышение, не соответствующее таковому при нормальной беременности).

Увеличение концентрации ХГЧ в 3 раза, не соответствующее раннему сроку беременности, может указывать на пузырный занос или многоплодную беременность. Необходимо провести дифференциальную диагностику с самопроизвольным абортом или эктопической беременностью.

Диагноз, как правило, ставят при проведении УЗИ, служащего неинвазивным методом обнаружения интенсивного кровотока.

Пациенткам с предполагаемым или установленным диагнозом трофобластической болезни для исключения анемии, требующей переливания крови, проводят общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество фибриногена (возможно развитие синдрома ДВС). Кроме того, необходимо проверить функции печени и почек, определить группу крови и резус-фактор. Следует выполнить рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (при тахикардии или возрасте пациентки старше 40 лет).

Патологические характеристики трофобластической болезни

Пузырный занос визуально представлен множеством пузырьков и напоминает виноградную гроздь.

Патогистологические признаки полного пузырного заноса:

  • — набухающие ворсины;
  • — отсутствие сосудов плода;
  • — гиперплазия трофобласта.

Инвазивная хорионаденома отличается от пузырного заноса только способностью проникать в прилегающие ткани и метастазировать.

Частичный пузырный занос имеет несколько гидропических (отечных) ворсин, при этом остальные ворсины не изменены. Видны сосуды плода, а гиперплазия трофобласта менее выражена.

Хориокарцинома представлена неправильной формы плотным сосудистым образованием, часто проникающим сквозь стенку матки. Метастазы опухоли кровоточат и имеют желеобразную консистенцию. Гистологически хориокарцинома состоит из слоев злокачественно измененного цитотрофобласта и синцитотрофобласта; ворсины не идентифицируются.

Стадии трофобластической болезни

Международная ассоциация акушеров и гинекологов разработала классификацию гестационных трофобластических опухолей.

  • 1 стадия: у пациента постоянно повышена концентрация ХГЧ, опухоль ограничена телом матки.
  • 2 стадия: есть метастазы опухоли во влагалище, таз или в обе области.
  • 3 стадия: возникают метастазы в легкие, при этом метастазы в матку, влагалище и таз могут отсутствовать. Диагноз ставят на основании избыточного увеличения концентрации ХГЧ и обнаружения метастазов в легких на рентгенограмме.
  • 4 стадия: на поздней стадии заболевания в патологический процесс вовлекаются мозг, почки и ЖКТ. Таких больных относят к категории повышенного риска, так как опухоль часто резистентна к химиотерапии. При гистологическом исследовании обнаруживают хориокарциному.

Факторы риска

  • — повышение концентрации ХГЧ более чем на 100 000 ЕД;
  • — продолжительность заболевания более 6 мес с момента прерывания беременности.

Также необходимо упомянуть следующие факторы риска:

  • — применение химиотерапии для лечения гестационной опухоли;
  • — плацентарные опухоли.

Лечение

Удаление опухоли

Стандартное лечение трофобластической болезни — удаление опухоли с выскабливанием полости матки независимо от срока беременности. Операцию проводят под общим наркозом или местной анестезией. Для поддержания сократительной способности матки и уменьшения кровопотери постоянно внутривенно вводят окситоцин. Этот метод позволяет снизить частоту перфорации матки и эмболию трофобластом.

У большинства пациенток в раннем послеоперационном периоде осложнений нет. В некоторых случаях при значительной кровопотере требуется переливание крови.

При нарушении свертывания крови используют замороженную плазму и тромбоцитарную массу. Иногда вследствие эмболии трофобластом или перегрузки жидкостью развивается РДС.

В таких случаях пациентке проводят искусственную вентиляцию легких и постоянный мониторинг деятельности сердца и легких.

Степень снижения содержания b-субъединицы хгч в послеоперационном периоде

После лечения трофобластической болезни у пациентки еженедельно определяют концентрацию ХГЧ в крови, так как она значительно снижается. Неспецифический тест на беременность не применяют в связи с возможным перекрестным реагированием лютропина. Используют чувствительное радиоиммунохимическое исследование.

Существует несколько стандартов для измерения концентрации ХГЧ в крови, поэтому желательно всегда использовать один и тот же метод или правильно переводить показатели до оценки результатов исследования. После удаления пузырного заноса содержание ХГЧ снижается до незначительного, обычно в течение 12-16 нед.

Химиотерапия

Пациенткам с трофобластической болезнью не рекомендуют проводить профилактическую химиотерапию, так как в 90% случаев ремиссия наступает самостоятельно. Тем не менее, если концентрация ХГЧ не снижается или повышается, химиотерапию проводят.

Ведение пациенток после курса лечения

Если в течение трех определений концентрация ХГЧ после курса лечения трофобластической болезни соответствует норме, при хорошем прогнозе ежемесячные осмотры следует проводить в течение года. Пациенткам с плохим прогнозом ежемесячные осмотры проводят в течение двух лет или более.

По истечении этого периода их осуществляют 1 раз в 3 мес в течение пяти лет. Пациенток следует предупредить о нежелательности повторной беременности после трофобластической болезни в течение 9-12 мес после прерывания настоящей и необходимости использования средств контрацепции.

Если через некоторое время после лечения содержание ХГЧ нормализуется, а затем повысится, необходимы поиск новых метастазов и повторное лечение.

Прогноз при трофобластической болезни

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Около 95-100% пациенток с трофобластической болезнью выздоравливают. У женщин с плохим прогнозом излечение наступает в 50-70% случаев. У большинства пациенток с летальным исходом обнаруживают метастазы в печень или головной мозг.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-akusherstvu-i-ginekologii/trofoblasticheskaya-bolezn.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.