Диагноз «лихорадка неясного происхождения»-камень преткновения в детской инфектологии

Содержание

Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Диагноз «лихорадка неясного происхождения»-камень преткновения в детской инфектологии

Истинное знание есть знание причин.
Г. Галилей

Введение

Одну из сложных проблем в медицине представляют болезни, сопровождающиеся затяжной лихорадкой, при которых точный диагноз остается неясным в течение недель и даже месяцев.

В конечном счете истинная природа болезни проявляется сама, так как патологическое состояние, вызвавшее длительное повышение температуры до 38,5 °С и выше, редко исчезает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении.

Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики — подробного сбора анамнеза, осмотра, тщательно продуманного использования лабораторных методов исследования.

В последнее время инфекциям придают недостаточно важное значение среди причин, вызывающих лихорадку неясного генеза, вследствие широкого применения антибиотиков для лечения лихорадки, длящейся несколько дней.

Таким образом, большинство инфекционных болезней купируются более или менее «вслепую», без точного определения их природы и локализации.

В 50-х годах прошлого столетия инфекционные больные составляли 40 % от общего числа больных с лихорадками неясного генеза, а в 70-х годах в аналогичных группах доля инфекционных болезней снизились до 32 %, зато процент опухолей возрос с 20 до 33 [3].

Многие из инфекционных агентов относительно резистентны к действию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению болезни.

Основной синдром лихорадки, связанный с инфекцией, у детей сопровождается, как правило, достаточно четкими симптомами, которые позволяют поставить хотя бы предварительный диагноз непосредственно у постели больного.

Но у некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного происхождения (ЛНП).

Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с длительным (не менее 2–3 недель) подъемом температуры более 38,5 °С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования [3, 5].

Такие жесткие критерии позволяют исключить из этой категории больных с общеизвестными бактериальными и вирусными инфекциями с очевидным диагнозом и лиц, у которых лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний (ветряная оспа — флегмона — сепсис).

Заметно возросший поток длительно лихорадящих больных детей (поступающих на консультативный прием и в клинику детских инфекций) послужил причиной анализа сложившейся ситуации.

Материал и методы исследования

За последние 4 года в клинику детских инфекций было направлено 57 детей с лихорадкой неясного генеза. Среди них было 30 мальчиков и 27 девочек. 52 % детей проживали в городе, остальные — в сельской местности.

Возрастной состав детей был в диапазоне от 1 года до 18 лет: до 1 года — 2, 1–3 года — 6, по 10 детей в возрасте 3–7 и 7–10 лет, 19 детей — 10–14 лет, остальные были старше 14 лет. До поступления в клинику у всех наблюдаемых нами детей длительность лихорадки составляла минимум 2–3 недели, максимум 6 месяцев.

У большинства больных длительность лихорадки варьировала от 5 недель до 4,5 месяца. При этом они получали амбулаторное или стационарное лечение с использованием нескольких курсов антибиотиков, кортикостероидов, нестероидных и противовоспалительных препаратов с включением инфузионной терапии.

Рядом с диагнозом «лихорадка неясного генеза» детям при направлении в клинику были выставлены различные диагнозы со знаком вопроса: аденовирусная инфекция (7), лакунарная ангина (2), скарлатина, фелиноз (2), инфекционный мононуклеоз (3), иерсинеоз (3). Однако основной массе детей был выставлен только диагноз «лихорадка неясного генеза».

Среднее количество койко-дней составило 19,9 ± 4,5. Все дети остались живы, но здоровыми выписаны домой лишь 42 ребенка. Остальные были переведены в профильные отделения для дальнейшего лечения по поводу различных заболеваний, установленных в клинике.

Предполагаемые стандартные исследования, необходимые для того, чтобы ситуация была признана ЛНП, по мнению многих авторов [1, 3], включают: полный клинический анализ крови, определение уровня мочевины, ионограмму, печеночные пробы, маркеры воспаления (острофазовые пробы), посевы крови на высоте лихорадки, титр антистрептолизина, серологию на вирусы (включая вирус Эпштейна — Барр), мазок из ротоглотки на вирусы и бактерии, рентгенограмму ОГК, общий анализ мочи с ее микроскопией и посевом. Представленный перечень исследований был дополнен нами УЗИ органов брюшной полости, при этом нас интересовало и состояние забрюшинных лимфатических узлов.

Представленная схема обследования, наблюдение за больными в динамике в сочетании с детальным исследованием анамнеза заболевания и жизни больного позволили достаточно быстро (в течение 5–7 дней) выставить следующие диагнозы: ОРВИ, синусит — 3 детей, синдром Стивенса — Джонсона — 2, инфекция мочевыделительной системы — 2, иерсинеоз — 1, аденовирусная инфекция — 10 детей. Более длительного времени требовала диагностика таких заболеваний, как врожденная цитомегаловирусная инфекция (3), вирусно-бактериальная инфекция (4), ювенильный ревматоидный артрит (1).

Большинство недиагностированных остропротекающих болезней, сопровождающихся лихорадкой, — вирусного происхождения. Не выявляются они по той причине, что диагностические методы не всегда доступны, громоздки, дорого стоят или малоэффективны. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека.

Для инфекционных болезней характерны:

1) острое начало;

2) повышение температуры тела до 38,5–40,6 °С, иногда сопровождающееся ознобом;

3) симптомы поражения верхних дыхательных путей — фарингит, насморк, кашель;

4) выраженное недомогание с болями в суставах и мышцах, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок, головная боль;

5) тошнота, рвота, понос;

6) острое увеличение лимфатических узлов или селезенки;

7) менингеальный синдром в сочетании с плеоцитозом в спинномозговой жидкости или без такового;

8) уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм;

9) дизурия, учащение мочеиспускания, боли в боку.

Мы согласны с коллегами [3, 4], что ни один из перечисленных симптомов не является специфическим только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков может встречаться при остром лейкозе, СКВ и других заболеваниях. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса.

И поэтому авторы фундаментальной работы «Перемежающаяся лихорадка» рекомендуют убедить больного в возможности выздоровления в течение 1 или 2 недель независимо от поставленного диагноза [6]. Справедливости ради мы не торопились с обнадеживающими рекомендациями, так как сроки постановки окончательного диагноза у многих больных превышали месяц и более.

А один мальчик в возрасте 16 лет находился в клинике на обследовании по поводу ЛНП более 2 месяцев, был переведен в соматическое отделение с предварительным диагнозом «системное заболевание соединительной ткани», а оттуда, после дополнительного обследования и наблюдения в течение месяца, направлен в г. Киев с конкурирующим диагнозом «диэнцефальный синдром».

Окончательный диагноз пока не выставлен.

Кроме длительной лихорадки у поступающих в клинику больных были и другие достаточно часто встречающиеся симптомы и жалобы: высыпания на коже (10 детей), лимфаденопатия разной степени выраженности (52), затяжные бронхиты и пневмонии (19), неустойчивый стул (8), периодические боли в животе без признаков острой кишечной инфекции (10), ангины (5).

Самую большую группу (14) составили дети с подтвержденным диагнозом «инфекционный мононуклеоз», вызванный вирусом Эпштейна — Барр. На то, что заболеваемость инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие возросла более чем в 4 раза, указывают ряд авторов [1, 2].

В наших наблюдениях инфекционный мононуклеоз сохранял свои основные черты, протекал, как правило, в среднетяжелой форме. Но в единичных случаях (у 2 детей в пубертатном периоде) пришлось прибегнуть к стернальной пункции для исключения острого лейкоза.

Пункцию костного мозга нужно принять во внимание при исследовании лихорадки неясного происхождения, даже если мазки периферической крови в норме, особенно до начала введения кортикостероидов, потому что они могут маскировать лейкемию [1].

К другим особенностям течения инфекционного мононуклеоза сегодня можно отнести невысокие цифры атипичных мононуклеаров в клиническом анализе крови (6–15 %) при отсутствии полного набора клинических симптомов, типичных для этого заболевания.

Лимфаденопатия у наших больных с Эпштейна — Барр-вирусной инфекцией была, как правило, негенерализованной и ограничивалась увеличением преимущественно подчелюстных и шейных лимфоузлов. Однако у 8 детей с рецидивирующими (достаточно сильными) болями в животе на УЗИ были обнаружены увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изменения в ротоглотке у всех больных были по типу хронического тонзиллита, и лишь у 5 была ангина с выпотом.

Существует мнение, что при установлении причин лихорадки можно в основном рассчитывать на данные лабораторных исследований.

Однако во многих случаях на этот вопрос помогает ответить тщательно собранный анамнез: подробности вакцинации, путешествия вместе с родителями (особенно в другие страны), контакт с домашними животными, профессия членов семьи, увлечения ребенка, семейные контакты с инфекционными больными и, хотя бы приблизительно, данные о социально-экономическом статусе семьи. Повторный осмотр больного (в динамике), терпеливое наблюдение позволяют поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнообразных дорогостоящих лабораторных исследований. Все вышесказанное имело отношение к постановке диагноза «гельминтоз» (в 3 наблюдениях — токсокароз, в 2 — аскаридоз). Причем по установившемуся стереотипу предположительный диагноз «гельминтоз» оказался последним в диагностическом поиске врача.

Обращает на себя внимание частота поражения гепатобиллиарной системы у подростков, что нашло свое отражение и в наших наблюдениях. У 13 детей пубертатного периода (почти 23 %) были подтвержденные диагнозы хронического холецистита, дуоденита, холангита.

Вместе с тем чрезмерная настроенность на инфекционное происхождение лихорадки не должна уводить педиатра в сторону от поиска других ее возможных причин. И в настоящее время сохраняет свое значение тезис, выдвинутый интернистами прошлого: «Чем дольше длится лихорадка, тем менее вероятно ее инфекционное происхождение».

Из-за широкого использования иммунологических диагностических проб болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани, в последнее время занимают незначительное место среди причин лихорадки неясного происхождения.

И тем не менее четырем детям (пубертатного периода) был выставлен диагноз «системное заболевание соединительной ткани», в связи с чем они были переведены в соматические отделения для дальнейшего обследования и лечения.

У одного из детей комплексное обследование включало пункционную биопсию кожи, что позволило выставить диагноз «дерматомиозит». Это именно тот случай, когда биопсия является одним из наиболее информативных средств диагностики.

Находками были диагнозы: «хронический гепатит С» (у одного больного), «ювенильный ревматоидный артрит» (1), «порок развития сосудов мозга» (1), «герпетическая инфекция» (1), «стафилокковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом» (1).

Заключение

Диагноз «лихорадка неясного генеза» никогда не должен считаться окончательным, поскольку является основанием лишь для симптоматической терапии, крайне редко оказывающей влияние на причину, но способной значительно исказить другие симптомы, более информативные для распознавания болезни.

Большинство людей попадают в категорию больных с лихорадкой неясного генеза вследствие ошибок в работе лечащих врачей, игнорирующих или отвергающих необъясненные данные. Здесь нет злого умысла, потому что врачи, будучи обычными людьми, далеки от совершенства.

Нет алгоритмов или компьютеров, способных изменить эту тенденцию; более того, даже новые методы исследования недостаточно чувствительны для того, чтобы более точно определить причину лихорадки у больных с разнообразными атипично протекающими патологическими процессами.

Для того чтобы избежать ошибок, требуются повторные осмотры и сборы анализов, переосмысление записей в истории болезни, чтобы найти ключ к разгадке, который находится рядом, но не оценен по достоинству. Необходимо широкое обсуждение проблем с коллегами, а также спокойное раздумье над клинической загадкой.

Это не означает, что нужно проводить многочисленные исследования, многие из которых болезненны и дорогостоящи, нагружать больного большим количеством лекарственных препаратов и, как последнее средство, проводить диагностические хирургические операции.

Врачи, лечащие больного с лихорадкой неясного генеза, должны наблюдать за ним, разговаривать с ним, думать о нем. Этим простым клиническим принципам нет замены. Завершить нашу беседу о сложности разгадки диагноза «лихорадка неясного происхождения» нам бы хотелось авторитетным мнением великого С.П.

Боткина: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза».

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/5816

Длительная лихорадка неясного происхождения (ДЛНП – R50.1) – Диагностер

Диагноз «лихорадка неясного происхождения»-камень преткновения в детской инфектологии
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Определение

К этой группе относят больных с фебрильной температурой длительностью не менее 2 недель, не имеющих других признаков, позволяющих поставить конкретный диагноз.

Некоторые авторы используют другие критерии — фебрильная температура в течение 3 недель без диагноза в амбулаторных условиях или в течение 1 недели — в стационаре.

Обозначение англоязычной литературы Fever of unknown origin — FUO, не совсем точно, поскольку у части детей повышение температуры имеет непирогенный характер, так что термин лихорадка (fever) к ним, строго говоря, не применим.

Но определению, рутинные исследования (УЗИ, рентгенограммы, ЭКГ, микроскопии толстой капли, р. Манту) у детей с ДЛНП не выявляют изменений, объясняющих стойкое повышение температуры, что и служит поводом к дальнейшему обследованию.

Дети с непирогенной температурой

Во всех случаях длительной лихорадки первым шагом является диагностика ее характера, что достигается путем подсчета пульса на высоте лихорадки, а также оценки патологии нервной системы, которая может вызывать повышение температуры.

У таких детей неврогенная температура может быть связана с дисфункцией гипоталамуса.

У некоторых из них можно выявить отсутствие сужения зрачка из-за недоразвития цилиарного сфинктера (его развитие связано с развитием структур гипоталамуса).

При семейной дизаутономии у больного отсутствуют слезы, снижен корнеальный рефлекс. Повышение температуры у этих детей часто сопровождается обильным потоотделением.

У детей 1-2 лет встречается синдром гипертермии с мышечной гипотонией; он проявляется низкой фебрильной или субфебрильной температурой, отставанием в моторном развитии из-за генерализованной гипотонии мышц.

Температура носит постоянный характер, не сопровождается ускорением пульса и не снижается при введении аспирина. В анализах отсутствуют признаки воспаления, у ряда больных выявляются низкие уровни IgA в крови; антибиотики на уровень температуры не влияют.

В целом, заболевание течет доброкачественно, к возрасту 2-3 лет все симптомы проходят.

Стойкое повышение температуры наблюдается у больных с не диагностированным несахарным диабетом. Следует думать и о лекарственной лихорадке, поэтому отмена лекарств может помочь диагностике.

Чаще встречается фиктивная температура у подростков, в основном у девочек 10-12 лет (синдром Мюнхгаузена). Запись температуры обычно указывает на значительные колебания ее между измерениями, она не сопровождается нарушением общего состояния или другими жалобами. Лабораторные данные, часто очень подробные, не указывают на патологию.

Повышение температуры у таких детей не сопровождается ускорением пульса, при измерении 2 термометрами обычно получают резко различающиеся результаты, оральная или ректальная температура как правило нормальна. Помогает выявить истинную аксиллярную температуру ее измерение родителями или медсестрой, оставляющей палец вместе с термометром.

Терапевтическая тактика. Антибиотики в подобных случаях не показаны, на практике оказывается, что их обычно уже использовали раньше без каких-либо результатов. Выявление причины температуры делает ненужным дальнейшее обследование.

Дети с пирогенной лихорадкой

Среди детей с ДЛНП преобладают больные с истинной пирогенной лихорадкой (сопровождающейся ускорением пульса и реагирующей на введение НПВС). Обычно эти дети поступают под наблюдение с признаками серьезного заболевания — потерей веса, утомляемостью, различными болями, анемией, повышением СОЭ (выше 30 мм/час), уровня СРБ и часто — IgG.

Пирогенной лихорадкой могут сопровождаться инфекции, ревматические болезни, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные процессы. Стойкая температура наблюдается у детей с не диагностированными гнойновоспалительными заболеваниями (абсцессы печени, мозга, карбункул почки, остеомиелит и др.), она не снижается на фоне антибиотиков до проведения дренирования гнойного очага.

Из числа инфекций «не понятная» стойкая температура может быть свойственна ВИЧ, тифам, тифоидной форме туляремии, сифилису, листериозу, бруцеллезу, болезни кошачьей царапины, йерсиниозу, лептоспирозу, болезни Лайма, особенно, если начальные проявления болезни были просмотрены.

Стойкая лихорадка на фоне спленомегалии характерна для лейшманиоза. Наличие у ребенка пики и высокого уровня эозинофилии говорит в пользу токсокароза.

Для расшифровки этих форм важен сбор анамнеза о возможности заражения каждой из этих инфекций, а также постановка соответствующих диагностических тестов.

Стойкую лихорадку вызывает длительная бактериемия, диагноз которой в отсутствие пиемических очагов зависит от высева возбудителя из крови; проведение «пробного» лечения антибиотиком в этих случаях обычно приводит к нормализации температуры. Следует иметь в виду и инфекционный эндокардит, выявление которого может потребовать очень квалифицированного УЗИ исследования.

Мы наблюдали стойкую лихорадку после переливания инфицированной ЦМВ крови грудному ребенку; диагноз генерализованной ЦМВ инфекции был заподозрен после выявления изменений на глазном дне, так что и это исследование должно быть обязательным.

Нередко лихорадка сохраняется после окончания острого периода инфекционного процесса — так называемая метаинфекционная лихорадка.

Она сопровождает метапневмонический плеврит, гнойный или серозный менингит, листериоз, йерсиниоз (так называемая аллерго-септическая форма), возникает через 1-2 дня нормальной температуры, сопровождается повышением СОЭ.

При ней антибиотики не приводят к снижению лихорадки, но назначение НПВС и, особенно, стероидов коротким курсом приводит к быстрой апирексии.

Длительно лихорадят дети с ревматическими процессами или другими заболеваниями из круга коллагенозов, истинная природа которых может выявиться лишь значительно позже (иногда через несколько месяцев) после появления органных изменений.

К этой категории относится субсепсис Висслера-Фанкони, который часто заканчивается ревматодным артритом через 8-12 и более недель высокой лихорадки; появление сыпи и относительно хорошее самочувствие между подъемами температуры позволяет заподозрить этот процесс.

Эти больные снижают температуру только на высоких дозах стероидов (2-2,5 мг/кг преднизолона). Длительная лихорадка при красной волчанке обычно сочетается с тем или иным симптомом, что облегчает диагностику.

Температура падает при введении средних доз стероидов (до 1,5 мг/кг), а ее сохранение на более высоких дозах ставит вопрос о пересмотре диагноза.

Злокачественные процессы (лейкоз, лимфомы, нейробластомы и др.) чаще всего сопровождаются, помимо стойкой лихорадки, другими симптомами; однако, видимые в течение длительного времени изменения (некоторое увеличение лимфоузла, небольшое изъязвление слизистой и т.д.) часто не объясняют столь выраженной лихорадки и изменений общего состояния.

Для исключения этой патологии, помимо пункции костного мозга (до введения стероидов!) проводят все виды визуализации. Выявление увеличенных лимфоузлов в средостении (не видимых на рентгенограмме) может говорить о саркоидозе или лимфоме, опухоль может быть выявлена в полости черепа, печени или другом органе, не видимом без помощи КТ или МРТ.

Дифференциальная диагностика и тактика лечения. Проведение тестов диагностики указанных выше инфекций, исследования уровня ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и LE-клеток обычно дает возможность поставить диагноз, так что проблему представляют дети, оставшиеся без диагноза.

При инфекционном и септическом процессах, как и при ревматоидном артрите повышаются и число нейтрофильных лейкоцитов, и уровень СРБ. Однако при инфекциях, в отличие от ревматических заболеваний, уровень прокальцитонина, как правило, повышается; характерно для инфекций и снижение уровня сывороточного железа (ниже 10 мкг/л).

Оба этих теста имеют диагностическое значение.

Тяжесть состояния больных диктует активный подход к диагностике, так что при отсутствии ясности после проведения указанных выше проб уместно проведение пробного лечения.

Мы начинаем пробное лечение с НПВС, которые в случае ревматического (но не септического!) заболевания могут дать существенную модификацию температурной кривой.

В случае отсутствия реакции на НПВС следует провести пробный курс антибиотика широкого спектра (например, цефтриаксона 80 мг/кг/сут или ванкомицина 50 мг/мг/сут в сочетании с аминогликозидом) в течение 3-5 дней, отсутствие реакции на лечение практически исключает бактериальную инфекцию. Такой подход важен и при злокачественном процесса, поскольку лихорадка может быть связана с осложнившей его инфекцией. При подозрении на грибковую инфекцию показано введение флу-коназола (6-8 мг/кг/сут), возможно вместе с антибиотиком.

Неинфекционный характер температуры можно подтвердить, назначив короткий курс (3-5 дней) стероидной терапии, под влиянием которой лихорадка уменьшается, хотя часто и временно.

Современные возможности позволяют расшифровать 80% и более всех случаев ДЛНП и проводить целенаправленную терапию. В нерасшифрованных случаях температура держится обычно 3-4 недели и разрешается самостоятельно или под влиянием стероидов, не оставляя стойких изменений.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Источник: http://diagnoster.ru/bolezni/t-bolezni/temperatura/dlitelnaya-lihoradka/

Лихорадка неясного генеза. Алгоритм диагностического поиска

Диагноз «лихорадка неясного происхождения»-камень преткновения в детской инфектологии

Все врачи-диагносты рано или поздно сталкиваются с патологическим состоянием пациента – лихорадкой неясного генеза.

Как для врача эти состояния требуют повышенного внимания, так и для больного они связаны с постоянным беспокойством и ростом недоверия к современной медицине. Однако лихорадки с неясным генезом (код по МКБ-10 R50) известны давно.

О самой патологии, причинах ее появления и методах диагностики данная статья. А еще об алгоритме диагностического поиска при лихорадке неясного генеза, который используют современные диагносты.

Почему повышается температура

Терморегуляция организма человека осуществляется на рефлекторном уровне и свидетельствует об общем состоянии организма. Повышение температуры является ответной реакцией организма с защитно-адаптационным механизмом.

Для человека характерны следующие уровни температуры тела:

  • Нормальная – от 36 до 37°С.
  • Субфебрильная – от 37 до 37,9°С.
  • Фебрильная – от 38 до 38,9°С.
  • Пиретическая – от 39 до 40,9 °С.
  • Гиперпиретическая – от 41°С и выше.

Механизм повышения температуры тела запускают пирогены – низкомолекулярные белки, которые воздействуют на нейроны гипоталамуса, что приводит к увеличению продуцирования тепла в мышцах. Это приводит к ознобу, а теплоотдача снижается за счет сужения кровеносных сосудов кожи.

Пирогены бывают экзогенные (бактериальной, вирусной и не бактериальной природы, например – аллергены) и эндогенные. Последние продуцирует сам организм, например, нейроны гипоталамуса или же сами клетки различных злокачественных и доброкачественных новообразований.

Кроме того, пирогены в виде интерлейкинов производят клетки иммунного ответа – макрофаги, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты. Именно они помогают нашему организму справиться с инфекциями и обеспечить угнетение жизнедеятельности патогенных агентов в условиях повышенной температуры тела.

Общие данные

Лихорадка неясного генеза – одна из сложнейших патологий, которая встречается не так редко (до 14% случаев в практике внутренних болезней). В целом, это состояние пациента, когда:

  • Наблюдается повышение температуры более 38,3 °С, что является главным (чаще единственным) симптомом клинического состояния пациента.
  • Оно держится на протяжении более 3-х недель.
  • Данная лихорадка неясного генеза (причины не найдены). Даже после 1 недели диагностического поиска с использованием обычных и дополнительных методик.

В соответствии с международной классификацией болезней код лихорадки неясного генеза МКБ-10 R50 (лихорадка неясного происхождения).

История вопроса

С древних времен под лихорадкой понимали состояния, сопровождающиеся повышением температуры тела выше субфебрильной. С появлением термометрии для врача уже стало важным не просто констатировать лихорадку, но и определить ее причины.

Но до конца 19 века лихорадка неясного генеза оставалась причиной смерти многих пациентов. Первые исследования данного заболевания были проведены в Peter Bent Brigham Hospital (США, 1930).

Только с середины 60-х годов прошлого столетия данное клиническое состояние получило широкое признание, когда R.Petersdorf и Р.Beeson опубликовали результаты исследований 100 больных в течение 2-х лет (только у 85 причина лихорадки была установлена). Тогда же было внесено в МКБ-10 – лихорадка неясного генеза код R50.

Но вплоть до 2003 года классификации лихорадок такого типа не было. Именно в этом году диагностами Roth A.R. и Basello G.M. (США) была предложена классификация лихорадок неясного генеза и алгоритм диагностического поиска причин ее возникновения.

В статье мы приведем лишь общий обзор этиологически возможных причин возникновения клинической картины такой патологии.

Симптоматическая картина

Симптомы такой лихорадки следуют из ее определения: температура выше субфебрильной, которая длится более 2-х недель (постоянная или эпизодическая), а обычные диагностические методики не установили ее причину в течение первой недели.

Лихорадка может быть острой (до 15 суток), подострой (16-45 суток), хронической (более 45 суток).

В соответствии с температурной кривой лихорадка бывает:

  • Постоянная (температура в течение суток колеблется в пределах 1 градуса).
  • Послабляющая (в течение суток колебания температуры от 1 до 2 градусов).
  • Перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температура в пределах 1-3 суток).
  • Гектическая (суточные или в течение нескольких часов перепады температуры в 3 градуса).
  • Возвратная (периоды повышенной температуры сменяются периодами с нормальной температурой тела).
  • Волнообразная (постепенное, изо дня в день, повышение температуры и такое же ее снижение).
  • Неправильная, или атипичная (колебания температуры без видимых закономерностей).
  • Извращенная (утром температура выше, чем вечером).

Иногда лихорадка сопровождается болями в области сердца, удушьем, потливостью, ознобом. Чаще всего лихорадка является единственным симптомом болезни.

Лихорадка неясного генеза: алгоритм диагностического поиска

Разработанный алгоритм поиска причин патологии включает следующие этапы: осмотр и обследование пациента, диагностическая концепция, формулирование диагноза и подтверждение диагноза.

На первом этапе самым важным при установлении причин лихорадки неясного генеза (МКБ-10 R50) является составление подробного анамнеза. Необходимо изучение особенностей патологии: типа температурной кривой, наличия ознобов, потливости, дополнительных симптомов и синдромов. На данном этапе назначаются рутинные лабораторно-инструментальные обследования.

Если на этом этапе диагноз не установлен, переходят к следующему этапу алгоритма при лихорадке неясного генеза – диагностическому поиску и формулировке предварительной диагностической концепции на основании всех имеющихся данных. Задача – выработать рациональный план последующих обследований с использованием оптимально информативных методов в рамках диагностической концепции.

На последующих этапах выявляются все сопутствующие симптомы, а также ведущий дополнительный синдром, который определяет вероятный круг патологий и заболеваний. Затем устанавливается диагноз и причины патологического состояния лихорадки неясного генеза код R50 по МКБ-10.

Установить причину данных состояний трудно, и врач-диагност должен иметь достаточный уровень знаний во всех разделах медицины, а также соблюдать алгоритм действий при лихорадках неясного генеза.

Когда начинать лечение

Назначение лечения больным с лихорадкой неясного генеза (код МКБ-10 R50) до полной расшифровки диагностического поиска – вопрос далеко не однозначный. Он должен рассматриваться исключительно индивидуально в отношении каждого пациента.

Преимущественно, при стабильном состоянии пациента с лихорадкой неясного генеза рекомендации врача сводятся к применению противовоспалительных нестероидных препаратов.

Назначение антибактериальной терапии и глюкокортикостероидов считается эмпирическим подходом, который в данном случае недопустим.

Применение данной группы препаратов может привести к генерализации инфекции и ухудшить состояние пациента.

Назначение антибиотиков без достаточных оснований также может привести к системным патологиям соединительной ткани (кровь, кости, хрящи).

Вопрос о пробном лечении может обсуждаться только в случае применения его как диагностического метода. Например, назначение туберкулостатических препаратов для исключения туберкулеза.

При подозрениях на тромбофлебит или легочную эмболию целесообразно ввести препараты, которые способствуют снижению гематокрита (гепарин).

Какие анализы могут назначить

Проанализировав анамнез и первичные результаты обследования, врач может назначить следующие исследования:

  • Общий анализ мочи.
  • Общий и биохимический анализ крови.
  • Коагулограмма крови, анализ на гематокрит.
  • Аспириновый тест.
  • Проверка нервной передачи и рефлексов.
  • Термометрию в течение 3-х часов.
  • Реакцию Манту.
  • Рентген легких.
  • Эхокардиографические исследования.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости и мочеполовой системы.
  • Магнитно-резонансную и компьютерную томографию мозга.
  • Консультации узких специалистов – гинеколога, уролога, невролога, отоларинголога.

Дополнительные исследования

Могут понадобиться дополнительные анализы и исследования.

  • Анализ мазков из носоглотки на инфекции.
  • Анализ крови на внутриутробные инфекции.
  • Выделение вирусных антител, определение их титров (диагностика цитомегаловируса, токсоплазмоза, герпеса).
  • Анализ на антитела к ВИЧ.
  • Для исключения малярии проводят микроскопическое изучение толстого мазка крови.
  • Исследование крови на LE-клетки для исключения системного заболевания красной волчанки.
  • Забор пункции костного мозга.
  • Сцинтикрафия скелета для выявления метастазов.
  • Денситометрия костной ткани (определяется плотность костей для исключения злокачественных образований).
  • Эндоскопия, биопсия, лучевая диагностика желудочно-кишечного тракта.
  • Сбор анамнеза семьи на наличие генетических заболеваний и аллергических реакций на различные лекарственные препараты.

Причины клинической картины

Согласно статистике, причинами синдрома лихорадки неясного генеза в 50% случаев являются различные инфекционно-воспалительные процессы, в 30% – различные опухоли, в 10% – системные заболевания (васкулит, коллагеноз) и в 10% – другие патологии. При этом в 10% случаев причину лихорадки установить при жизни пациента не удается, а в 3% случаев причина остается не выясненной и после смерти пациента.

Вкратце причинами подобных состояний могут быть:

  • Инфекции мочеполовых путей, стрептококковые инфекции, пиелонефрит, абсцессы, туберкулез и так далее.
  • Воспалительные процессы в соединительных тканях – ревматизм, васкулит.
  • Опухоли и новообразования – лимфома, рак легких и других органов, лейкемия.
  • Болезни наследственного характера.
  • Патологии обмена веществ.
  • Повреждения и патологии центральной нервной системы.
  • Патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Примерно в 15% случаев истинная причина лихорадки остается нерасшифрованной.

Лекарственная лихорадка

При лихорадке неясного генеза важно иметь полную информацию о приеме пациентом любых лекарственных препаратов. Довольно часто повышение температуры тела является свидетельством повышенной чувствительности пациента к лекарствам. При этом температура может повыситься спустя некоторое время после приема препарата.

В случае отмены применения препарата, если лихорадка не прекратилась в течение 1 недели, ее лекарственный генезис не подтверждается.

К возникновению лихорадочного состояния могут приводить:

  • Противомикробные антибиотики (пенициллинового и тетрациклинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды).
  • Противовоспалительные препараты (ибупрофен, аспирин).
  • Препараты для лечения желудочно-кишечного тракта (циметидин, фенолфталеин, метоклопрамид).
  • Сердечно-сосудистые препараты (гепарин, хинидин, альфа-метилдоп, гидрохлортиазид).
  • Препараты, воздействующие на центральную нервную систему (фенобарбитал, галоперидол, тиоридазин).
  • Препараты цитостатического действия (блеомицин, аспарагиназа).
  • Антигистаминные и йодистые препараты, левамизол и аллопуринол.

Современная классификация

Нозология лихорадки неясного генеза код МКБ-10 R50 в последние десятилетия претерпела некоторые изменения. Появились типы лихорадки при иммунодефицитных состояниях, мононуклеозах, борелиозах.

В современной классификации выделяют четыре группы лихорадок неясного генеза:

  • Классический тип, который наряду с известными ранее заболеваниями («обычные болезни с необычным течением») включает синдром хронической усталости, болезнь Лайма.
  • Лихорадки на фоне нейтропений (нарушения формулы крови в сторону снижения количества нейтрофилов).
  • Нозокомиальные лихорадки (бактериальное происхождение).
  • Состояния, связанные с ВИЧ (микробактериоз, цитомегаловирус, криптококкоз, гистоплазмозы).

Подведем итог

Спектр патологий, которые лежат в основе лихорадки неясного генеза, очень широк и включает заболевания самых разных групп. В основе данного типа лихорадки лежат обычные заболевания, но с нетипичным течением.

Именно поэтому диагностический поиск при данной патологии включает проведение дополнительных клинико-диагностических процедур, направленных на выявление ведущих дополнительных синдромов.

На их основании возможна предварительная постановка диагноза, затем его проверка и установление истинного генеза патологического состояния пациента.

Источник: http://fb.ru/article/29700/cu-lihoradka-neyasnogo-geneza-algoritm-diagnosticheskogo-poiska

Лихорадки неясного генеза: при инфекционных и неинфекционных заболевания – Инфекций.НЕТ

Диагноз «лихорадка неясного происхождения»-камень преткновения в детской инфектологии

Инфекционные заболевания являются достаточно важной причиной ЛНГ. ЛНГ, могут быть проявлением острого инфекционного процесса, системного или локализованного инфекционного заболевания.

Краткосрочные лихорадки, как правило, обусловлены острыми инфекционными заболеваниями. Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее 5-и дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальном осложнении, которое необходимо диагностировать и лечить.

Вместе с тем, некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10 – 14 дней. К таким ОРВИ относятся: аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция. Кроме того, для ОРИ, обусловленных бактериями и атипичной флорой, без антибактериальной терапии, также свойственна более длительная лихорадка.

Наиболее часто встречающиеся системные инфекционные заболевания:

· туберкулез (обычно милиарный)

· инфекционный эндокардит

· сепсис и др.

При диагностическом поиске у больных ЛНГ следует помнить и о других заболеваниях инфекционного происхождения:

· вирусные инфекции: вирусные гепатиты В и С (на определенных этапах заболевания возможна изолированная лихорадка); вирус Эпштейна – Бара (ВЭБ); цитомегаловирус (ЦМВ); клещевой энцефалит, ВИЧ-инфекция

· бактериальные инфекции: сальмонеллез, иерсинеоз, брюшной тиф, бруцеллез, болезнь кошачьей царапины, листериоз, клещевой боррелиоз

· протозойные заболевания и гельминтозы: токсоплазмоз, малярия, амебиаз, лямблиоз, токсокароз

· грибковые поражения: аспергиллез, актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, бластомикоз (внелегочный), кокцидиоидомикоз (диссеминированный), гистоплазмоз (диссеминированный)

· риккетсиозы (сыпной тиф, болезнь Бриля).

Причинами ЛНГ могут быть и локализованные инфекции:

· заболевания органов дыхания (затяжные бронхиты, пневмонии);

· заболевания ЛОР-органов (хронический фарингит, тонзиллит, синусит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, хронический отит);

· ИМВП;

· гнойный холецистохолангит;

· абсцессы брюшной полости и таза;

· аппендикулярный инфильтрат;

· остеомиелит;

· септический тромбофлебит вен таза;

Повышение температуры неинфекционного характера может быть:

· центрального генеза: повреждение различных отделов ЦНС (кровоизлияния, опухоли, травмы, отек мозга, дефекты развития);

· психогенного генеза: функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства), эмоциональное напряжение, воздействие гипноза;

· рефлекторного генеза: болевой синдром при мочекаменной болезни, калькулезном холецистите, раздражении брюшины;

· эндокринного генеза: гипертиреоз, феохромоцитома;

· резорбционного генеза: ушиб, сдавление, порез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз (способствуют образованию эндогенных пирогенов);

· лекарственного генеза.

Особенно часто в этой группе лихорадок регистрируются онкогематологические заболевания и диффузные заболевания соединительной ткани.

Опухолевые процессы различной локализации

Второе место в структуре причин ЛНГ занимают опухолевые процессы различной локализации, в том числе гемобластозы.

Наиболее часто диагностируются:

· лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома);

· лейкоз;

· рак почки;

· опухоли печени (первичные и метастатические);

· бронхогенный рак;

· рак толстой кишки;

· рак поджелудочной железы, желудка и других локализаций;

· саркомы

По имеющимся в литературе данным, не было практически ни одной локализации опухоли, которая бы не выявлялась в случаях ЛНГ «опухолевой природы». С учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск у этих больных должен быть нацелен не только на самые уязвимые «опухолевые мишени», но и на другие органы и ткани.

Механизм возникновения лихорадки при опухолевых процессах связан, вероятно, с продукцией опухолевой тканью различных пирогенных субстанций (интерлейкин-1 и др.), а на поздних стадиях может быть также обусловлен распадом или перифокальным воспалением.

Лихорадка не зависит от размеров опухоли и может наблюдаться как при распространенном опухолевом процессе, так и у больных с наличием одного опухолевого узла небольшого размера.

Онкологический поиск у больных с ЛНГ должен включать:

· неинвазивные методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ);

· радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета, органов брюшной полости;

· пункционную биопсию, биопсию лимфатических узлов;

· стернальную пункцию с иммуногистохимическим исследованием и иммунофенотипированием;

· эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости и диагностическую лапаратомию.

Следует использовать иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров:

l α-фетопротеина (первичный рак печени)

l СА 19–9 (рак поджелудочной железы)

l СЕА (рак толстой кишки)

l PSA (рак предстательной железы)

l раковый эмбриональный антиген (опухоль кишечника)

l HER-1/EGFR – рак легкого, поджелудочной железы, молочной железы, глиомы, рак яичников.

Выявление вышеуказанных маркеров позволит проводить более целенаправленную диагностику для исключения опухолевого заболевания.

Диффузные заболевания соединительной ткани

Данная группа заболеваний занимает третье по частоте место среди причин ЛНГ и представлена главным образом такими заболеваниями, как:

· системная красная волчанка (СКВ)

· ревматоидный артрит

· болезнь Стилла

· различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.)

· перекрестные синдромы (Overlaps).

Другие неинфекционные причины лихорадки:

· сосудистые тромбозы

· эндокринная патология (тиреоидит, гипертиреоз, феохромацитома и др.)

· лекарственные лихорадки

· искусственные лихорадки

· периодическая лихорадка

· периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный полисерозит, периодический перитонит)

Нерасшифрованные лихорадки

Среди больных с ЛНГ встречаются пациенты, у которых, несмотря на тщательное обследование, верифицировать диагноз не удается. Частота нерасшифрованных лихорадок колеблется, по разным данным, от 5 до 26% и определяется, по-видимому, рядом факторов (особенности заболевания, уровень обследования, адекватность и информативность используемых методов и т.д.).

В ряде случаев постановка диагноза при нерасшифрованных лихорадках становится возможной только при длительном наблюдении за больными, когда появляются какие-то дополнительные признаки. Поэтому больные с нерасшифрованной ЛНГ подлежат тщательному динамическому наблюдению.

Если причина лихорадки осталась неясной, то это обязательно должно быть отражено в медицинских документах.

Тем более что в XVIII разделе МКБ 10-го пересмотра (симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях) имеется рубрика «лихорадка неясного происхождения» (R50).

Источник: http://www.infekcii.net/lixoradki-neyasnogo-geneza-pri-infekcionnyx-i-neinfekcionnyx-zabolevaniya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.