Асцит. Причины. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Содержание

Асцит – причины, симптомы, лечение

Асцит. Причины. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Асцит (водянка живота) – состояние, характеризующееся скоплением свободной жидкости в брюшной полости (больше 25 мл), которая может быть как воспалительного (экссудат), так и не воспалительного (транссудат) характера. Асцит проявляется увеличением окружности живота, нарушением дыхания, болью в брюшине, чувством тяжести и распирания.

Причины

Асцит сам по себе не заболевание, а является осложнением других: цирроз печени (75%), рак (10%), нарушение работы сердца (5%), прочие урологические, гинекологические, гастроэнтерологические болезни, в том числе нарушение оттока лимфы — (10%). Сценарий развития асцита зависит от заболевания, вызвавшего его. Патологическое состояние обычно прогрессирует постепенно, на протяжении нескольких месяцев, тем не менее, бывают случаи внезапного и резкого увеличения брюшной полости.

Чаще всего асцит развивается из-за неправильного функционирования печени. Заболевания этого органа, в частности цирроз, в первую очередь отвечает за скопление жидкости в абдоминальной полости.

Помимо этого, раковые заболевания, влияющие на различные органы (толстой кишки, желудка, печени, молочной железы, поджелудочной железы) – еще одна из основных причин, которые могут привести к появлению асциту.

Другие причины включают в себя:

  • чрезмерное потребление алкоголя;
  • тромбы в венах печени и сердца;
  • панкреатит;
  • проблемы с почками.

Белок является незаменимым веществом, которое притягивает и удерживает воду. При его недостатке она начинает переходить из крови в ткани.  В тяжелые исторические времена голода у населения «вздувались» конечности, лица, животы. Это называется гипопротеинемические отёки, или в просторечие – «пухнуть с голоду». Скопление при этом жидкости в брюшной полости и есть тот самый асцит, возникший вследствие неполучения важных элементов через продукты питания. В наше время по такой причине он встречается обычно лишь в бедных странах Африки.

Общие признаки и симптомы

Скопление абдоминальной жидкости приводит к повышению внутрибрюшного давления, вследствие чего оттесняется купол диафрагмы в грудную полость.

В первую очередь, это негативно отражается на работе легочной и сердечно-сосудистой системе: у больных возникает нарушение сердечного ритма, также развивается сильнейшая отдышка даже в состоянии покоя.

Кроме того, асцит сопровождается потерей белка и нарушением водно-электролитного баланса.

Повышение внутрибрюшного давления грозит развитием пупочной грыжи, расширению вен семенного канатика, образованию геморроидальных узлов, выпадению сегмента толстой кишки, развитию сильных поясничных болей и защемлениям в позвоночнике (пациенту сложно перевернуться на бок и подняться из положения лежа).

Вначале больной наблюдает резкий и необъяснимый набор веса. Наряду с этим отмечается увеличение объема талии, особенно это становится заметно, когда необходимо застегнуть пояс на брюках.

Также пациент жалуется на частую изжогу, отрыжку, повышенную кислотность во рту, тяжесть в желудке, тошноту, иногда и рвоту.

Из-за сдавливания кишечника возможны проблемы со стулом в виде длительных запоров.

По мере прогрессирования водянки наблюдается увеличение области брюшины: в позиции «стоя» живот выпячивает, а вот в положении лежа свободная жидкость начинает распределяться и выпячиваться в боковых отделах.

Клиника исходя из причины развития

Развитие, симптоматика, сила прогрессирования и прогноз полностью зависит от тяжести заболевания, вызвавшего асцит (смотрите таблицу).

Начальная патология, как основная причина асцитаКлиникаХарактер перитонеальной жидкости
Цирроз печениВначале больной ощущает слабость, пониженный аппетит, отмечается учащенное сердцебиение. Со временем присоединяются характерные признаки: боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов и склер, субфебрильная температура тела. Одним из осложнений цирроза печени является портальная гипертензия (повышение давления воротной вены), являющаяся основной причиной асцита.При лабораторном изучении определяется наличие эритроцитов, лейкоцитов, белка, бактерий и ферментов.
Перитонит (воспаление брюшины), образовавшийся вследствие туберкулеза половых органов или кишечникаУ больного наблюдается лихорадка (температура 38-39), резкое похудание, отмечается увеличение лимфоузлов вдоль брыжейки кишечника. При пальпации брюшины определяются множественные узлы размером от просяного зерна до больших опухолевидных образований.Жидкость, выведенная из живота, имеет плотность выше 1016, белковая относительность – 40-60 гр/л. Проба Ривальты (биохимический тест, доказывающий наличие экссудата) – положительная. Также в осадке изучаемой жидкости обнаруживаются в больших количествах эритроциты, лимфоциты, туберкулезная палочка.
Перитонеальный карциноз, мезотелиома брюшиныНачальный период заболевания протекает бессимптомно. В процессе прогрессирования у пациента отмечается выраженный лимфаденит. Опухоль, как правило, является метастазированием вследствие первоначального рака желудка, яичников, матки, кишечника, молочных желез.При микроскопическом изучении определяется выраженный эритроцитоз. Наличие раковых (атипичных) клеток доказывает онкологическую природу асцита.
Синдром МейгсаСиндром возникает исключительно у женщин. Пациентки жалуются на боль в абдоминальном пространстве, одышку. Асцит обычно сочетается с гидротораксом (скопление жидкости в плевральной полости). Синдром Мейгса возникает при доброкачественных или злокачественных поражениях женских половых органов (например, фиброма).Выпот из брюшины изучается на предмет атипичных клеток, также проводится биопсия первичной опухоли матки или яичников.
Правожелудочковая (сердечная) недостаточность – хроническая форма. Заболевания: «легочное» сердце, миокардит, перикардит, сердечные пороки.У больного проявляется акроцианоз (посинение кожи), отечность голеней, стоп и кистей, увеличение печени и селезенки.Выделившаяся жидкость — прозрачная, плотность не выше 1015, концентрация белка 2,5% и более. В клеточном составе преобладают эндотелиальные клетки.

Асцит у ребенка

К сожалению, у малышей, в том числе недавно родившихся, иногда диагностируется водянка живота, свидетельствующая о наличии серьезной патологии. Порою асцит выявляется еще внутриутробно – с помощью ультразвукового исследования, проводимого во время беременности.

Причины водянки живота у детей:

  • нарушение функции печени вследствие генетических нарушений (гемохроматоз, гликогеноз, синдром Алажилля), стойкого дефицита печеночных ферментов, вируса гепатита C, передавшегося от матери, отравления токсическими элементами;
  • аутоиммунные заболевания;
  • сердечная недостаточность;
  • присутствие специфической инфекции – туберкулеза, сифилиса и пр.;
  • злокачественное онкологическое поражение любого органа.

Каждому ребенку необходимо в плановом порядке наблюдаться педиатром и проходить лабораторно-клинические обследования в поликлинике или детских учреждениях с целью выявления развития любой патологии на ранней стадии. Своевременная диагностика болезни улучшает прогнозы эффективного лечения!

Лечение

Целью терапевтических мероприятий, применяемых при водянке живота, является уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости. Чтобы достичь желаемого эффекта, пациент должен обязательно получать лечение против заболевания, вызвавшего асцит. Поэтому лечение не зависит от пола пациента, а как у женщин, так и у мужчин проводится исходя из тяжести течения и вызвавшей его причины.

С первого дня выявления патологии необходимо соблюдать строгую диету, заключающуюся в минимальном употреблении соленых, сладких, копченых и пряных блюд. Также следует уменьшить объем выпитой жидкости до 1-1,5 литра. Общий режим пациента – постельный и полупостельный, рекомендуются ограничения физической активности.

Коррекция асцита проводится с помощью лекарственных препаратов и хирургического вмешательства. Схема лечения подбирается лечащим врачом, при этом учитываются данные диагностики и сложность течения основного заболевания.

Медикаментозное проведение терапии включает в себя:

  • мочегонные средства – Фуросемид, Верошпирон, Лазикс;
  • «донаторы» калия — Аспаркам, Панангин;
  • при портальной гипертензии назначаются антагонисты рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ;
  • гепатопротектроы, «защищающие» клетки паренхимы от каких-либо повреждений (фосфолипиды, аминокислоты, витамины и антиоксиданты);
  • внутривенное капельное введение белковых препаратов – нативная (жидкая) плазма, раствор альбумина 5%.

Если терапия препаратами не принесла должного результата, то больному рекомендуются более радикальные методы коррекции. Тем не менее, хирургическое вмешательство часто назначается первостепенно, если заведомо известно о безрезультатности медикаментозного лечения.

Разновидность оперативных методик, применяемых при асците:

  • Абдоминальная пункция (прокол живота) – парацентез или лапароцентез. Во время проведения процедуры отбирается около пяти литров жидкости: это максимальный порог, так как полное откачивание может привести к коллапсу – резкому падению кровяного давления и нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. Если имеется необходимость проведения частых повторных пункций, то больному ставится брюшинный катетер, облегчающий выполнение сложной манипуляции.

Дренаж при помощи брюшного катетера

  • Перитонеовенозное шунтирование (шунт Левина). Иногда применяется для лечения рефрактерного асцита т.е. того, который не поддается медикаментозной терапии и быстро возвращается после пункции. Операция заключается в увеличении объема циркулирующей крови путем постоянного поступления жидкости из брюшной полости в общую систему кровотока. Шунт Левина – это длинная пластиковая трубка, устанавливающаяся в абдоминальную полость, достигая тазового дна. Далее шунт соединяют с клапаном и силиконовой трубкой, которая подкожно проходит к области шеи для последующего подключения с внутренней яремной и верхней полой веной. Клапан открывается с помощью образующейся силы смещения диафрагмы и увеличения внутрибрюшного давления. Таким образом, происходит беспрепятственное поступление жидкости в верхнюю полую вену.

Перитонеовенозное шунтирование применяется иногда при рефрактерном (повторяющемся) асците

  • Деперитонизация стенок брюшной полости. При выполнении манипуляции проводится резекция отдельных участков брюшной полости с целью создания дополнительных путей оттока скопившейся жидкости. Мини-операция дает временный эффект.
  • Оментогепатофренопексия. Операцию применяют при выраженной портальной гипертензии с целью снижения давления в венозной системе. Во время проведения хирургического вмешательства подшивается висцеральная складка брюшины к диафрагме печени. Манипуляция способствует уменьшению венозного застоя и, как следствие, происходит снижение выхода жидкости из просвета сосудов в брюшную полость.
  • Реинфузия. Применяется при частых рецидивах асцита и заключается в обратном вливании откачанной отфильтрованной жидкости. Это проводится с целью предупреждения осложнений, которые могут образоваться вследствие утраты важных для организма клеток крови. Методика позволяет откачивать свободную жидкость до 15 литров в сутки без опасности для жизни больного.

Источник: https://zdorovko.info/ascit-prichiny-simptomy-lechenie/

Асцит брюшной полости или брюшная водянка

Асцит. Причины. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Асцит абдоминальный (код по МКБ 10 – R18) — это скопление воды в брюшной полости . Подобное проявление возникает, как следствие:

  • цирроза печени;
  • онкологических процессов;
  • канцероматозе брюшины;
  • сердечной недостаточности;
  • туберкулеза;
  • тромбоза воротной вены;
  • гепатомегалии.

Классификация

Принято классифицировать расстройство по следующим признакам:

Объем жидкости

  • малое количество, от 250 мл до 500 мл;
  • средний объем, от 500 мл до 1000 мл;
  • большая концентрация, от 1000 мл до 1500 мл и выше.

Наличие присоединившейся инфекции:

  • стерильная жидкость;
  • инфицированная субстанция;
  • гнойный асцит-перитонит.

Реакциия на терапевтические воздействие:

  • корректируется медицинскими препаратами;
  • не поддается лечению и рецидивирует.

Клинические признаки

Разделяются на:

Визуальные:

  • увеличение брюшной полости;
  • вздутие;
  • кожные покровы сильно натянутые, блестящие;
  • ярко проступает рисунок из расширенных вен;
  • пупок сильно выпячивается наружу.

Перкуторные:

  • глухая перкуссия в боковых частях живота при положении больного лёжа;
  • глухой перкуторный звук внизу живота при положении больного стоя;
  • при боковом положении глухой звук перкуссии находится в том месте, на каком боку лежит пациент.

Жалобы больного на:

  • боль, тяжесть, распирание брюшной стенки;
  • тошнота, нередко — рвота, отрыжка, метеоризм;
  • отеки в области ног;
  • затрудненные наклоны вниз, в стороны;
  • тяжело вдыхать воздух.

По мере увеличения объема жидкости симптоматика нарастает.

Появление жидкости в брюшной полости подтверждаются инструментальными методами исследования: УЗИ и пункцией брюшной стенки с последующим анализом полученной жидкости. То, как выглядит живот при асците, можно увидеть в Интернете, вследствие большого количества фотографий.

Причины появления асцита

Патогенез абдоминального скопления жидкости может нарастать постепенно или появиться резко, всё зависит от причин образования.

Наиболее серьезными из них являются:

Цирроз печени

Это самая распространенная причина всех асцитов. Варианты печеночной патологии в стадии декомпенсации могут быть разнообразны:

  • алкогольный цирроз;
  • медикаментозный;
  • гепатиты;
  • ВИЧ-инфекции;
  • онкологии.

Симптоматика проявляется по основному заболеванию, а появление экссудата — это лишь одно из следствий болезни.

Туберкулезный перитонит

Для асцита брюшной полости, вызванного туберкулезным перитонитом характерна:

  • повышенная температура;
  • потеря веса;
  • общая интоксикация организма.

Кроме того, в анализе жидкости помимо лейкоцитов и эритроцитов обнаруживается микобактерия туберкулеза. Возникает перитонит по причине туберкулеза кишечника или половой системы.

Онкологические заболевания ЖКТ

Жалобы больного в рассматриваемом случае будут зависеть от того, где локализуется онкологическое новообразование, есть ли метастазы и, какой отдел желудочно-кишечного тракта при этом поражен.

Асцит при онкологии характеризуется наличием в экссудате большого количества эритроцитов и раковых клеток.

Кроме того, наблюдается увеличение лимфатических узлов, которые обнаруживаются при пальпации брюшной стенки.Эритроциты

Тромбоз воротной вены

Для этого типа абдоминального скопления жидкости характерны:

  • сильно выраженный болевой синдром;
  • увеличенные селезенка;
  • воспаленная печень.

Вследствие того, что основная кровообеспечивающая вена затромбирована, кровоснабжение вынуждено идти окольными путями, вовлекая в процесс остальную венозную сеть, при этом происходит ее перегрузка и варикозное расширение.

Увеличиваются вены желудка, пищевода, кишечника, возможны кровотечения. Выпот жидкости содержит в себе эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. При этом у больного проявляются симптомы желтухи, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Менее выраженный асцит появляется при состояниях белковой недостаточности, сопровождающей:

  • ревматоидные заболевания;
  • расстройства почек;
  • сердечной недостаточности;
  • болезнях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • нарушения лимфообращения брюшной полости.

Виды асцитов

Скопление жидкости, которое не осложнено присоединением инфекции и печеночной недостаточностью, по степени выраженности симптоматики подразделяется:

  • легкую — признаки наличия жидкости можно зафиксировать только при помощи ультразвукового исследования (УЗИ);
  • среднюю — визуально фиксируется небольшое выпячивание брюшной стенки;
  • тяжелую — сильное визуальное растяжение и свисание брюшной стенки.

Состав включений, находящихся в абдоминальной жидкости зависит от сопутствующих конкретному заболеванию факторов, вызвавших ее появление:

  • при панкреатогенном асците в транссудате будет содержаться амилаза;
  • при перитоните будет повышенная концентрация глюкозы и лактат дегидрогеназы;
  • на последних стадиях цирроза печени обнаружатся триглицериды в очень высокой концентрации;
  • при злокачественных новообразованиях в органах желудочно-кишечного тракта, а также инфицировании жидкость будет содержать повышенное количество белковых фракций, нейтрофилов, а также и атипичных клеток.

Определить продолжительность жизни человека при наличии у него асцита можно только с учетом оценки работы его: сердца, печени и почек:

  • на начальной стадии заболевания, когда концентрация жидкости небольшая, человек может прожить приблизительно до 10-ти лет;
  • при средней степени тяжести прогнозируемое количество лет уменьшается вдвое;
  • тяжелое проявление болезни не оставляет больному практически никаких шансов, ему проводится только поддерживающая симптоматическая терапия. Полностью излечение этого состояния уже невозможно.

Транзиторный асцит

Это первая стадия — характеризуется небольшим количеством экссудативной жидкости, до 500 миллилитров, визуально никак не обнаруживается, жалоб на выраженный болевой синдром у больного нет. Обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Состояние корректируется медикаментозной терапией и соблюдением диеты.

Умеренный

Вторая стадия — визуально живот увеличен, количество жидкости достигает от 1-го литра, жалобы на боли, отеки, а также симптоматика основного заболевания. Состояние корректируется терапией и пункциональным удалением жидкости. Характерно нарастание признаков и рецидивов скапливания экссудата;

Резистентный

Также называют рефрактерным асцитом (3-я стадия) — живот раздут, венозная сетка выражена, количество жидкости достигает до 20-ти литров, выраженный болевой синдром, отеки нижних конечностей, тошнота, рвота, желтуха.

Лечение симптоматическое, показан лапароцентез с введением дренажа в брюшную полость. Эту стадию болезни еще условно подразделяют на две: контролируемую и не контролируемую диуретическими препаратами.

Дифференциальная диагностика

Для постановки дифференциального диагноза собираются данные анамнеза, в него входят:

  1. жалобы пациента;
  2. анамнез истории о перенесенных ранее заболеваниях, травмах;
  3. внешний осмотр пациента с проведением перкуссии;
  4. рентген брюшной полости;
  5. УЗИ — обследование проводится для определения локации и объема жидкости и наличие патологических изменений в тканях органов ЖКТ;
  6. абдоминальный лапарацентез осуществляется для оттока и анализа жидкости. Жидкость отправляют на исследование с целью определения:
    • лейкоцитарной формулы;
    • осуществление бактериального посева;
    • определения наличия микобактерий туберкулеза;
    • наличие глюкозы и белковых фракций;
    • проведение цитологического полиморфного исследования клеток.
  7. консультация врача-онколога.

На основании полученных данных ставится диагноз.

Комплексные меры по лечению асцита

Лечение асцита брюшной полости зависит от стадии развития болезни.

Терапия на 1-ой стадии заболевания проводится по следующей схеме:

  • больному назначается медикаментозный базис, который соответствует его основному расстройству;
  • для оттока жидкости стимулируется форсированный диурез с помощью мочегонных препаратов;
  • назначается диета с ограниченным употреблением соли, что способствует накоплению жидкости и уменьшению дозировок диуретических препаратов;
  • пациенту рекомендуется не принимать чрезмерное количество жидкости.

Диуретикорезистентый асцит на 2-ой и 3-ей стадии заболевания требует более серьезных лечебных мер:

  • как правило, на этой стадии цирроз печени выявляется у 75-ти процентов больных, поэтому пациенту назначают медикаментозный базис, направленный на терапию цирроза;
  • резистентность к диуретикам является показанием для их отмены;
  • назначаются препараты белковых фракций (альбумин);
  • одними из эффективных препаратов считаются сосудосуживающие средства, снижающие ток крови и сосудистый выпот;
  • применяют ваптаны — вещества, корректирующие недостаток соли в организме;
  • при наличии показаний назначают антибиотики широкого спектра действия;
  • производится хирургические лапарацентез для удаления жидкости из брюшной полости;
  • при необходимости может быть проведена операция по трансплантации печени;
  • как альтернатива лапарацентезу проводится трансъюгулярное протосистемное шунтирование. Установка этого приспособления позволяет значительно реже делать абдоминальный парацентез, но имеет ряд некоторых побочных эффектов, судя по отзывам врачей. Кроме того по причине высокой стоимости процедуры ее применяют довольно редко;
  • при наличии жизненных показаний больному производится хирургическая перевязка грудного лимфатического протока, иногда его сочетают с подобными манипуляциями над яремной веной.

Если все перечисленные манипуляции невозможны в силу различных причин, то могут произвести лимфовенозную перевязку в области шеи, либо выполнить операцию по резекции печени.

Последствия и осложнения

Нахождение жидкости в брюшной полости может привести к нарушению работы органов, находящихся не только в брюшине.

Диафрагма, на которую давит вода, соответственно станет поджимать легкие и сердце, кроме того, нарушается водно-солевой баланс и работа мочевыделительной системы, появляются отеки, а также страдают органы пищеварения.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может вызвать ряд нежелательных осложнений:

  • развитие гнойного перитонита бактериальной этиологии;
  • дыхательная недостаточность из-за сдавливания диафрагмой тканей одного или обоих легких;
  • кишечная непроходимость и атония с последующим некрозом тканей по типу синдрома сдавливания;
  • растянутая мышца живота истончается, делается слабой, что способствует появлению грыжи;
  • вторичная почечная недостаточность как следствие нарушения работы печени.

Любое из выше перечисленных осложнений, несет в себе угрозу летального исхода для пациента.

Профилактика

Вовремя диагностированные и пролеченные заболевания желудочно-кишечного тракта являются самой лучшей профилактической мерой по предупреждению развития асцита. Не последнюю роль здесь играет правильный образ жизни и здоровое питание.

  • необходимо исключить из рациона неконтролируемое употребление алкоголя, газированных напитков с синтетическими красителями, пива, кофе;
  • отказаться от постоянного приема шоколада, острых специй, продуктов с содержанием уксуса, жирного, копченого, крепко соленого;
  • своевременно проводить профилактику гепатитов, защищать себя от туберкулеза и ВИЧ-инфекции;
  • дозировать нервную и физическую нагрузку.

Если человек заметил изменения самочувствия, то он должен не дожидаясь развития процесса, без замедления обратиться за консультацией к врачу.

Прогноз жизни и развития заболевания

Асцит при циррозе печени провоцирует появление экссудата в брюшной полости примерно у 80-ти процентов больных. Если человек не игнорирует появление первых симптомов, вовремя обращается за врачебной помощью и выполняет все предписания врача, то функционал печени можно сохранить, а проявления водянки свести к минимуму.

В том случае, когда время упущено или терапия не давала благоприятных результатов, развиваются необратимые последствия, которые можно решить только с помощью трансплантации.

Такая операция позволит увеличить срок жизни больного в среднем на 5-7 лет. Если этого не сделать, увы — прогноз неблагоприятен.

Асцит может быть следствием почечной недостаточности. В таком случае больной становится зависим от проведения ему гемодиализа. Если по какой-то причине эту процедуру своевременно не провести, смертность наступает в течение месяца.

Сердечная недостаточность также провоцирует развитие асцита. На поздних стадиях смерть наступает в течение 2-3-х лет. Максимальный срок жихни составляет не более 5-ти лет. Если же заниматься диагностированием и лечением недуга на ранних его стадиях, то есть шанс благоприятного развития процесса.

В ситуации, когда в абдоминальном транссудате обнаружены бактерии, каждый второй случай заканчивается летальным исходом. По статистике у 50-ти процентов больных это происходит в первые 6 месяцев, остальные могут дожить до 1-го года. Выжившие пациенты получают рецидив бактериального асцита в 75-ти процентов случаев.

У больных с диуретикорезистентной формой смерть наступает в половине случаев в течение года с момента развития этого состояния.

Ухудшают прогноз развития болезни и продолжительность жизни, следующие факторы:

  • если возраст больного старше 60-ти лет;
  • хроническая артериальная гипотония и ИБС сердца;
  • низкий уровень альбумина в сыворотке крови;
  • высокий уровень норэпинефрина;
  • сахарный диабет и дисфункия поджелудочной железы;
  • рак печени либо органов желудочно-кишечного тракта с метастазами.

Повысить шансы к выживаемости можно своевременным обращением за помощью, четкой диагностикой и правильно подобранными методами лечения.

Это очень важные моменты, ведь цена вопроса – жизнь человека.

Источник: https://mrfilin.com/ascit

Асцит

Асцит. Причины. Патогенез. Диагностика. Лечение.

– вторичное состояние, характеризующееся накоплением экссудата или транссудата в свободной брюшной полости. Клинически асцит проявляется увеличением объёма живота, тяжестью, чувством распирания и болями в брюшной полости, одышкой.

Диагностика асцита включает проведение УЗИ, КТ, УЗДГ, диагностической лапароскопии с исследованием асцитической жидкости.

Для патогенетического лечения асцита всегда необходимо установить причину, вызвавшую скопление жидкости; к симптоматическим мероприятиям при асците относятся назначение мочегонных средств и пункционное удаление жидкости из брюшной полости.

Асцит, или брюшная водянка, может сопровождать течение самого широкого круга заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, лимфологии. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость.

При этом значительно ограничивается дыхательная экскурсия лёгких, нарушается сердечная деятельность, кровообращение и функционирование органов брюшной полости. Массивный асцит может сопровождаться значительной потерей белка и электролитными нарушениями.

Таким образом, при асците может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, выраженные обменные нарушения, что ухудшает прогноз основного заболевания.

Причины асцита

В норме серозный покров брюшной полости – брюшина продуцирует незначительное количество жидкости, необходимое для свободного движения петель кишечника и предупреждения склеивания органов. Этот экссудат всасывается обратно самой же брюшиной. При целом ряде заболеваний секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к возникновению асцита.

Асцит у новорождённых часто встречается при гемолитической болезни плода; у детей раннего возраста – при гипотрофии, экссудативных энтеропатиях, врожденном нефротическом синдроме.

Развитие асцита может сопровождать различные поражения брюшины: диффузный перитонит неспецифической, туберкулезной, грибковой, паразитарной этиологии; мезотелиому брюшины, псевдомиксому, перитонеальный карциноз вследствие рака желудка, рака толстого кишечника, рака молочной железы, рака яичников, рака эндометрия.

Асцит может служить проявлением полисерозита (одновременного перикардита, плеврита и водянки брюшной полости), который встречается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, уремии, а также синдрома Мейгса (включает фиброму яичника, асцит и гидроторакс).

Частыми причинами асцита выступают заболевания, протекающие с портальной гипертензией – повышением давления в портальной системе печени (воротной вене и её притоках).

Портальная гипертензия и асцит могут развиваться вследствие цирроза печени, саркоидоза, гепатоза, алкогольного гепатита; тромбоза печёночных вен, вызванного раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, распространенным тромбофлебитом и т. д.

; стеноза (тромбоза) воротной или нижней полой вены; венозного застоя при правожелудочковой недостаточности.

К развитию асцита предрасполагает белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, болезни ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея), лимфостаз, связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и затруднением лимфооттока из брюшной полости.

Таким образом, в основе патогенеза асцита может лежать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие чего происходит пропотевание интерстициальной жидкости и её скопление в брюшной полости.

Симптомы асцита

В зависимости от причин асцит может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса.

Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой. По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объёме, пупок выпячивается.

При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лёжа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»).

При большом объёме перитонеального выпота появляется одышка, отёки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища.

Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.

Асцит при туберкулёзном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулёза или туберкулёза кишечника. Для асцита туберкулёзной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации.

В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника.

Экссудат, полученный при туберкулёзном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулёза.

Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.

При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка.

Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отёком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.

Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией.

Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода.

В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.

Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отёки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями.

При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды.

Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5 – 10, а иногда и 20 литров.

Диагностика асцита

Прежде всего необходимо исключить другие возможные причины увеличения объёма живота – ожирение, кисту яичника, беременность, опухоли брюшной полости и т. д.

Для диагностики асцита и его причин проводится перкуссия и пальпация живота, УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, МСКТ брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, исследование асцитической жидкости.

Перкуссия живота при асците характеризуется притуплением звука, смещением границы тупости при изменениях положения тела. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать асцит при объёме свободной жидкости более 0,5 л.

Из лабораторный тестов при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи.

У пациентов с портальной гипертензией показано выполнение ЭГДС с целью обнаружения варикозно измененных вен пищевода или желудка.

При рентгеноскопии грудной клетки может выявляться жидкость в плевральных полостях, высокое стояние дна диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии лёгких.

В ходе УЗИ органов брюшной полости при асците изучаются размеры, состояние тканей печени и селезёнки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы.

Гепатосцинтиграфия проводится для определения поглотительно-экскреторной функции печени, ее размеров и структуры, оценки выраженности цирротических изменений. С целью оценки состояния спленопортального русла проводится селективная ангиография – портография (спленопортография).

Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический парацентез для забора и исследования характера асцитической жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева.

При сложно дифференцируемых случаях асцита показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии с прицельной биопсией брюшины.

Лечение асцита

Патогенетическое лечение асцита требует устранения причины его развития, т. е. первичной патологии.

Для уменьшения проявлений асцита назначаются бессолевая диета, ограничение приёма жидкости, мочегонные препараты (альдактон, верошпирон, лазикс под прикрытием препаратов калия), проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена и снижение портальной гипертензии с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ. Одновременно показано применение гепатопротекторов, внутривенное введение белковых препаратов (нативной плазмы, раствора альбумина).

При асците, резистентном к проводимой медикаментозной терапии, прибегают к абдоминальному парацентезу (лапароцентезу) – пункционному удалению жидкости из брюшной полости.

За одну пункцию рекомендуется эвакуировать не более 4 – 6 л асцитической жидкости ввиду опасности развития коллапса. Частые повторные пункции создают условия для воспаления брюшины, образования спаек и повышают вероятность осложнений последующих сеансов лапароцентеза.

Поэтому при массивных асцитах для длительной эвакуации жидкости производят установку постоянного перитонеального катетера.

К вмешательствам, обеспечивающим условия для путей прямого оттока перитонеальной жидкости, причисляются перитонеовенозный шунт и частичная деперитонизация стенок брюшной полости.

К косвенным вмешательствам при асците относятся операции, снижающие давление в портальной системе.

В их число входят вмешательства с наложением различных портокавальных анастомозов (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, редукция селезеночного кровотока), лимфовенозное соустье.

В некоторых случаях при рефрактерном асците производится спленэктомия. При резистентном асците может быть показана трансплантация печени.

Прогноз при асците

Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит, печёночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения.

В качестве неблагоприятных прогностических факторов у пациентов с асцитом рассматривают: возраст старше 60 лет, гипотонию (ниже 80 мм рт. ст), почечную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному, сахарный диабет, цирроз печени, печеночноклеточную недостаточность и др. Двухлетняя выживаемость при асците составляет около 50%.

Источник: https://nourriture.ru/content/meditsinskiy-spravochnik/astsit/

Асцит брюшной полости. Симптомы и лечение заболевания

Асцит. Причины. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Асцит брюшной полости — это патология, характеризующаяся скоплением жидкости в животе. Подобное нарушение считается осложнением из ряда крайне опасных для жизни заболеваний. Обычно асцит протекает в прогрессирующей форме. При небольшом объеме жидкость в животе может рассосаться самостоятельно, если лечение первичного заболевания будет эффективным.

При тяжелых формах этого нарушения в животе может скопиться более 15 л транссудата, который уже не сможет самостоятельно найти выхода.

Причины, из-за которых возникает такое явление, могут быть самыми разнообразными. Например, асцит может развиваться на фоне грибкового, туберкулезного и паразитарного поражений брюшной полости.

Постепенно накопление жидкости в брюшной полости не только становится причиной механического сдавливания органов, но и предрасполагает к появлению ряда опасных осложнений.

Нередко у больных с тяжелой формой отечно-асцитического синдрома развивается непроходимость из-за компрессии кишечника, а также перитонит, так как транссудат, количество которого в животе увеличивается, является идеальной питательной средой для микрофлоры.

Этиология асцита брюшной полости

Многие заболевания могут становиться причиной патологического скопления жидкости. Часто от этого нарушения страдают мужчины, подверженные алкогольной зависимости. Спиртное не может напрямую спровоцировать отечно-асцитический синдром, но при этом продукты его распада быстро разрушают печень. Этот орган является многофункциональной природной лабораторией.

Именно печень отвечает за продукцию белков, которые регулируют степень проницаемости как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Частый прием спиртных напитков способствует разрушению тканей этого органа. У большинства людей, долгие годы страдавших от алкогольной зависимости, диагностируются тяжелые формы цирроза.

При этом ткани печени настолько разрушены, что не могут справляться со своими функциями.

Причины возникновения и группы риска

В 70% случаев проявлений асцита большую роль играет именно цирроз. При тяжелой форме поражения печении, сопровождающейся скоплением жидкости в животе, прогноз неблагоприятный.

Нередко асцит брюшной полости развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией. К таким патологическим состояниям относятся:

  • саркоидоз;
  • гепатоз;
  • тромбоз печеночных вен на фоне рака;
  • распространенный тромбофлебит;
  • стеноз нижней половой или воротной вены;
  • венозный застой;
  • алкогольный гепатит.

Накопление жидкости в животе может быть следствием различных заболеваний почек, органов ЖКТ и сердца. Подобное осложнение часто сопровождает такие патологические состояния, как:

  • микседема;
  • гломерулонефрит;
  • нефротический синдром;
  • сердечная недостаточность;
  • панкреатит;
  • диарея;
  • болезнь Крона;
  • лимфостаз.

Нередко отечно-асцитический синдром развивается на фоне онкологических процессов, протекающих в организме. Часто подобное осложнение наблюдается при поражении злокачественными опухолями толстого кишечника, желудка, яичников, молочной железы и эндометрия.

Иногда патологическое накопление жидкости в животе развивается вследствие разлитого перитонита, болезни Крона, туберкулеза, грибковой инфекции и паразитарной инвазии. Асцит может наблюдаться на фоне полисерозита, вызванного системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, синдромом Мейгса, уремией и т. д.

Выделяется ряд предрасполагающих к появлению асцита факторов.

Значительно повышают риск развития подобной проблемы хронические гепатиты, злоупотребление спиртным, введение инъекционных наркотиков, переливание крови, проживание в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой, ожирение, татуаж, высокий уровень холестерина и сахарный диабет 2 типа. Это далеко не полный список факторов, способствующих развитию асцита.

У новорожденных асцит нередко встречается при развитии гемолитической болезни плода, которая возникает еще при беременности. У детей младшего возраста жидкость в брюшной полости может начать накапливаться из-за гемолитической болезни, экссудативной энтеропатии, гипотрофии, врожденного нефротического синдрома.

Для эффективного лечения асцита крайне важным моментом является определение первопричины проблемы.

Чтобы предотвратить повторное скопление жидкости в животе, необходимо направить усилия на устранение основного заболевания.

Патогенез развития асцита

Брюшина выполняет сразу несколько важнейших функций, в том числе фиксирует органы, располагающиеся в этой области, на анатомических местах, а также защищает их от травмирования.

У любого здорового человека между слоями брюшины присутствует немного жидкости, объем которой поддерживается в норме с помощью разветвленной сети лимфатических сосудов. Здесь постоянно происходит циркуляция транссудата, то есть старый впитывается, а на его место поступает новый.

Однако определенные тяжелые заболевания и патологии могут расстроить этот тонкий естественный механизм.

Асцит развивается, когда нарушается выделение жидкости в брюшную полость, процесс ее обратного всасывания или же имеется снижение барьера для токсинов.

Постепенно объем жидкости увеличивается, что ведет к появлению ряда осложнений. Сначала запускается компенсаторные механизмы, поэтому лимфатическая система начинает работать на пределе своих возможностей, прокачивая более 15 л жидкости в сутки, отводя ее от печени. В норме объем перекачиваемой лимфы при ее отведении от этого органа составляет около 7-8 л.

Венозная сетка разгружается, что способствует временному улучшению общего состояния. В дальнейшем перегруженная лимфатическая система уже не справляется с этой задачей. Онкотическое давление значительно снижается, а объем интерстициальной жидкости увеличивается. Из-за данных патологических процессов наблюдается пропотевание транссудата, где он и скапливается.

Симптоматические проявления скопления жидкости в животе

Несмотря постепенное развитие отечно-асцитического синдрома возможен и стремительный вариант. Выделяется 3 основные стадии патологии: транзиторная, умеренная и напряженная. Характер симптоматических проявлений полностью зависит от количества скопившейся жидкости.

  • При транзиторном асците объем транссудата не превышает 400 мл. В этом случае наблюдается лишь вздутие.
  • При умеренном асците в животе могут скопиться около 5 л жидкости. В этом случае проявления становятся выраженными. Больной начинает отмечать проблемы с работой органов пищеварения и нарастающие признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
  • Напряженный асцит диагностируется, когда объем скапливающейся в животе жидкости варьируется от 5 до 20 л. На этой стадии развития патологии состояние больного становится крайне тяжелым, так как нарастают нарушения работы ряда жизненно важных органов.

Обычно отечно-асцитический синдром развивается постепенно. При таком классическом варианте больной замечает, что его живот медленно увеличивается в размерах.

Как правило, выраженных признаков появления проблемы сначала не наблюдается, но размер одежды постепенно увеличивается. В некоторых случаях больного может беспокоить беспричинное увеличение веса. Заметный рост габаритов наблюдается исключительно в области живота.

Когда в брюшной полости скапливается более 3-5 л жидкости, проявляются выраженные признаки асцита. К ним относятся:

  • ощущение распирания;
  • тошнота;
  • отрыжка,
  • абдоминальные боли;
  • изжога;
  • выпячивание пупка;
  • боли в сердце;
  • разбухание живота в боках;
  • отеки ног;
  • одышка;
  • затруднение поворотов;
  • бульканье при резких движениях.

Скопление значительного объема транссудата в брюшной полости сопровождается появлением ряда осложнений. Часто из-за усиливающегося давления развиваются пупочные и бедренные грыжи.

Кроме того, тяжелая форма асцита может привести к выпадению прямой кишки. В некоторых случаях отечно-асцитический синдром приводит к появлению геморроя и варикоцеле у мужчин.

Сдавливание органов, расположенных в брюшной полости, нередко становится причиной развития непроходимости и скопления каловых масс.

Скапливающаяся жидкость создает предпосылки для развития перитонита. Транссудат содержит большое количество белка, поэтому является прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры. Развитие перитонита на фоне асцита обычно приводит к летальному исходу. Значительное увеличение объема транссудата становится причиной нарушения работы всех жизненно важных органов.

Методы диагностики асцита брюшной полости

Процесс выявления скопления жидкости в животе в настоящее время не вызывает затруднений. В первую очередь врач знакомится с анамнезом для выявления заболеваний, которые могут спровоцировать развитие подобной патологии, а также проводит перкуссию, то есть простукивание.

Даже легкие щелчки по животу вызывают колебательные движения жидкости, расположенной внутри. При скоплении большого количества транссудата, если приложить ладонь с одной стороны живота и хлопнуть с другой, наблюдается выраженная флюктуация.

Для подтверждения наличия в брюшной полости жидкости проводятся компьютерная томография и УЗИ. Кроме того, для постановки диагноза делаются общие и биохимические анализы крови и мочи.

В зависимости от анамнеза больного могут понадобиться рентгеноскопия грудной клетки, исследование жидкости, взятой из живота, доплерография, селективная ангиография и гепатосцинтиграфия.

Если выявить первопричину осложнения не удается, проводится диагностическая лапароскопия, которая позволяет удалить всю жидкость и сделать биопсию брюшины.

Консервативная терапия асцита

Для предотвращения накопления транссудата в животе лечить в первую очередь необходимо первичное заболевание.

Особенно важна комплексная терапия при сердечной недостаточности, опухолях и поражении печени.

Если имеется транзиторный асцит, явное улучшение может быть достигнуто консервативными средствами. Пациенту назначается строгая бессолевая диета при асците брюшной полости. В рацион обязательно нужно включать продукты с высоким содержанием калия. К ним относятся:

  • печеный картофель;
  • курага;
  • шпинат;
  • изюм;
  • грейпфрут;
  • спаржа;
  • зеленый горошек;
  • морковь;
  • овсяная крупа.

Несмотря на то, что диета имеет массу ограничений, она должна быть составлена так, чтобы организм пациента получал все необходимые белки, жиры, витамины и минералы. В зависимости от особенностей первичного заболевания может существенно различаться список продуктов, которые рекомендуется исключить из рациона.

Количество потребляемой в сутки жидкости должно быть ограничено до 1 л.

Кроме того, прописываются лекарственные средства, способствующие восстановлению водно-электролитного баланса.

Значительный положительный эффект могут дать мочегонные препараты, но применять их стоит крайне осторожно. При умеренной стадии асцита помимо медикаментозных средств и диеты ограниченно применяется пункционное удаление жидкости из живота.

Абдоминальный лапароцентез при асците позволяет очень быстро улучшить состояние больного. За одну пункцию может быть устранено до 5 л транссудата. Большое количество жидкости сразу удалять не рекомендуется, так как из-за стремительного уменьшения внутрибрюшного давления может развиться коллапс.

Кроме того, этот метод лечения создает оптимальные условия для воспалительных процессов, инфицирования, образования спаек и появления других осложнений. Такой метод лечения эффективен, когда имеет место ненапряженный асцит.

В тяжелых случаях, когда требуется частая эвакуация жидкости из живота, устанавливают постоянный перитонеальный катетер. Когда прогрессирует асцит, лечение может лишь замедлить этот процесс.

Хирургическое лечение асцита

Оперативные вмешательства для устранения жидкости из брюшной полости применяются только в тяжелых случаях, когда другие способы не являются эффективными или имеются осложнения патологии.

К примеру, при заражении транссудата микрофлорой и развитии перитонита проводится удаление всей скопившейся жидкости и обработка кишечника и органов брюшной полости специальными растворами.

Далеко не всегда такой радикальный способ лечения позволяет спасти больному жизнь, но другого метода устранения зараженного экссудата нет.

Помимо всего прочего, если у пациента диагностируется тяжелый асцит, устанавливается перитонеовенозный шунт или выполняется деперитонизация стенок брюшной полости. Это позволяет напрямую удалять жидкость. Кроме того, могут проводиться хирургические вмешательства, которые косвенно способствуют устранению асцита.

В некоторых случаях необходимы меры, направленные на снижение давления в портальной системе. С этой целью нередко делается лимфовенозное соустье или редукция селезеночного кровотока. Кроме того, может выполняться внутрипеченочное шунтирование. В редких случаях проводится спленэктомия.

При развитии асцита на фоне цирроза улучшить состояние пациента и предотвратить накопление транссудата может только трансплантация печени.

Прогноз при асците брюшной полости

Скопление жидкости в животе является тяжелым осложнением любого заболевания. Прогноз выживаемости зависит от общего состояния и первичной патологии, спровоцировавшей развитие проблемы. Кроме того, значительно отяготить ситуацию может перитонит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и кровотечения. К неблагоприятным факторам, ухудшающим прогноз, относятся:

  • пожилой возраст;
  • рак печени;
  • повышенный уровень альбумина;
  • снижение клубочковой фильтрации почек;
  • сахарный диабет;
  • гипотония.

У людей старшего возраста, имеющих представленные выше патологии, прогноз развития асцита неблагоприятный. В этом случае даже при направленной терапии продолжительность жизни пациентов редко превышает 6 месяцев, а в наиболее благоприятном варианте — не более 2 лет .

Асцит является грозным осложнением, свидетельствующим о том, что первичное заболевание протекает тяжело.

В настоящее время активно разрабатываются новые методики, позволяющие улучшить состояние пациентов, имеющих такое осложнение, но, как правило, хороший прогноз выживаемости наблюдается только в случаях, когда патология была выявлена на ранней стадии развития.

Источник: https://OtekHelp.ru/obshhie/astsit-bryushnoj-polosti.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.