Аггравация эпилепсии вследствие приема противоэпилептических препаратов

Содержание

Аггравация эпилептических приступов, обусловленная приемом антиэпилептических препаратов

Аггравация эпилепсии вследствие приема противоэпилептических препаратов

лечащему врачу необходимо всегда быть готовым к переменам основных симптомов заболевания и к изменению тактики антиэпилептической терапии.

Количество антиэпилептических препаратов постоянно увеличивается, и развитие парадоксального учащения (аггравации) приступов на фоне антиэпилептической терапии становится одной из наиболее серьезных проблем в лечении эпилепсии.

Аггравация эпилепсии – это встречающийся в любых возрастных группах и при разных формах эпилепсии (чаще при идиопатических генерализованных эпилепсиях и у детей) парадоксальный фармакодинамический эффект антконвульсантов (антиэпилептических препаратов), в виде учащения и утяжеления эпилептических приступов вплоть до развития эпилептического статуса (судорожного, бессудорожного, эпилептического статуса сна), а также появления новых видов приступов, но носящий обратимый характер при отмене или снижении дозы антиэпилептического препарата, вызвавшего данные парадоксальные проявления. (!) Е. Perucca и соавт. (1998) предложили подразделять все случаи аггравации на 2-е категории:

(1) на парадоксальную интоксикацию – аггравацию, связанную с применением чрезмерно высоких доз антиэпилептического препарата, то есть связанную с его передозировкой, или с избыточным количеством антиэпилептических препаратов (АЭП) при политерапии;

(2) на селективную (фармакодинамическую, лекарственно зависимую) аггравацию, то есть аггравацию, обусловленную специфическим негативным воздействием определенных АЭП на конкретные типы приступов.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Парадоксальная интоксикация является неспецифическим процессом, который возможен при применении практически всех АЭП в чрезмерных дозах карбамазепина, вальпроата, фенитоина, фенобарбитала и др. (случайная или преднамеренная передозировка), но чаще всего встречается при приеме фенитоина. Передозировка противосудорожных препаратов может спровоцировать появление приступов даже у пациентов, не страдающих эпилепсией. Многими авторами описаны случаи учащения эпилептических приступов (!) вплоть до развития эпилептического статуса при отравлении карбамазепином, причем они могут сочетаться с другими симптомами интоксикации: нарушением сознания, сердечного ритма (синусовая тахикардия и атриовентрикулярная блокада), галлюцинациями, гиперкинезами (хореиформными и миоклоническими), атаксией, нистагмом, гипер- и гипорефлексией, нарушениями функции дыхания. Характер и выраженность этих нарушений коррелируют с содержанием препарата в плазме крови, при этом учащение приступов служит наиболее частым и прогностически неблагоприятным признаком. Кривая зависимости эффективности АЭП от дозы носит двухфазный характер: препараты оказывают антиэпилептическое действие (способствуют урежению приступов) в средних терапевтических дозах, а при их значительном превышении вызывают обратный эффект – учащение приступов. Важное значение имеет не только доза препарата, но и его концентрация в плазме крови. Например, при приеме фенитоина, метаболизм которого характеризуется нелинейной фармакокинетикой, чем объясняется отсутствие прямой зависимости между увеличением дозы и повышением концентрации в плазме, парадоксальная интоксикация встречается наиболее часто, поэтому при учащении приступов на фоне терапии фенитоином прежде всего необходимо определение его концентрации в плазме. У некоторых пациентов закономерное развитие парадоксальной интоксикации происходит при превышении терапевтической концентрации АЭП в плазме на фоне особенностей метаболизма АЭП (даже при его приеме в низких и средних дозах). Данные особенности заключаются (1) в замедлении метаболизма АЭП вследствие нарушения функции печени; (2) вытеснение АЭП из связей с белками при гипоальбуминурии на фоне голодания, при заболеваниях печени и почек, при одновременном приеме препаратов, конкурирующих за связи с белками; (3) политерапиия, особенно при комбинации с ингибиторами ферментов печени (вальпроевая кислота). (!) Особенно часто парадоксальная интоксикация возникает при политерапии. В связи с лекарственными взаимодействиями препаратов трудно определить, какой из них явился причиной аггравации приступов. Аггравация по механизму парадоксальной интоксикации возможна даже при нормальном уровне каждого из АЭП в крови. В этих случаях снижение доз препаратов и, главное, уменьшение их числа нередко способствует уменьшению частоты приступов. Учащение приступов нередко сочетается с дозозависимыми побочными эффектами в виде сонливости, диплопии, атаксии, тремора, нистагма, тошноты, рвоты и др. при приеме большинства АЭП (карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, фенитоин, барбитураты и др.). Однако отсутствие дозозависимых побочных эффектов не исключает возможности парадоксальной интоксикации.

СЕЛЕКТИВНАЯ АГГРАВАЦИЯ

Селективная аггравация связана с особенностями фармакодинамики АЭП. Механизмы противосудорожного действия АЭП обусловливают, с одной стороны, активность в отношении определенных типов приступов, с другой – способность АЭП вызывать учащение некоторых типов приступов (развитие извращенного фармакодинамического эффекта). При этом препараты с комплексным механизмом противосудорожного действия (топирамат, вальпроат) практически не индуцируют селективную аггравацию. (!) Этот вариант аггравации наиболее характерен для препаратов, имеющих один из механизмов антиэпилептической активности. Например, карбамазепин и фенитоин изолированно блокируют натриевые каналы и не имеют других механизмов действия; эти препараты наиболее часто вызывают селективную аггравацию абсансов и миоклонических приступов в рамках идиопатической генерализованной эпилепсии. Также препараты, избирательно действующие через ГАМК-ергические механизмы (габапентин, тиагабин, вигабатрин), также часто аггравируют абсансы и миоклонические приступы. (!) Селективная аггравация возникает при назначении противосудорожной терапии без учета особенностей фармакодинамики препарата. Тенденция к фармакодинамической аггравации выше при идиопатических генерализованных эпилепсиях, чем при парциальных формах, и наиболее выражена у пациентов с эпилептическими приступами нескольких типов. В то же время именно для идиопатических генерализованных эпилепсий характерно сочетание нескольких видов первично-генерализованных приступов, например абсансы, миоклонические приступы, генерализованные тонико-клонические припадки у пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией. При генерализованных тонико-клонических приступах, характерных для идиопатических генерализованных эпилепсий, эффективны некоторые АЭП (например, фенитоин, карбамазепин), в то же время они вызывают аггравацию других приступов, также развивающихся при данных формах эпилепсии (абсансы, миоклонии). При этом карбамазепин вызывает селективную аггравацию несколько чаще, чем фенитоин. Поэтому при назначении АЭП необходимо учитывать разные типы приступов, имеющихся у пациента, возникающих в рамках определенной формы эпилепсии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АЭП, КАК ФАКТОР РИСКА АГГРАВАЦИИ
(эпилептических приступов)

Побочные эффекты некоторых антиконвульсантов способны вносить свой вклад в развитие аггравации – гипераммониемия при приеме вальпроатов, гипонатриемия при назначении карбамазепина и окскарбазепина.

СИТУАЦИИ ЛОЖНОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АГГРАВАЦИИ
(эпилептических приступов)

Первая ситуация: в данной ситуации в начале терапии на фоне приема низкой дозы АЭП у больного происходит учащение приступов, связанное с индивидуальными особенностями течения заболевания, влиянием провоцирующих факторов и др.

, но не с негативным действием АЭП (низкая доза и низкая концентрация в плазме крови не позволяют говорить об эффективности или неэффективности препарата). Сделав вывод о неэффективности препарата и отменив его, врач совершает ошибку. После отмены препарата частота приступов не уменьшается.

Однако в редких случаях даже при приеме АЭП в низкой дозе возможны проявления непереносимости препарата и в том числе в виде учащения приступов (что может сочетаться с системными проявлениями идиосинкразии, такими как кожная сыпь, лихорадка, поражение внутренних органов и др.

), и именно тогда отмена препарата действительно приведет к улучшению состояния больного.

Вторая ситуация: при переходе на альтернативную монотерапию. Введение второго АЭП на фоне уменьшения дозы первого может иметь следствием учащение приступов – чаще из-за снижения дозы первого препарата и значительно реже ввиду парадоксальной реакции на второй вводимый АЭП в низкой дозе. Особенно высока вероятность учащения приступов при снижении дозы бензодиазепинов и барбитуратов.

Этого можно избежать, не снижая дозу первого АЭП до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая доза второго препарата. В спорных случаях помогает снижение дозы или отмена АЭП, который предположительно вызвал учащение приступов. Если в этом случае будет виден положительный клинический эффект, то причиной аггравации у данного больного действительно являлся данный антиконвульсант.

ФАКТОРЫ РИСКА АГГРАВАЦИИ ЭПИЛЕПСИИ
(под влиянием антиэпилептических препаратов)

На основании вышеизложенного можно выделить (1) контролируемые и (2) неконтролируемые факторы, которые повышают риск аггравации.

(1) Контролируемые факторы иска: прием АЭП в дозах, превышающих средние терапевтические; политерапия (особенно с применением более двух АЭП и/или если одним из них является фенитоин); назначение АЭП узкого спектра действия (избирательно действующих через ГАМК-ергические механизмы или вызывающих блокаду натриевых каналов) без учета профиля их противосудорожной активности.

(2) Неконтролируемые факторы риска: детский возраст; идиопатическая генерализованная эпилепсия; сочетание нескольких видов приступов у одного пациента; умственная отсталость; высокая исходная частота приступов, значительные изменения в ЭЭГ в начале заболевания; выраженные неврологические нарушения.

КАК ИЗБЕЖАТЬ АГГРАВАЦИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АЭП?

(!) В первую очередь необходимо помнить о возможности ее развития при применении тех или иных АЭП. Уменьшить риск аггравации позволяют следующие меры: монотерапия; применение АЭП широкого спектра действия (топирамат, вальпроат); применение АЭП узкого спектра действия только с учетом спектра их противосудорожной активности; правильная и четкая идентификация синдромологического диагноза: тип приступа и форма эпилепсии. Поскольку установление четкого синдромологического диагноза эпилепсии затруднено, особенно у взрослых пациентов, при сомнениях относительно характера припадков у пациента целесообразно назначение АЭП с широким спектром действия, не вызывающих феномена аггравации. Следует помнить, что применение препаратов с широким спектром противоэпилептического действия уменьшает риск развития феномена аггравации. Также следует помнить, что учащение приступов служит сигналом о необходимости коррекции терапии. Необходимо убедиться в том, что причиной аггравации является конкретный АЭП, оценить дозу и концентрацию препарата в плазме (а также дозу и концентрацию других одновременно принимаемых АЭП), чтобы исключить возможность парадоксальной интоксикации. Если передозировка исключена, нужно провести электроэнцефалографическое исследование для подтверждения негативной динамики и определения природы новых приступов. Если установлено, какой препарат вызвал аггравацию, необходимо снизить его дозу, во многих случаях требуется отмена этого препарата. Если новые приступы по характеру первично-генерализованные, следует заменить данный АЭП на препарат широкого спектра – вальпроаты, топирамат и/или ввести эти препараты в качестве дополнительных при политерапии. При политерапии целесообразна замена всех АЭП с подбором полностью новой схемы терапии.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1636

Побочные действия препаратов

Аггравация эпилепсии вследствие приема противоэпилептических препаратов
побочные действия препаратов

Некоторые из противоэпилептических препаратов более мягче переносятся пациентами (например, леветирацетам, аналоги кеппры). Многие АЭП имеют выраженные нежелательные эффекты (например, фенобарбитал).

Эти явления могут возникать сразу после первой дозы или через несколько часов-дней-недель или даже месяцев от начала приёма.

Если возникают побочные действия препаратов, то наши ответные действия варьируют:

это может быть немедленная отмена препаратов,

бывает достаточным лишь несколько снизить дозу АЭП,

иногда возникает необходимость проведения специального лечения для коррекции неблагоприятных последствий, но сама противоэпилептическая терапия при этом не меняется,

возможно, что такие побочные эффекты могут проходить самостоятельно, без изменения терапии.

Какие меры могут снизить риск нежелательных эффектов от приёма препаратов:

  1. При появлении желудочно-кишечных проблем поможет приём препаратов во время или после еды.
  2. При поредении волос – использование специализированных лечебных питательных шампуней, масок для стимуляции роста волос.

  3. При признаках ожирения – низкокалорийная диета, дробное питание, рациональная двигательная нагрузка, здоровый образ жизни.

  4. При снижении количества тромбоцитов в анализах крови – дополнительное назначение препаратов фолиевой кислоты в течение 1 месяца, с последующим контролем общего развернутого анализа крови.

  5. Для профилактики вероятности аномалий развития плода у беременной женщины при планировании беременности, на ранних сроках и в течение всего срока до родов – использование фолиевой кислоты.

Важно следить за состоянием  организма при проведении длительной противоэпилептической терапии, особенно в начале подбора.

При появлении каких-либо неблагоприятных явлений (например, тошноты, рвоты, кожных проявлений в виде сыпи, гиперемии, сонливости, резкого нарушения поведения или настроения и других) следует  сообщить об этом  лечащему врачу.  Оценив клинические проявления и степень выраженности, при необходимости  невролог  внесет коррекцию в терапию.

Актуально вести дневник приступов с указанием и описанием неблагоприятных явлений.

Какие побочные действия препаратов могут послужить причиной отмены противоэпилептической терапии:

Кожная сыпь,

Аллергическая реакция,

Токсическая гепатопатия.

В течение всего периода применения противоэпилептических препаратов требуется контроль и описание возможных нежелательных явлений. Такие отклонения наблюдаются чаще всего на фоне начала подбора терапии в первые дни, недели. Редко, но возможно появление побочных эффектов после того, когда их уже не ожидают, через несколько месяцев или лет.

Поздние нежелательные эффекты возможны при присоединении сопутствующей патологии, при возрастных перестройках организма, при смене образа жизни, при психологических изменениях, и других ситуационно обусловленных вариантах.

Приведу пример из практики о появлении побочных действий  препаратов

На приеме у эпилептолога девочка-подросток, эмоционально лабильная, тонко чувствующая, высокоинтеллектуальная личность.

  Получала лечение с диагнозом: Идиопатическая генерализованная эпилепсия в течение  1,5 лет. Уже была достигнута ремиссия по приступам. Явных побочных явлений весь этот период не отмечалось.

На очередном осмотре предъявляет вновь возникшие жалобы на появление побочных действия препаратов.

Со слов девочки:

— После того, как я прочитала инструкцию о принимаемом препарате, я узнала, что он может вызывать тошноту, рвоту, боли в животе… Вечером в этот день у меня появилась тошнота, я почти не могла есть. Наутро у меня была рвота. К обеду следующего дня начал болеть живот. Все   эти нарушения беспокоят в течение 2 недель. Я плохо себя чувствую. Я похудела на 2 килограмма. Доктор, что мне делать?После беседы с пациенткой и её мамой с разъяснением, что эти явления у неё возникли вследствие мнительности, склонности к психосоматическим вегетативным реакциям, не имеющим связи с приёмом препарата; а также назначением мягких анксиолитиков (препаратов, улучшающих настроение и самочувствие) все эти проявления купировались в течение 1 недели. Далее не возникали.

Таким образом, нежелательные побочные действия при применении противоэпилептических препаратов часты. Возможны желудочно-кишечные (или диспепсические) расстройства, кожные, аллергические, эндокринные,  изменения со стороны крови, осложнения при беременности, выпадение волос, психологические  и другие нежелательные действия препаратов.

Методы коррекции зависят от многих факторов, подбираются индивидуально эпилептологом. Задача пациентов — вести дневник приступов с указанием этих явлений и вовремя обратиться к врачу для внесения изменений в терапию. Рациональная терапия – это полный контроль над приступами при отсутствии или минимуме побочных действий препаратов.

Источник: http://sib-epileptolog.ru/klinicheskie-primery/pobochnye-dejstviya-preparatov/html

Доброкачественная роландическая эпилепсия

Аггравация эпилепсии вследствие приема противоэпилептических препаратов

Доброкачественная роландическая эпилепсия — генетически детерминированная фокальная эпилепсия, связанная с возрастной гипервозбудимостью коры центрально-височной области головного мозга.

Доброкачественная роландическая эпилепсия проявляется редкими, возникающими преимущественно в ночное время, судорожными приступами в одной половине лица, языка и глотки; в отдельных случаях — генерализованными эпиприступами.

Диагноз устанавливается на основании клинических особенностей заболевания и данных ЭЭГ, при необходимости проводится полисомнография и МРТ головного мозга. Доброкачественная роландическая эпилепсия не приводит к нарушениям психо-физического развития ребенка и бесследно проходит к концу подросткового периода.

В педиатрии доброкачественная роландическая эпилепсия является наиболее распространенной патологией из группы доброкачественных фокальных эпилепсий. На ее долю приходится 15% от всех случаев эпилепсии у детей в возрасте до 15 лет и около 20% случаев судорожного синдрома у детей.

Доброкачественная роландическая эпилепсия встречается с частотой 21 случай на 100 тыс. детей. Доброкачественная роландическая эпилепсия может возникнуть в возрасте от 2 до 14 лет, но в 85% случаев она манифестирует в возрастном периоде от 4 до 10 лет.

Доброкачественное течение классической роландической эпилепсии характеризуется отсутствием психо-неврологических изменений и полным исчезновением эпиприступов к 15-18 годам.

Причины возникновения доброкачественной роландической эпилепсии

Точные причины появления доброкачественной роландической эпилепсии пока не установлены.

В некоторых случаях (по разным данным 20-60%) прослеживается наследственный характер заболевания, однако прямое аутосомно-рецессивное или аутосомно-доминантное наследование не наблюдается.

Это послужило основанием для полигенной теории наследования доброкачественной роландической эпилепсии, согласно которой заболевание детерминируется двумя разными генами.

В современной неврологии и эпилептологии доминирующим является представление о том, что доброкачественная роландическая эпилепсия возникает вследствие нарушения созревания коры головного мозга в центрально-височной области.

Доброкачественная роландическая эпилепсия является возраст-зависимым заболеванием и вероятно связана с повышенной возбудимостью мозга у детей.

Последнее обусловлено целым рядом факторов: функциональными и структурными особенностями эпилептогенных областей (неокортекса, гиппокампа, амигдалы), превалированием возбуждающих нейротрансмиттеров, низким содержанием ГАМК, незрелостью ГАМК-рецепторов, увеличенным числом возбуждающих возвратных синапсов.

По мере созревания головного мозга ребенка происходит снижение его возбудимости и постепенное исчезновение эпилептогенности очагов доброкачественной роландической эпилепсии. В результате наблюдается уменьшение числа эпилептических припадков и полное выздоровление пациентов при достижении ими пубертатного периода.

Симптомы доброкачественной роландической эпилепсии

Наиболее типичными для классической доброкачественной роландической эпилепсии являются простые парциальные эпиприступы, протекающие без утраты сознания. Как правило, приступу предшествует сенсорная аура в виде одностороннего чувства пощипывания, покалывания или онемения на лице, губах, деснах, языке и в глотке.

Далее возникает моторный пароксизм, который может быть представлен как тоническими, так и клоническими мышечными сокращениями, а также их сочетанием. В зависимости от локализации судорог приступы доброкачественной роландической эпилепсии могут быть гемифациальными и фарингооральными. Гемифациальный приступ протекает с судорогами в мышцах половины лица.

Фарингооральный приступ характеризуется односторонними судорогами в мышцах языка, губ, глотки и гортани. Он сопровождается гиперсаливацией и нарушением речи. Судорожные сокращения мышц гортани приводит к появлению характерных горловых звуков, напоминающих бульканье, полоскание горла или хрюканье.

По мере развития доброкачественной роландической эпилепсии судорожные приступы могут «поменять» сторону.

80% эпиприступов, которыми сопровождается доброкачественная роландическая эпилепсия, возникают в ночное время и тесно связаны с периодами засыпания и пробуждения. Гораздо реже наблюдается сочетание ночных приступов с припадками, происходящими в дневное время.

В 20% случаев доброкачественная роландическая эпилепсия протекает с брахиофациальными приступами, во время которых судороги лицевой области распространяются на гомолатеральную руку. В 8% случаев наблюдается вовлечение гомолатеральной нижней конечности.

В некоторых случаях доброкачественная роландическая эпилепсия сопровождается сложными парциальными эпиприступами, для которых типична кратковременная потеря сознания.

Примерно у 20% больных возникают вторично-генерализованные эпиприступы, во время которых судороги захватывают все мышцы тела. Такие приступы протекают с полной потерей сознания.

Течение доброкачественной роландической эпилепсии

Доброкачественная роландическая эпилепсия характеризуется малой продолжительностью эпиприступов (до 2-3 минут) и их небольшой частотой. Приступы бывают единичными или наблюдаются несколько раз в году. Иногда в начале заболевания приступы могут быть более частыми, однако по мере взросления ребенка наблюдается их урежение.

В отличие от эпилепсии, описанной Джексоном, классическая доброкачественная роландическая эпилепсия не сопровождается задержкой психо-моторного развития ребенка и не приводит к олигофрении. Однако нельзя сказать об абсолютном отсутствии неврологических нарушений, поскольку примерно у 3% больных после приступов возникает преходящий гемипарез.

Диагностика доброкачественной роландической эпилепсии

Основным способом диагностики доброкачественной роландической эпилепсии является ЭЭГ. Поскольку у некоторых больных изменения ЭЭГ наблюдаются лишь в период сна, при нормальной дневной ЭЭГ дополнительно необходимо проведение ночного ЭЭГ-мониторинга или полисомнографии.

Патогномоничным признаком доброкачественной роландической эпилепсии считается обнаружение на фоне нормальной основной активности высокоамплитудных острых волн или пиков, расположенных в центрально-височных отведениях.
Зачастую после пика следуют медленные волны, вместе с пиком они составляют так называемый «роландический комплекс» длительностью до 30мс. Визуально такие комплексы напоминают комплексы QRST на электрокардиограмме. Обычно «роландические комплексы» локализуются на стороне, противоположной судорожным приступам, но могут иметь и двусторонний характер.

К особенностям ЭЭГ-паттернов доброкачественной роландической эпилепсии относится их изменчивость от одной записи ЭЭГ к другой.

Дифференциальная диагностика доброкачественной роландической эпилепсии

В первую очередь доброкачественная роландическая эпилепсия нуждается в дифференцировке от симптоматических эпилепсий, возникающих при внутримозговых опухолях, черепно-мозговых травмах, воспалительных поражениях головного мозга (абсцессе, энцефалите, гнойном менингите).

В подтверждение роландической эпилепсии говорит отсутствие патологических изменений в неврологическом статусе и расстройств поведения, сохранность интеллекта, анамнестические данные, нормальная основная активность на ЭЭГ.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводится МРТ головного мозга.

Большие сложности представляет дифференциальная диагностика доброкачественной роландической эпилепсии и ночной эпилепсии со сложными парциальными эпиприступами.

Это связано с тем, что типичные для приступа доброкачественной роландической эпилепсии нарушения речи могут интерпретироваться как нарушения сознания. С другой стороны достаточно трудно адекватно диагностировать ночные расстройства сознания.

В таких случаях в постановке диагноза решающую роль играют данные ЭЭГ, которые при лобной и височной эпилепсии демонстрируют очаговые изменения активности головного мозга в соответствующих отведениях.

Определенные затруднения вызывает дифференцировка классической доброкачественной роландической эпилепсии от синдрома псевдоленнокса, который наблюдается у 5% больных с симптомами роландической эпилепсии.

Сочетание типичных роландических эпиприступов с атипичными абсансами, миоклоническими и астеническими приступами, интеллектуально-мнестическими нарушениями, а также выявление на ЭЭГ диффузной пиковой активности или медленных комплексов, характерных для синдрома Леннокса — Гасто, свидетельствуют в пользу синдрома псевдоленнокса.

Лечение доброкачественной роландической эпилепсии

Для детских неврологов и эпилептологов вопрос целесообразности лечения доброкачественной роландической эпилепсии является весьма дискутабельным.

Поскольку даже без проведения лечения доброкачественная роландическая эпилепсия заканчивается выздоровлением, то, по мнению некоторых авторов, она не является показанием к назначению антиэпилептической терапии.

Другие неврологи, указывая на вероятность диагностической ошибки при постановке диагноза «доброкачественная роландическая эпилепсия» и учитывая возможность ее перехода в синдром псевдоленнокса, рекомендуют проводить антиэпилептическую терапию при повторных эпиприступах.

[attention type=yellow]
В лечении детей с доброкачественной роландической эпилепсией всегда используется только 1 противоэпилептический препарат (монотерапия). Лечение обычно начинают назначением одного из препаратов вальпроевой кислоты.
[/attention]

При его непереносимости или неэффективности, как правило, переходят на прием топирамата или леветирацетама.

У детей старше 7 лет возможно применение карбомазепина, однако следует помнить, что в некоторых случаях он может привести к феномену аггравации, т. е. к учащению приступов.

Источник: http://MyMedNews.ru/dobrokachestvennaia-rolandicheskaia-epilepsiia/

Доброкачественная роландическая эпилепсия

Аггравация эпилепсии вследствие приема противоэпилептических препаратов

Доброкачественная роландическая эпилепсия — генетически детерминированная фокальная эпилепсия, связанная с возрастной гипервозбудимостью коры центрально-височной области головного мозга.

Доброкачественная роландическая эпилепсия проявляется редкими, возникающими преимущественно в ночное время, судорожными приступами в одной половине лица, языка и глотки; в отдельных случаях — генерализованными эпиприступами.

Диагноз устанавливается на основании клинических особенностей заболевания и данных ЭЭГ, при необходимости проводится полисомнография и МРТ головного мозга. Доброкачественная роландическая эпилепсия не приводит к нарушениям психо-физического развития ребенка и бесследно проходит к концу подросткового периода.

В педиатрии доброкачественная роландическая эпилепсия является наиболее распространенной патологией из группы доброкачественных фокальных эпилепсий. На ее долю приходится 15% от всех случаев эпилепсии у детей в возрасте до 15 лет и около 20% случаев судорожного синдрома у детей.

Доброкачественная роландическая эпилепсия встречается с частотой 21 случай на 100 тыс. детей. Доброкачественная роландическая эпилепсия может возникнуть в возрасте от 2 до 14 лет, но в 85% случаев она манифестирует в возрастном периоде от 4 до 10 лет.

Доброкачественное течение классической роландической эпилепсии характеризуется отсутствием психо-неврологических изменений и полным исчезновением эпиприступов к 15-18 годам.

Причины возникновения доброкачественной роландической эпилепсии

Точные причины появления доброкачественной роландической эпилепсии пока не установлены.

В некоторых случаях (по разным данным 20-60%) прослеживается наследственный характер заболевания, однако прямое аутосомно-рецессивное или аутосомно-доминантное наследование не наблюдается.

Это послужило основанием для полигенной теории наследования доброкачественной роландической эпилепсии, согласно которой заболевание детерминируется двумя разными генами.

В современной неврологии и эпилептологии доминирующим является представление о том, что доброкачественная роландическая эпилепсия возникает вследствие нарушения созревания коры головного мозга в центрально-височной области.

Доброкачественная роландическая эпилепсия является возраст-зависимым заболеванием и вероятно связана с повышенной возбудимостью мозга у детей.

Последнее обусловлено целым рядом факторов: функциональными и структурными особенностями эпилептогенных областей (неокортекса, гиппокампа, амигдалы), превалированием возбуждающих нейротрансмиттеров, низким содержанием ГАМК, незрелостью ГАМК-рецепторов, увеличенным числом возбуждающих возвратных синапсов.

По мере созревания головного мозга ребенка происходит снижение его возбудимости и постепенное исчезновение эпилептогенности очагов доброкачественной роландической эпилепсии. В результате наблюдается уменьшение числа эпилептических припадков и полное выздоровление пациентов при достижении ими пубертатного периода.

Наиболее типичными для классической доброкачественной роландической эпилепсии являются простые парциальные эпиприступы, протекающие без утраты сознания. Как правило, приступу предшествует сенсорная аура в виде одностороннего чувства пощипывания, покалывания или онемения на лице, губах, деснах, языке и в глотке.

Далее возникает моторный пароксизм, который может быть представлен как тоническими, так и клоническими мышечными сокращениями, а также их сочетанием. В зависимости от локализации судорог приступы доброкачественной роландической эпилепсии могут быть гемифациальными и фарингооральными. Гемифациальный приступ протекает с судорогами в мышцах половины лица.

Фарингооральный приступ характеризуется односторонними судорогами в мышцах языка, губ, глотки и гортани. Он сопровождается гиперсаливацией и нарушением речи. Судорожные сокращения мышц гортани приводит к появлению характерных горловых звуков, напоминающих бульканье, полоскание горла или хрюканье.

По мере развития доброкачественной роландической эпилепсии судорожные приступы могут «поменять» сторону.

80% эпиприступов, которыми сопровождается доброкачественная роландическая эпилепсия, возникают в ночное время и тесно связаны с периодами засыпания и пробуждения. Гораздо реже наблюдается сочетание ночных приступов с припадками, происходящими в дневное время.

В 20% случаев доброкачественная роландическая эпилепсия протекает с брахиофациальными приступами, во время которых судороги лицевой области распространяются на гомолатеральную руку. В 8% случаев наблюдается вовлечение гомолатеральной нижней конечности.

В некоторых случаях доброкачественная роландическая эпилепсия сопровождается сложными парциальными эпиприступами, для которых типична кратковременная потеря сознания.

Примерно у 20% больных возникают вторично-генерализованные эпиприступы, во время которых судороги захватывают все мышцы тела. Такие приступы протекают с полной потерей сознания.

Течение доброкачественной роландической эпилепсии

Доброкачественная роландическая эпилепсия характеризуется малой продолжительностью эпиприступов (до 2-3 минут) и их небольшой частотой. Приступы бывают единичными или наблюдаются несколько раз в году. Иногда в начале заболевания приступы могут быть более частыми, однако по мере взросления ребенка наблюдается их урежение.

В отличие от эпилепсии, описанной Джексоном, классическая доброкачественная роландическая эпилепсия не сопровождается задержкой психо-моторного развития ребенка и не приводит к олигофрении. Однако нельзя сказать об абсолютном отсутствии неврологических нарушений, поскольку примерно у 3% больных после приступов возникает преходящий гемипарез.

Основным способом диагностики доброкачественной роландической эпилепсии является ЭЭГ. Поскольку у некоторых больных изменения ЭЭГ наблюдаются лишь в период сна, при нормальной дневной ЭЭГ дополнительно необходимо проведение ночного ЭЭГ-мониторинга или полисомнографии.

Патогномоничным признаком доброкачественной роландической эпилепсии считается обнаружение на фоне нормальной основной активности высокоамплитудных острых волн или пиков, расположенных в центрально-височных отведениях.
Зачастую после пика следуют медленные волны, вместе с пиком они составляют так называемый «роландический комплекс» длительностью до 30мс. Визуально такие комплексы напоминают комплексы QRST на электрокардиограмме. Обычно «роландические комплексы» локализуются на стороне, противоположной судорожным приступам, но могут иметь и двусторонний характер.

К особенностям ЭЭГ-паттернов доброкачественной роландической эпилепсии относится их изменчивость от одной записи ЭЭГ к другой.

Дифференциальная диагностика доброкачественной роландической эпилепсии

В первую очередь доброкачественная роландическая эпилепсия нуждается в дифференцировке от симптоматических эпилепсий, возникающих при внутримозговых опухолях, черепно-мозговых травмах, воспалительных поражениях головного мозга (абсцессе, энцефалите, гнойном менингите).

В подтверждение роландической эпилепсии говорит отсутствие патологических изменений в неврологическом статусе и расстройств поведения, сохранность интеллекта, анамнестические данные, нормальная основная активность на ЭЭГ.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводится МРТ головного мозга.

Большие сложности представляет дифференциальная диагностика доброкачественной роландической эпилепсии и ночной эпилепсии со сложными парциальными эпиприступами.

Это связано с тем, что типичные для приступа доброкачественной роландической эпилепсии нарушения речи могут интерпретироваться как нарушения сознания. С другой стороны достаточно трудно адекватно диагностировать ночные расстройства сознания.

В таких случаях в постановке диагноза решающую роль играют данные ЭЭГ, которые при лобной и височной эпилепсии демонстрируют очаговые изменения активности головного мозга в соответствующих отведениях.

Определенные затруднения вызывает дифференцировка классической доброкачественной роландической эпилепсии от синдрома псевдоленнокса, который наблюдается у 5% больных с симптомами роландической эпилепсии.

Сочетание типичных роландических эпиприступов с атипичными абсансами, миоклоническими и астеническими приступами, интеллектуально-мнестическими нарушениями, а также выявление на ЭЭГ диффузной пиковой активности или медленных комплексов, характерных для синдрома Леннокса — Гасто, свидетельствуют в пользу синдрома псевдоленнокса.

Лечение доброкачественной роландической эпилепсии

Для детских неврологов и эпилептологов вопрос целесообразности лечения доброкачественной роландической эпилепсии является весьма дискутабельным.

Поскольку даже без проведения лечения доброкачественная роландическая эпилепсия заканчивается выздоровлением, то, по мнению некоторых авторов, она не является показанием к назначению антиэпилептической терапии.

Другие неврологи, указывая на вероятность диагностической ошибки при постановке диагноза «доброкачественная роландическая эпилепсия» и учитывая возможность ее перехода в синдром псевдоленнокса, рекомендуют проводить антиэпилептическую терапию при повторных эпиприступах.

[attention type=yellow]
В лечении детей с доброкачественной роландической эпилепсией всегда используется только 1 противоэпилептический препарат (монотерапия). Лечение обычно начинают назначением одного из препаратов вальпроевой кислоты.
[/attention]

При его непереносимости или неэффективности, как правило, переходят на прием топирамата или леветирацетама.

У детей старше 7 лет возможно применение карбомазепина, однако следует помнить, что в некоторых случаях он может привести к феномену аггравации, т. е. к учащению приступов.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/benign-rolandic-epilepsy

Идиопатическая эпилепсия: причины, лечение, симптомы, описание

Аггравация эпилепсии вследствие приема противоэпилептических препаратов

На сегодняшний день насчитывается около 30 видов эпилепсий. Изначально в зависимости от причины возникновения выделяют две больших группы этого заболевания.

Это идиопатическая эпилепсия, которая развивается на фоне нарушений внутриутробного развития нервной системы, и симптоматическая, возникающая как вторичное поражение головного мозга вследствие определенной патологии (травмы, опухоли, гипоксии, инфекции и др.).

Идиопатическая эпилепсия

Факторы, определяющие начало эпилепсии и патогенез заболевания

Основной причиной развития идиопатической эпилепсии является генная мутация, в результате чего нарушается проводимость нервных импульсов на поверхности мембран клеток центральной нервной системы.

Благодаря развитию современной медицины уже выделено несколько генов, изменение которых приводит к подобной болезни. Также установлено, что идиопатическая эпилепсия передается по аутосомно-доминантому типу наследования, то есть от одного из родителей.

По данным статистики, если мать или отец будущего ребенка страдает от эпилептических приступов (исключение составляет симптоматическая форма этого заболевания), то вероятность того, что ребенок унаследует недуг, относительно невысока – порядка 8 – 10%.

Идиопатическая эпилепсия встречается в 70% случаев и зачастую проявляется в детском, реже подростковом возрасте. Если первый приступ появился после 20 лет, то следует искать причину изменений в структуре коры мозга.

Когда нейроны начинают передавать нервные импульсы с патологически высокой частотой, патологическая активность охватывает кору обоих полушарий мозга. Именно поэтому заболевание также называется идиопатическая генерализованная эпилепсия. Кроме того, нарушается соотношение медиаторов, которые отвечают за торможение или, наоборот, возбуждение нервной системы.

Отличительными чертами болезни является:

  • Отсутствие структурных поражений головного мозга, что подтверждается результатами томографии.
  • Манифестация в раннем возрасте.
  • Отягощенный семейный анамнез.
  • Отсутствие патологии или заболевания, которое могло бы стать причиной формирования эпилептического очага в головном мозге.

Несмотря даже на очень частые эпилептические приступы, интеллектуальное, физическое и психологическое состояние ребенка не страдает. Однако, чтобы избежать проблем в дальнейшем необходимо своевременное адекватное лечение противоэпилептическими препаратами.

Какие бывают типы заболевания

Выделяют несколько видов идиопатической эпилепсии у детей. Это такие синдромы, как:

  • Доброкачественные судороги новорожденных.
  • Детская и юношеская абсансная эпилепсия.
  • Доброкачественная миоклоническая эпилепсия.
  • Фотосенситивная эпилепсия.
  • Юношеская миоклоническая эпилепсия.
  • Эпилептический синдром, который протекает с изолированными судорожными генерализованными припадками.

Некоторые родителя ошибочно принимают фебрильные судороги у новорожденных за проявления эпилептического синдрома.

Действительно, в некоторых случаях детям с подобной реакцией на резкое повышение температуры может со временем быть поставлен диагноз идиопатическая эпилепсия. Однако вероятность этого составляет порядка 10%.

Единичный приступ фебрильных судорог не требует особого внимания, но после повторного припадка необходимы регулярные осмотры у невролога и эпилептолога.

Клиническая картина припадков

Симптоматика эпилептических приступов отличается для разных типов идиопатической генерализованной эпилепсии. Выделяют такие типы припадков:

  • Типичные и атипичные абсансы.
  • Миоклонические.
  • Тонические.
  • Тонико-клонические.
  • Клонические.
  • Атонические.

Краткая характеристика симптомов приступов приведена в таблице.

Тип синдромаОсновные характеристики
Абсансы· Протекают с полным или частичным выключением сознания.

· Высокая частота (до сотни в течение дня).

· Длительность колеблется от нескольких секунд до 1 – 2 минут.

· Неожиданное начало и окончание.

· Внешне припадок выглядит так: ребенок прерывает свое занятие и замирает, глядя в одну точку.

· Иногда абсансы сопровождаются наклонами тела или головы назад, отведением в сторону или вверх глазных яблок, несимметричным напряжением мышц рук.

Миоклонический· Начало припадка обычно внезапное, хотя в некоторых случаях ему предшествует аура (предчувствие).

· Сознание обычно сохраняется.

· Судорожные подергивания мышц рук. При этом приподнимаются плечи и отводятся локти в стороны.

· Миоклонус ног с характерными приседаниями, иногда человек может упасть, как будто ему нанесли удар под колени.

· Непроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица.

· В некоторых случаях судороги охватывают все тело.

· Длительность приступа составляет от 8 до 60 секунд.

· Чаще всего наблюдаются в первой половине дня в течение нескольких часов после пробуждения.

Тонико-клонический· Резкое начало.

· Сознание «выключается»

· Больной внезапно падает на землю с характерным криком. Подобный звук возникает из-за судорожного сокращения мускулатуры диафрагмы.

· Тоническая фаза приступа протекает с ригидностью мускулатуры всего тела.

· Глазные яблоки поворачиваются в сторону, очень часто человек прикусывает себе язык.

· Клонический период припадка характеризуется судорожными подергиваниями головы, рук, ног, мимической мускулатуры.

· Возбуждение нервной системы сменяется расслаблением и гипотонией мышц. При этом нередко происходит непроизвольное мочеиспускание.

· Во время припадка тратится очень много энергии. Для ее восстановления больной после приступа засыпает, причем сон может продолжаться от нескольких минут до 3 – 4 часов.

Атонический· Начинается неожиданно.

· Длительность обычно не превышает 40 – 60 секунд.

· Со стороны кажется, что у ребенка внезапно расслабились все группы мышц, и он мягко «оседает» на пол.

Иногда при идиопатической эпилепсии у детей отмечается сочетание нескольких типов приступов. Например, абсансы, особенно в подростковом возрасте, могут протекать с симптоматикой миоклонического или атонического синдрома.

Особенности течения основных видов идиопатической эпилепсии

Детская абсансная эпилепсия манифестирует в возрасте от 2 до 10 лет, в основном у детей в 3 – 4,5 года. У девочек она встречается чаще, чем у мальчиков. Врачи отмечают, что в 3% случаев развитию абсансной эпилепсии у детей предшествуют фебрильные судороги.

У 75 – 80% детей отмечаются сложные абсансы, которые сопровождаются двигательными автоматизмами, судорогами. Хотя у некоторых пациентов встречается чередование простых и сложных абсансных припадков.

Прогноз течения подобного типа идиопатической генерализованной эпилепсии благоприятен только при условии раннего и действенного лечения. В таком случае высока вероятность прекращения абсансов к 14 – 15 годам. Однако при отсутствии терапии такие, относительно легкие приступы, могут смениться генерализованными тонико-клоническими припадками.

Юношеская абсансная эпилепсия обычно протекает с присоединением генерализованных припадков. В подавляющем большинстве случаев подобный тип заболевания впервые проявляется в 9 – 12 лет, реже – у подростков от 13 до 20 лет.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия обычно впервые дает о себе знать в 1 – 1,5 года, хотя также она может встречаться в возрастном диапазоне от 4 месяцев до 3 лет. Учащению припадков способствует недостаток сна, резкое пробуждение. Стоит отметить, что если прием противоэпилептических препаратов начат вовремя, то психическое и умственное развитие ребенка не страдает.

Максим Зеленов, 7 лет, идиопатическая эпилепсия, задержка психоречевого развитияЭпилепсия — болезнь, которая застает врасплох1.5 Каковы причины возникновения эпилепсии?

Юношеская миоклоническая эпилепсия характерна для детей и молодых людей в возрасте 8 – 26 лет. Пик заболевания приходится на пубертатный период (14 – 15 лет). В некоторых случаях предвестниками такого типа заболевания являются ранние абсансы. Иногда миоклонусы могут перерасти в генерализованный судорожный припадок.

Спровоцировать эпилептический приступ может мигающий свет, частая резкая смена изображения на экране (например, в кинотеатре), недосып, резкое неожиданное пробуждение ото сна, менструация, сильное волнение.

Больше, чем у половины больных с миоклонической идиопатической эпилепсией отмечаются легкие расстройства координации, замедление мышления, гиперактивность.

К сожалению, это заболевание зачастую устойчиво к лекарственной терапии. Поэтому высока вероятность ухудшения состояния человека, учащение приступов, более сложное их течение.

При фотосенситивной эпилепсии припадки возникают в таких ситуациях:

  • Во время просмотра телевизора.
  • При игре в компьютер или на приставке.
  • Из-за мелькания солнечных лучей через листья или ветви деревьев.
  • При отражении бликов света от водной глади, снега, льда, зеркала.
  • Резкий переход из темного помещения в светлое и наоборот.
  • Под воздействием вспышек цветомузыки.

Умственное развитие больных фотосенситивной идиопатической эпилепсии не страдает. Часто подростки жалуются на головную боль, резь в глазах при ярком свете, светобоязнь.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными припадками характерна для подростков в возрасте 10 – 18 лет. Болезнь проявляется типичными приступами. Прогноз течения благоприятен. Почти в 95% случаев врачи добиваются стойкой ремиссии, и спустя 3 – 4 года полного отсутствия припадков противоэпилептические препараты отменяют.

Диагностика

Первичная диагностика любых форм идиопатической генерализованной эпилепсии стандартная – проводится электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Иногда для полной картины необходимо снять показания во время приступа, поэтому для его провоцирования ребенку дают (обязательно с согласия родителей) определенное лекарственное средство.

Для подтверждения диагноза проводят компьютерную, магнитно-резонансную томографию, а при подозрении на наличие доброкачественного или злокачественного новообразования делают позитронно-эмиссионную томографию.

Окончательная постановка диагноза осуществляется на основании:

  • Клинической картины. Доктора иногда советуют родителям установить дома видеокамеру для фиксации симптоматики припадков. Это значительно облегчает определение типа эпилепсии.
  • Результатов обследований, в том числе и оценки умственного и физического уровня развития ребенка.
  • Семейного анамнеза.
  • Расшифровки анализа крови на кариотип.

Определенные трудности могут возникнуть при обследовании новорожденных с неясной клинической картиной. В таком случае назначается стандартное лечение, наблюдение у невролога и эпилептолога.

Принципы медикаментозной терапии

Основным лечением идиопатической генерализованной эпилепсии является специальная группа лекарственных препаратов. Терапию начинают только после повторного приступа, так как единичный случай может быть результатом лихорадки, стресса, нарушения обменных процессов в организме.

Начинать прием лекарства рекомендуют с минимальной дозы, которая составляет приблизительно ¼ от средней терапевтической. При отсутствии эффекта дозировку увеличивают раз в 6 – 7 дней. Исключение составляют тяжело протекающее заболевание. В таком случае лечение стартует с максимально возможного количества медикамента.

На сегодняшний день предлагается несколько десятков противоэпилептических средств. В педиатрии предпочтение отдают препаратам с минимальными побочными эффектами и пролонгированным действием. Это:

  • Вальпроаты (Депакин Ретард, Конвусольфин, Конвулекс Хроно). Стартовая доза для легких форм эпилепсии составляет 10 – 15 мг/кг, в тяжелых случаях 30 – 40 мг/кг, максимальная – до 100 мг/кг.
  • Топирамат (или Леветирацетам) в дозировке 5 – 8 мг/кг.
  • Карбамазепин (Финлепсин) в количестве 20 мг/кг в день.

Обычно доктора стараются добиться стойкой ремиссии при приеме только одного лекарства, но это в некоторых случаях не оказывает желаемого действия. В таком случае переходят на комбинацию нескольких медикаментов. Например, одно из перечисленных средств сочетают с Ламикталом или Суксилепом.

Для предотвращения развития осложнений каждые три месяца делают развернутый анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, факторов, определяющих функции печени, количества действующего вещества противоэпилептического средства. Раз в полгода необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости.

Необходимо отметить, что помимо лекарственной терапии, нужно следовать таким правилам:

  • Строгое соблюдение режима дня (минимум 8 часов должно отводиться на сон).
  • Избегать факторов, способных спровоцировать приступ.
  • Диета должна исключать напитки, повышающих тонус нервной системы (например, кола, пепси, для молодых людей – кофе и алкоголь).

О стойкой ремиссии идиопатической эпилепсии говорят при отсутствии приступов в течение года. В таком случае принимается решение о постепенной отмене препарата. Схема «ухода» от терапии разрабатывается индивидуально для каждого больного с учетом особенностей течения болезни и его состояния.

Источник: https://kakiebolezni.ru/nevrologiya/epilepsiya/idiopaticheskaya-epilepsiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.